孕产妇死亡原因一直是国内外备受关注的热点问题[1]。孕产妇死亡的首位非产科因素是心脏病[2]。研究表明，妊娠期心血管疾病的发病率为1%～4%，病死率约为5%[3,4,5]。其中妊娠合并肺动脉高压(PAH)的母婴死亡率分别为30%～56%和11%～28%[6]。本研究整理了首都医科大学附属北京安贞医院近10年死亡孕产妇的病历资料，对其死亡因素进行分析，旨在做好妇女妊娠前及围产期的风险等级评估，进一步完善指导方针意见，做好围产期多学科综合管理，降低母婴死亡率，提高患者家庭生活质量。

1、对象与方法

1.1对象

回顾性分析2009年1月1日至2019年9月30日于首都医科大学附属北京安贞医院妇产科(北京市妊娠合并心脏病转诊中心)就诊的29例孕产妇死亡病例的临床资料。孕产妇年龄17～41岁;定期产检18例、未定期产检11例;初产妇16例、经产妇13例;自然分娩5例、子宫下段剖宫产23例、妊娠晚期死亡1例。所有孕产妇入院后均告知并签署了病情危重知情同意书，充分告知患者和/或家属围产期风险、分娩前后存在的相关风险及可能采取的应对措施。本研究经首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会批准(2021075X)。

1.2方法

孕产妇入院后，对其年龄、孕产史、心脏病确诊时间及类型、心血管手术史以及其他非心脏病病史进行详细询问和体格检查并记录，根据妊娠期心脏病风险分级再次评估。28例妊娠合并心脏病孕产妇分娩方式均建议行子宫下段剖宫产术。对孕产妇风险评估分级、妊娠终止方式、死亡原因、合并疾病类型进行统计归纳，对孕产妇死亡因素做出综合评价分析。孕产妇妊娠风险评估分级标准[7]:绿色为低风险、黄色为一般风险、橙色为较高风险、红色为高风险、紫色为患有传染性疾病。

1.3死亡诊断依据

根据临床症状、体征、既往史、相关辅助检查以及治疗经过和孕产妇死亡诊断分析，先后由本院和朝阳区孕产妇死亡评审委员会对死亡孕产妇进行初级死亡评审和区级死亡评审，再由市级孕产妇死亡评审委员会对死亡病例进行市级评审。

2、结果

2.1心脏病确诊时间及类型

29例死亡孕产妇中，1例非心脏病死亡，既往心功能正常，其余28例妊娠合并心脏病的孕产妇产前心脏病妊娠风险分级评估Ⅲ级2例、Ⅳ级26例。9例(31.0%)于<7岁时诊断为心脏病，其中1例于9岁时行手术治疗(具体情况不详)，术后未定期复查心脏情况，妊娠35周因胸闷、憋气检查发现PAH，另1例于妊娠31周诊断为艾森曼格综合征(ES);8例(27.6%)于7～18岁时确诊为心血管疾病，其中1例于13岁确诊为风湿性心脏病、1例于15岁确诊为PAH;9例(31.0%)于妊娠19～40周确诊为PAH;1例(3.4%)于自然分娩后确诊为PAH、1例(3.4%)于自然分娩后确诊为急性心力衰竭。

2.2心血管手术史

共8例孕产妇经历心血管手术，1例1994年于外院进行室间隔缺损修补和动脉导管结扎手术;1例1998年于本院行动脉导管结扎术，2016年于本院行升主动脉替换、全弓替换、升主动脉-胸主动脉流转术、冠状动脉旁路移植术和延迟关胸术;1例2001年于外院行室间隔缺损修补术;1例2002年于外院行房间隔活瓣术，术后口服地高辛、卡托普利、利尿剂3～4年后自行停药;1例2009年因二尖瓣狭窄伴关闭不全于外院行二尖瓣置换术，此次妊娠28周因人工机械瓣卡瓣于本院行二尖瓣置换术;1例2012年于外院行动脉导管封堵术;1例9岁时进行过手术治疗，具体信息不详，术后未定期复查心脏情况，此次妊娠35周因胸闷、憋气检查发现PAH;1例于此次剖宫产同期行主动脉瓣置换术。其余21例均无心血管手术史。

