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阴道分娩后持续产后出血宫内球囊填塞失败的预测因素

2020-09-22 138 上传者：管理员

摘要：目的:探究阴道分娩后持续产后出血(PPH)宫内球囊填塞失败的影响因素及预测价值。方法:回顾性的选取2016年9月至2019年9月我院收治的80例阴道分娩PPH的产妇作为研究对象，以填塞球囊导管是否成功止血分为成功组(59例)，失败组(21例)。收集两组产妇基础资料及手术指征，采用Logistic分析影响因素，ROC曲线分析预测价值。结果:基础资料比较，失败组年龄、孕产次及子痫前期、瘢痕子宫、前置胎盘、胎盘植入、宫缩乏力、弥散性血管内凝血、休克、输血及巨大儿占比均显著高于成功组(P<0.05);手术指征比较，失败组24h出血量、球囊注水量、留置时间均显著高于成功组(P<0.05)。Logistic分析，结果显示:年龄、子痫前期、出血量、球囊注水量、留置时间均为填塞球囊导管失败的影响因素(P<0.05)。ROC曲线结果显示:年龄、子痫前期、出血量、球囊注水量、留置时间及五项联合AUC分别为0.684、0.791、0.669、0.850、0.869、0.940，敏感度分别为0.797、0.815、0.763、0.661、0.814、0.898，特异度分别为0.524、0.667、0.619、0.762、0.857、0.905。结论:年龄、子痫前期、出血量大、球囊注水量少、留置时间短均是球囊压迫止血失败的原因，且多项联合可提高临床预测效果。

关键词：
产后出血
出血量大
影响因素
球囊填塞术
阴道分娩
预测价值
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阴道分娩后产后出血是指产妇胎儿娩出24h内失血量超过500mL，其中PPH、产褥期感染、妊娠合并心脏病以及子痫又是产妇致死四大主因[1]，且随近年来瘢痕子宫、前置胎盘、多次妊娠等高危产妇不断增多，导致PPH的发生率明显升高，目前PPH已是我国产妇死亡的首位原因[2]，因此需重视对PPH的有效治疗。临床对PPH的治疗遵从先以药物止血失效后行保守治疗，大部分产妇应用药物后都能获得良好的止血结果，但仍有部分产妇需行保守外科治疗。子宫填塞球囊导管具良好可塑性并可压迫子宫壁达到良好的止血效果，而被广泛应用于保守治疗中，但临床上仍有产妇经球囊导管术后止血效果不佳甚或行子宫切除术的案例。为提高临床效果，现对我院收治的PPH产妇资料进行研究，探讨球囊治疗失败因素。研究结果报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料:

回顾性的选取2016年9月至2019年9月我院收治的80例阴道分娩PPH的产妇作为研究对象。所有产妇均经按摩、压迫、宫缩剂、宫颈裂伤缝合等治疗仍不能有效止血，后均行子宫填塞球囊导管治疗，以填塞球囊导管是否成功止血作为分组标准，其中成功组59例，失败组21例。纳入标准:(1)均符合行子宫填塞球囊导管治疗适应证;(2)临床资料完整，且均在我院行阴道分娩及产后止血;(3)所有产妇均定期于我院行产前检查，且均为单胎;(4)行导管治疗均取得产妇家属知情同意书。排除标准:(1)合并肿瘤、严重脏器器质性改变、自身免疫病等疾病;(2)家族史或临床史精神疾病;(3)中途转入/转出、更改治疗方案者。(4)治疗前死亡本研究获医学伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1治疗方法:

所有产妇确认常规止血无效并确诊为难治性产后出血，术前评估且取得产妇家属知情同意书后施行手术。术前外阴、阴道常规消毒，采用无菌扩阴器扩张阴道以充分暴露子宫颈，后超声引导下放置球囊(COOK,58cm)，并在阴道后穹隆放置无菌纱布条防球囊脱落，确认填塞密实后观察子宫情况、产妇生命体征、出血量，并积极预防积血，球囊放置24～48h后取出。

1.2.2资料收集:

