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妊娠糖尿病产妇剖宫产术后重症产后出血的危险因素及预测模型构建

2025-01-21 91 上传者：管理员

摘要：目的：探讨妊娠糖尿病（GDM）产妇剖宫产术后重症产后出血（PPH）的危险因素并构建预测模型。方法：选取2022年8月—2023年7月在本院行剖宫产分娩的GDM产妇266例，统计术后重症PPH的发生情况，进行单因素与多因素Logistic回归分析，构建风险预测模型，明确GDM产妇剖宫产后重症PPH发生的危险因素。结果：266例GDM产妇中，剖宫产术后发生重症PPH 27例，占10.15%;Logistic回归分析结果显示，孕前体质指数（BMI）>24 kg/m2、孕次>2次、合并妊娠高血压（HDP）、合并凝血功能障碍、合并宫缩乏力、合并胎盘异常是GDM产妇剖宫产术后重症PPH的独立危险因素（P<0.05）；基于危险因素构建预测模型，绘制受试者工作特征（ROC）曲线显示，该预测模型预测GDM产妇剖宫产术后重症PPH的ROC曲线下面积（AUC）为0.862[95%CI(0.813,0.910)]，灵敏度、特异度、约登指数分别为0.857、0.776、0.633。结论：基于GDM产妇剖宫产术后重症PPH的危险因素构建预测模型，具有良好的预测价值。

关键词：
剖宫产
妊娠糖尿病
母婴健康
重症产后出血
预测模型
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妊娠糖尿病（GDM）作为妊娠期常见并发症之一，对母婴健康造成的危害较大，孕妇体内胰岛素样物质增加，导致机体对胰岛素的敏感性下降，无法正常摄取和利用葡萄糖，可能引起羊水过多、胎儿生长过大等问题，增加剖宫产率［1］。产后出血（PPH）常在剖宫产术后出现，重症PPH易导致产妇失血性休克、继发性贫血，甚至威胁产妇生命安全，需要综合评估重症PPH风险，及时采取针对性干预措施，以改善产妇预后［2］。引发GDM产妇剖宫产术后重症PPH的原因较多，提前了解相关危险因素，可为围生期管理提供更多指导，避免准备不充分延误抢救时机［3］。基于危险因素构建预测模型，可辅助筛查高危产妇，针对不同风险层级的产妇实施分级管控，不断完善救治预案，能够更好地利用医疗资源，降低重症PPH发生率，但目前对该方面的研究还比较少。本研究对266例GDM产妇进行分析，旨在探讨GDM产妇剖宫产术后重症PPH的危险因素，构建预测模型。

1、资料与方法

1.1　一般资料

选取2022年8月—2023年7月在本院行剖宫产分娩的266例GDM产妇，年龄21~38（27.39±2.04）岁，孕周35~41（38.23±1.65）周，孕次1~（3 1.87±0.22）次。纳入标准：1）符合《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》［4］中的诊断标准，符合剖宫产分娩指征；2）均为自然受孕；3）产妇对本研究知情同意。排除标准：1）使用过干扰凝血功能、纤溶活性、血糖代谢药物者；2）妊娠前即患有糖尿病者；3）合并严重水电解质紊乱者；4）合并严重脏器（脑、心、肝、肾等）功能异常者。本研究经医院医学伦理委员会批准（审批号：16）。

1.2　方法

1.2.1　重症

PPH判定参考《产后出血预防与处理指南（2014）》［5］中关于重症PPH的判定标准（满足任何1条）：1）输注新鲜冰冻血浆≥500 mL；2）输注红细胞≥5 U；3）因PPH入住重症监护室（ICU）；4）子宫切除；5）胎儿娩出后24 h内出血量≥1 500 mL。出血量采用称重法［6］计算，为产妇发放统一的产褥垫，先对干燥产褥垫进行称重，再对被血浸润的产褥垫进行称重，以浸润后重量减去干燥时重量，1.05 g为1 mL血液。

1.2.2　生化指标检测

产前抽取产妇空腹静脉血、餐后2 h静脉血各3 mL，采用己糖激酶法（日立公司，LABOSPECT 008 AS全自动生化分析仪）测定空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）水平，比色法（日本东曹公司，HLC-723G8糖化血红蛋白分析仪）测定糖化血红蛋白（HbA1c）水平。