2.3孕产妇妊娠风险评估结果及终止妊娠方式

27例(93.1%)孕产妇妊娠风险评估等级为红色，2例(6.9%)为红色+紫色，所有孕产妇均为孕产妇死亡高风险人群。23例(79.3%)行子宫下段剖宫产术，其中，单纯子宫下段剖宫产术17例，子宫下段剖宫产术同时行双侧输卵管绝育术2例，子宫下段剖宫产术后行全子宫切除和二尖瓣置换术1例，子宫下段剖宫产术后行主动脉瓣置换术1例，子宫下段剖宫产术后行子宫次全切术1例，1例子宫下段剖宫产后行左侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术、子宫次全切术后转入本院行硬膜下血肿清除、颅骨去骨片外减压术。自然分娩5例(17.2%)，产前死亡1例(3.5%)。

2.4妊娠患者死亡因素

因妊娠合并心脏病死亡共23例(79.3%)，其中，因PAH危象死亡20例、因PAH死亡1例、因恶性心律失常死亡1例、因肺动脉瘤破裂死亡1例。妊娠合并非心血管因素死亡共6例(20.7%)，其中因感染死亡3例，因羊水栓塞死亡2例，因肺栓塞死亡1例。

2.5死亡孕产妇合并症及并发症类型

29例死亡孕产妇合并或并发的疾病类型主要包括心血管系统疾病、呼吸系统疾病、生殖系统(产科)疾病、神经系统疾病、泌尿系统疾病、内分泌系统疾病和免疫系统疾病。心血管系统疾病主要包括PAH(27例)、心力衰竭(27例)、PAH危象(20例)、ES伴低氧血症(13例)、先天性室间隔缺损(8例)、动脉导管未闭(7例)、非风湿性三尖瓣关闭不全(4例)、重度子痫前期(3例)、三尖瓣反流(3例)、先天性房间隔缺损(2例)、HELLP综合征(2例)、二尖瓣狭窄伴关闭不全(2例)、非风湿性主动脉瓣狭窄(1例)、重度二尖瓣反流(1例)、心包填塞(1例)、心房颤动(1例)、心脏瓣膜置换术后瓣膜故障(1例)、降主动脉破裂(1例)、感染性心内膜炎(动脉导管赘生物形成，1例)、高血压性心脏病(1例)、主动脉夹层A型(1例)、室间隔缺损修补术后残余瘘(1例)、心脏停搏复苏成功(1例)、房间隔缺损介入封堵术(1例)、呼吸心跳骤停(1例)，肺动脉瓣关闭不全(1例)、肺动脉瘤(1例);心血管系统其他疾病包括血小板减少(7例)、弥漫性血管内凝血(6例)、脓毒性休克(1例)。呼吸系统疾病主要包括肺部感染/肺炎(4例)、呼吸衰竭(3例)、肺栓塞(1例)、左肺不张(1例)。生殖系统(产科)疾病包括产后出血(4例)、妊娠期贫血(4例)、产褥期败血症/血流感染(2例)、羊水栓塞(2例)、胎儿窘迫(2例)、羊水过多(1例)、胎盘植入(1例)、凶险性前置胎盘(1例)、宫内感染(1例)、瘢痕子宫(1例)。神经系统疾病主要包括蛛网膜下腔出血(1例)、重度脑水肿或脑梗死(1例)、缺氧缺血性脑病(1例)、脑疝(1例)、非创伤性硬膜下血肿(1例)。泌尿系统疾病包括急性肾功能衰竭(1例)、肾病(1例)。内分泌系统疾病主要包括代谢性酸中毒(1例)、内分泌、营养和代谢疾病(1例)。其他疾病主要是多脏器功能衰竭(7例)。