所有孕妇在分娩后均放置血垫、引流管收集出血量。以球囊放置后阴道流血减少且无活动性出血为止血成功，若有活动性出血或伴阴道流血未减少则记为止血失败，若保守性手段止血失败，适当考虑子宫切除术。完成手术后收集产妇临床资料，包括基础资料和手术指征。

1.3统计学处理:

采用统计软件SPSS22.0处理数据，计数资料以n(%)表示，比较采用χ2检验;计量资料采用表示，独立样本t检验;危险因素采用二分类Logistic回归分析，预测价值采用ROC曲线分析，且以ROC曲线下面积越接近1示预测价值越高，依据AUC及标准误，采用Z检验AUC差异。均以P<0.05为差异具统计学意义。

2、结果

2.1基础资料:

在基础资料中，失败组年龄、孕产次及子痫前期、瘢痕子宫、前置胎盘、胎盘植入、宫缩乏力、弥散性血管内凝血、休克、输血及巨大儿占比均显著高于成功组(P<0.05)。详见表1。

表1两组产妇基础资料比较

2.2手术指征:

手术指征比较，两组产妇手术时间无显著差异(P>0.05);但失败组24h出血量、球囊注水量、留置时间均显著高于成功组(P<0.05)。详见表2。

表2两组产妇手术指征比较

2.3Logistic回归分析:

将年龄、孕产次、24h出血量、球囊注水量、留置时间，子痫前期、瘢痕子宫、前置胎盘、胎盘植入、宫缩乏力、弥散性血管内凝血、休克、输血、巨大儿、球囊脱落，均以有记为“1”，无记为“0”，以组别为因变量，以上述变量为自变量行Logistic分析，最终结果显示:年龄、子痫前期、出血量、球囊注水量、留置时间均为填塞球囊导管失败的影响因素(P<0.05)。详见表3。

表3球囊导管失败Logistic回归分析

2.4预测价值:

ROC曲线结果显示:年龄、子痫前期、出血量、球囊注水量、留置时间的敏感度分别为0.797、0.815、0.763、0.661、0.814，特异度分别为0.524、0.667、0.619、0.762、0.857;五项联合诊断敏感度、特异度分别为0.898、0.905。依据AUC及标准误，采用Z检验AUC差异。年龄VS子痫前期Z=-1.138、P=0.000;年龄VS出血量Z=0.146、P=0.884;年龄VS球囊注水量Z=-1.986、P=0.000;年龄VS留置时间Z=-2.26、P=0.000;年龄VS五项联合Z=-3.525、P=0.884;子痫前期VS出血量Z=1.194、P=0.232;子痫前期VS球囊注水量Z=-0.713、P=1.524;子痫前期VS留置时间Z=-0.963、P=0.000;子痫前期VS五项联合Z=-2.078、P=0.000;出血量VS球囊注水量Z=-1.954、P=0.000;出血量VS留置时间Z=-2.196、P=0.000;出血量VS五项联合Z=-3.27、P=0.000;球囊注水量VS留置时间Z=-0.277、P=0.000;球囊注水量VS五项联合Z=-1.571、P=0.000;留置时间VS五项联合Z=-1.298、P=0.000。详见表4。

表4各因子预测价值

图1各因子及联合预测ROC曲线

3、讨论

相较于20年前，我国产妇死亡率下降了近70%并降低至全球平均水平[3]。尽管PPH的死亡率也在不断下降，但近年来下降幅度不断缩小，且2016年PPH在产妇死因中占比反而上升了10%以上，主因我国人口基数过大、生育政策的推出及医疗保健机构知识技能缺乏[4]。当前临床治疗PPH的路径为药物、非创伤性治疗，若止血失败则选择保守性外科手术，若仍不能达到有效止血则将采用切除子宫以提高存活率。受体质、耐药性、耐受力以及敏感性等因素影响，仍有相当一部分产妇并不能经由药物止血，且需立即转保守外科止血。宫内压迫是最常见外科止血方式，因纱条填塞术不仅能争取抢救时间，还有助于保护患者生育机能，因此在临床上有广泛应用[5];但其操作技巧高、感染风险大而限制其临床效果。球囊导管术止血原理类似于纱条填塞，但可适应产妇子宫轮廓而充分填塞宫腔，以操作性强、手术时间短、侵入性小、设备要求低等优势越来越为临床医师重视[6]，而明晰该术失败的相关因素，利于其普遍应用。