1.2.3　资料收集方法

通过查阅病历收集产妇临床资料，内容包括产妇年龄、孕前体质指数（BMI）、孕次、孕周、是否合并妊娠高血压（HDP）、是否合并凝血功能障碍、是否合并宫缩乏力、是否合并胎盘异常（前置胎盘、胎盘早剥、胎盘粘连）等，整理相关数据，录入系统后进行统计分析。产妇满足下列凝血功能障碍判定标准［7］中的任何1项，即判定为凝血功能障碍：1）活化部分凝血活酶时间（APTT）>53 s；2）凝血酶原时间（PT）>17.5 s；3）凝血酶时间（TT）>24 s；4）纤维蛋白原（FIB）<1.5 g/L；5）血小板计数（PLT）<125×109/L；6）国际标准化比值（INR）>1.2。宫缩乏力参考《妇产科学》（第8版）［8］中的相关诊断标准：产妇宫底升高，子宫质软且轮廓不清，阴道流血多，经按摩或使用缩宫剂后子宫变硬，阴道流血减少或停止。

1.2.4　质量控制

加强对研究内容和方法的分析，积极纠正存在的问题、缺陷，并在研究设计、实施、分析等环节中开展质量控制；采用双录入法进行数据录入，双人独立录入数据，再通过软件进行双录入一致性检验，以保证研究数据的准确性；所有血液样本均于采样后1 h内送至本院实验室进行检测，先由一组人员检测完毕，再由另一组人员复检，两组人员共同分析检测结果，确定无异议。1.2.5　统计学方法采用SPSS 25.0统计学软件，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）描述，行t检验，定性资料采用例数、百分比（%）描述，行 χ2检验，影响因素分析采用单因素分析与多因素Logistic回归分析，预测价值采用受试者工作特征（ROC）曲线评估，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1 GDM产妇剖宫产术后重症PPH的单因素分析

266例GDM产妇中，有27例剖宫产术后发生重症PPH，发生率为10.15%（27/266）。两组孕前BMI、孕次、合并HDP、合并凝血功能障碍、合并宫缩乏力、合并胎盘异常比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 GDM产妇剖宫产术后重症PPH的单因素分析

2.2 GDM产妇剖宫产术后重症PPH的多因素Logistic回归分析

以单因素分析存在统计学意义的因素作为自变量，以发生重症PPH作为因变量（未发生=0，发生=1），自变量赋值如下。孕前BMI：≤24 kg/m2=0，>24 kg/m2=1；孕次：≤2次=0，>2次=1；合并HDP：否=0，是=1；合并凝血功能障碍：否=0，是=1；合并宫缩乏力：否=0，是=1；合并胎盘异常：否=0，是=1。多因素Logistic回归结果显示，孕前BMI>24 kg/m2、孕次>2次、合并HDP、合并凝血功能障碍、合并宫缩乏力、合并胎盘异常是影响GDM产妇剖宫产术后重症PPH的独立危险因素（P<0.05）。见表2。

2.3　预测模型对GDM产妇剖宫产术后重症PPH的预测价值

基于上述危险因素构建预测模型，绘制ROC曲线显示，该预测模型预测GDM产妇剖宫产术后重症PPH的ROC曲线下面积（AUC）为0.862［95%CI（0.813，0.910）］，灵敏度为0.857，特异度为0.776，约登指数为0.633。见图1。

表2 GDM产妇剖宫产术后发生重症PPH的多因素Logistic回归分析

图1 GDM产妇剖宫产术后发生重症PPH预测的ROC曲线

3、讨论

GDM的发病率较高，孕妇在妊娠期内糖耐量异常、血糖水平升高，可能出现口渴多饮、体重减轻、排尿增加等糖尿病典型症状，且母体供给胎儿的糖分过多，易使胎儿生长过大，最终导致分娩困难，需要借助剖宫产娩出胎儿［9］。剖宫产术需要切开产妇的腹壁、子宫，会对产妇身体造成一定创伤，若术后发生重症PPH，会影响产妇预后，甚至导致产妇死亡。周梦琳等［10］对305例行剖宫产术的GDM产妇进行分析，共有30例发生产后大出血，发生率为9.84%。Logistic回归分析显示，孕前BMI、胎盘异常、凝血功能障碍、宫缩乏力等均为GDM产妇剖宫产术后大出血的影响因素。本研究结果显示，266例GDM产妇中，剖宫产术后发生重症PPH 27例，发生率为10.15%。与既往研究结果基本一致，提示GDM产妇剖宫产术后存在一定的重症PPH发生风险，需要引起重视，加强围生期管理，尽早采取有效的预防措施，保障产妇生命安全。