3、讨论

本研究中29例孕产妇死亡原因主要为妊娠合并严重心血管疾病及妊娠合并感染、羊水栓塞。其中，妊娠合并严重心脏病为最主要因素。消化道疾病多数表现有恶心、呕吐等，与妊娠反应不易分辨，在诊断中常常容易被忽视，此次死亡病例统计中，1例孕产妇入院诊断为PAH、纽约心脏病协会心功能Ⅳ级且伴有ES，因饮食不合理而出现胃绞痛，疼痛刺激间接诱发PAH加重而死亡。故在接诊患者时，一方面应详细询问患者各方面的疾病，综合考虑，使患者第一时间得到处理，避免因其他系统疾病漏诊而增加患者风险;另一方面应注意，高危孕产妇(尤其是妊娠合并心脏病患者)妊娠期合理规划饮食结构及控制出入量尤为重要。妊娠合并严重心脏病患者的孕前评估、围产期保健、术中抢救、围术期心脏疾病及血流动力学的控制、术后护理仍是目前妇产科及心血管内外科疾病管理的重点。而对于多次妊娠流产史的高龄(40岁以上)瘢痕子宫孕产妇也应保持高度重视，虽然患者在孕期其他系统疾病未见明显异常，但妊娠期有发展为凶险性前置胎盘并胎盘植入，因产后出血或羊水栓塞而造成死亡的高风险。故对于此类患者，临床工作中做好科普与宣教，给予正确的避孕方法指导，减少其人工流产、中期引产的发生，一旦妊娠，严格按照孕产妇妊娠风险评估分级对高危孕产妇进行规范的围产期保健和管理，定期随访，以降低母婴并发症，改善母婴结局，减少对其生命安全造成危险。

3.1心脏病确诊时间对孕产妇结局的影响及意义

心脏病确诊时间对孕产妇分娩方式和产后存活率具有重要参考价值。29例死亡患者中，孕前确诊患有心脏病的孕产妇共17例(58.6%)，妊娠期确诊为PAH的孕产妇共9例(31.0%)，分娩后确诊为PAH的孕产妇2例(6.9%)。2018年欧洲心脏病学会妊娠期心血管疾病管理指南[8]建议，确诊患有心血管疾病的育龄期女性，妊娠前应充分进行心血管疾病和妊娠风险评估，妊娠期间应根据妊娠风险等级去不同级别的医院就诊，分级管理，同时增加妊娠期间的随访次数，及时评估母儿并发症，根据妊娠期疾病动态变化，必要时给予干预措施。妊娠前确诊为妊娠禁忌的患者要严格避孕，以免危及患者生命安全。而对于妊娠前经过风险评估并可以很好耐受妊娠的心脏病患者，要做好妊娠期多学科综合管理，定期规范进行围产期保健及随访，动态评估，尽可能降低围产期母儿危险。妊娠后确诊患有心脏病的患者，需要立即请心血管科和产科等相关科室共同进行母胎会诊，对孕妇可能出现的合并症和并发症，以及对母胎预后进行评估后，再判断决定是否继续妊娠。若存在母胎死亡或胎儿畸形高风险，应考虑终止妊娠。有以下合并症的患者应禁止妊娠[8]:(1)行Fontan手术和存在其他并发症(心室功能障碍、心律失常或瓣膜反流);(2)合并重度PAH;(3)重度心室收缩功能障碍(左心室射血分数<30%或纽约心脏病协会心功能Ⅲ～Ⅳ级);(4)重度主动脉狭窄;(5)右心功能中重度下降;(6)重度主动脉扩张或主动脉夹层(病史);(7)重度二尖瓣狭窄(即使无症状);(8)有症状的重度主动脉狭窄、存在左心功能受损的无症状患者或运动试验异常的患者;(9)既往围产期心肌病患者目前左心室射血分数异常者;(10)先天性结缔组织发育不全综合征患者。

3.2终止妊娠方式对合并心脏病孕产妇结局的影响及意义

妊娠合并心血管疾病患者的妊娠终止方式根据不同的疾病类型和严重程度，以及心功能分级进行选择[9]。本研究28例死亡妊娠合并心脏病孕产妇中，5例自然分娩，23例行子宫下段剖宫产术分娩。2018年欧洲心脏病学会妊娠期心血管疾病管理指南[8]建议所有合并心血管疾病的孕妇应考虑在妊娠40周行引产术(证据级别ⅡaC级)，建议严重的PAH(包括ES)患者行剖宫产终止妊娠(证据级别ⅡaC级)，对于有主动脉夹层病史的患者，应考虑剖宫产终止妊娠(证据级别ⅡaC级)。对于口服抗凝药物、急性难治性心力衰竭、严重的主动脉疾病患者，也应行剖宫产术分娩[10,11]。妊娠合并心血管疾病孕产妇需全产程胎心监护，合并心脏结构异常的孕妇需预防性使用抗菌药物[12,13]。