本组案例单分析结果显示:年龄、孕产次、子痫前期、瘢痕子宫、前置胎盘、胎盘植入、宫缩乏力、弥散性血管内凝血、休克、输血、巨大儿均为球囊导管术失败的影响因素。在林清兰等人[7]研究中指出，胎盘植入、宫缩乏力等是手术失败的原因;在高瑜佳等人的研究也指出，术前弥散性血管内凝血、休克、输血是影响填塞球囊导管术治疗失败的影响因素。孕产次的增加不仅意味者产妇年龄越大，也因多次引产、流产、生产等损伤子宫内膜及基底层致使子宫保护层破坏[8];瘢痕子宫产妇其子宫、盆腔组织粘连致使解剖结构复杂而增加了止血失败风险;胎盘向着子宫下段与延伸形成前置胎盘，而胎盘绒毛侵入子宫内部为胎盘植入，前置胎盘在胎盘脱离后因附着子宫组织松散、血管收缩能力较差而无法闭合血窦，胎盘植入则是难以剥离[9];宫缩乏力使得身体内血液顺着开放性血窦大量涌出来，造成大面积出血状况;弥散性血管内凝血、休克、输血则可能预示着产妇短期内大量凝血因子丢失并激活纤溶亢进，且将已经形成的血栓自溶;巨大儿意味着产妇子宫过于膨胀，而致使产后子宫平滑肌收缩恢复困难。进一步分析结果显示:年龄、子痫前期、出血量、球囊注水量、留置时间均为填塞球囊导管失败的独立影响因素。年龄越大，意味着子宫肌层动脉壁的正常肌肉成分越来越多的被胶原蛋白所替代，从而限制动脉管腔的扩张，导致产妇本身存在大出血风险大;子痫前期的基本病理生理变化为全身小血管痉挛，且也累及肾脏致使肾灌注、肾小球滤过率等下降，出血量大意味着产妇血液丢失严重造成凝血功能障碍，两者都会影响产妇凝血功能而致使止血难度加大。此外，就填塞球囊导管术本身而言，球囊注水量越多、留置时间越长表明产妇受到更为均匀、充分而有持续的压迫，利于纠正凝血功能障碍达到止血成功的效果。而行预测价值分析，年龄、子痫前期、出血量、球囊注水量、留置时间均有一定的预测价值，但以五项联合的诊断效能最佳，其AUC、敏感度、特异度分别提升至0.814、0.898、0.905。这提示，临床妇产科医护人员在对PPH孕妇应用子宫填塞球囊导管术止血时，应当对高龄、子痫前期、出血量大产妇做好止血失败的防范，并注意球囊注水量应有充分压力及留置时间。

总而言之，年龄、子痫前期、出血量大、球囊注水量少、留置时间短均是球囊压迫止血失败的原因，且多项联合可提高临床预测效果。

参考文献：

[2]张天成,陈露,谭利明,等.中国孕产妇死亡率时空变化及预测探究[J].中国卫生统计,2018,35(5):107~109.

[3]陈锰,刘兴会.产后出血:中国走过的这二十年[J].中华围产医学杂志,2018,21(4):233~235.

[4]刘喆,杨慧霞,辛虹,等.全国多中心子宫破裂现状调查及结局分析[J].中华妇产科杂志,2019,54(6):363~368.

[7]林清兰,叶球仙,Qing-lanLin,等.Bakri子宫填塞球囊导管在难治性产后出血中的应用及失败原因分析[J].中国现代医学杂志,2017,27(29):101~104.

[8]薛志琴.产后出血的危险因素分析与防控策略探讨[J].基因组学与应用生物学,2018,37(2):513~518.

张召菊,唐桂娥.阴道分娩后持续产后出血宫内球囊填塞失败的预测因素[J].河北医学,2020,26(08):1400-1404.

基金:安徽省卫生计生委科研计划项目,(编号:2017AHQK051).