3.1 GDM产妇剖宫产术后大出血的影响因素

1）孕前BMI>24 kg/m2：超重、肥胖产妇体内存在较多的脂肪组织，可产生促凝效应和促炎效应，干扰产妇体内凝血、糖代谢活动，使其更易发生重症PPH。孕前BMI过大还可能造成脂代谢紊乱，加之GDM产妇本就存在胰岛素抵抗、胰岛素分泌不足等问题，更易导致产妇血液中的游离脂肪酸水平升高，游离脂肪酸进入胎儿体内，被大量合成为蛋白质、脂肪，可使胎儿生长过大，增加产妇分娩难度，重症PPH风险随之升高［11］。为预防该情况发生，需要加强健康宣教，指导GDM孕妇积极控制妊娠期体重，合理饮食，适当运动，避免母体营养过剩。2）孕次>2次：在妊娠期内，胎儿体积不断增大，子宫肌纤维也会随之伸展，虽然分娩结束后子宫逐渐回缩，但若产妇的孕次过多，子宫肌纤维伸展程度超过恢复限度，会造成部分肌纤维变性，无法有效压迫肌纤维间血管，可能引起重症PPH［12］。对于孕次较多的产妇，提前做好抢救准备，并向产妇说明术后重症PPH的风险，提高其重视程度，促使产妇积极配合医护人员工作，尽可能降低出血风险。3）合并HDP：费辉辉等［13］在研究中指出，合并HDP的GDM产妇更易发生不同程度PPH，需要尽早采取相关措施，加以预防。HDP会导致产妇全身小动脉痉挛，血管壁长期受到高压冲击，出现韧性下降、向外凸起等改变，更易破裂出血［14］。HDP还可导致组织水肿，随着子宫肌纤维水肿程度的加重，子宫收缩受限，难以快速关闭血窦，且在压力增大的情况下，血液浸润子宫肌层，可能引起弥散性血管内凝血，消耗大量凝血因子、血小板，增加重症PPH风险。因此，对于合并HDP的产妇，妊娠期内应积极控制血压，叮嘱产妇严格遵医嘱服用降压药，详细说明用药剂量、次数、常见不良反应等，通过降低血压来减轻血管壁损伤和组织水肿。4）合并凝血功能障碍：周其良等［15］认为，凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、纤维蛋白原等凝血功能指标可作为预测GDM产妇PPH的有效指标。在凝血功能障碍的情况下，血液凝固异常，无法及时形成血栓并阻塞血窦，产妇创面持续出血，容易引发重症PPH［16］。基于此，需要在产前评估产妇凝血功能，一旦发现凝血功能障碍，应遵医嘱谨慎使用凝血剂，并提前做好重症PPH抢救准备。5）合并宫缩乏力：宫缩乏力可由多种原因导致，如产程延长/停滞、羊水过多、胎儿过大等，一旦出现宫缩乏力，子宫肌纤维收缩受阻，无法及时压迫、闭塞子宫血管，血窦愈合难度增大，重症PPH发生风险随之增加［17］。为避免出现PPH，产后应密切观察宫缩情况，遵医嘱合理应用缩宫素，必要时采用纱布填塞宫腔，压迫止血。6）合并胎盘异常：胎盘异常会导致子宫局部变薄、收缩力下降，且胎盘剥离困难，容易损伤周围组织，使产妇更易发生重症PPH［18］。因此，对于合并胎盘异常的产妇，需要严格执行规范化操作，精细剥离胎盘，在处理胎盘剥离面时，可采用“8”字缝合法，以减少出血。

3.2　基于危险因素构建预测模型的预测价值

绘制ROC曲线显示，该预测模型预测GDM产妇剖宫产术后重症PPH的AUC为0.862［95%CI（0.813，0.910）］，灵敏度、特异度、约登指数分别为0.857，0.776，0.633。提示该预测模型的预测价值较高，能够辅助临床医护人员筛查高危产妇，针对性地加强围生期管理，降低重症PPH发生率，保护产妇安全。

4、小结

综上所述，孕前BMI、孕次、合并HDP、合并凝血功能障碍、合并宫缩乏力、合并胎盘异常均为GDM产妇剖宫产术后重症PPH的危险因素，基于上述危险因素构建预测模型，能够准确预测重症PPH风险，有助于临床医护人员采取针对性干预措施。

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