3.3孕产妇妊娠风险评估分级管理的意义

为保证围产期母胎安全，降低孕产妇死亡率，强化医护人员高危管理责任意识，国内多家医院妇产科施行孕产妇妊娠风险评估分级管理，并取得较满意的效果。河南省3所三级医院以产科门诊进行围产期保健的152名孕妇及在产科工作的138名医护人员为研究对象，制定孕期保健信息化平台方案。该方法严谨，与孕产妇及医护人员需求高度契合，可操作性强，实现了孕产妇的高效化管理，提高了孕产妇的健康水平[14]。另有调查研究显示，对高危孕产妇开展孕产妇妊娠风险评估分级管理指导分级护理，能够于妊娠期降低并发症，提高患者满意度，有效提高母婴生命安全，具有良好的临床运用价值[15]。孕产妇妊娠风险评估分级管理可指导对高危孕产妇开展分级护理管理，有效保障孕妇安全、改善高危孕产妇的心理状态、改善妊娠结局，提高孕产妇对护理服务的满意度[16,17]。

3.4妊娠合并症或并发症对孕产妇结局的影响及意义

29例死亡孕产妇的合并症或并发症中，首位高危因素是PAH危象和心力衰竭，其次为PAH和ES等其他心血管系统疾病。另外，羊水栓塞、重度子痫前期、产后出血、呼吸衰竭、肺部感染、HELLP综合征、贫血也是孕产妇致死的高危疾病。孕产妇死亡原因往往多样且复杂，本研究中多由上述疾病组合而成。通过整理分析各种疾病，有利于医师对妊娠前或围产期女性的妊娠风险等级进行诊断及评估。2018年欧洲心脏病学会妊娠期心血管疾病管理指南[8]将妊娠期心血管疾病分为先天性心脏病和PAH、主动脉疾病、瓣膜疾病、冠状动脉疾病、心肌病和心力衰竭、心律失常、血压紊乱与静脉栓。心血管疾病的复杂性和易致死性强烈要求医师对妊娠前及围产期的患者进行严格的妊娠风险评估及按妊娠风险等级规范诊治。本研究统计结果发现，其他基础疾病的合并症也会增加孕妇死亡风险。

3.5妊娠合并其他疾病的多学科管理

孕产妇死亡因素的复杂性往往要求无论是妊娠前、妊娠期还是分娩后，都要进行多学科综合管理，以期更及时精确的评估和诊断，获得良好的母婴结局。妊娠期患者常伴随着血流动力学、凝血机制的变化，同时妊娠会加重原有疾病相关脏器负荷，故存在妊娠合并其他系统疾病的患者诊治需涉及妇产科、心内科、心外科、新生儿科、重症医学科、麻醉科、呼吸科、神经内科、血液科、泌尿科、消化科、感染科等多个科室。各学科间的积极沟通、及时有效合作是疾病诊治的关键。首都医科大学附属北京安贞医院妇产重症中心和大血管团队自开展多学科合作以来，救治主动脉夹层孕产妇的能力显著提高，孕晚期分娩的新生儿活产率达100%[11]。国内外指南均多次强调多学科管理的重要性[12,18]。宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院对1例妊娠合并A型主动脉夹层孕妇的抢救，涉及到心胸外科、麻醉科、产科、新生儿科及护理专业人员，并共同决策及实施剖宫产及心胸外科手术[19]。自本院成为北京市妊娠合并心脏病转诊中心、母婴重症医学中心以来，全国大量妊娠合并心脏病患者就诊转诊至本院，通过与多学科以及护理团队的合作，共同努力，也多次与心外科同台手术争分夺秒创造一切可以创造的条件挽救母儿生命，本院妇产科与心外科同台手术例数和经验在国际上也是享有盛誉，大量妊娠合并心脏病患者母婴安全从本院出院，同时本院也积累了丰富的妊娠合并心脏病的救治经验，深切感受到加强各科室合作，实施高效的多学科管理，是降低危重孕产妇死亡率的关键。

综上所述，近10年本院孕产妇的主要死因为妊娠合并心脏病(PAH、PAH危象、ES、心力衰竭、室间隔缺损、心脏瓣膜类疾病和动脉导管未闭)、感染、羊水栓塞、肺栓塞。临床工作中做好科普与宣教，严格按照孕产妇妊娠风险评估分级对高危孕产妇进行规范的围产期保健和管理，定期随访，改善母婴结局。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

文章来源：龚静,包照亮,李燕娜,张军.医院近十年孕产妇死亡因素分析[J].中国医药,2021,16(09):1383-1387.