首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 医学毕业论文 > 妇产科学毕业论文 > 双胎妊娠剖宫产回收式自体血回输预测模型构建及临床应用研究

双胎妊娠剖宫产回收式自体血回输预测模型构建及临床应用研究

2024-07-01 66 上传者：管理员

摘要：目的构建双胎妊娠剖宫产回收式自体血回输(IOCS)预测模型并探究其临床应用。方法回顾性收集2021年10月—2023年6月金华市妇幼保健院自体血回收的150例双胎妊娠剖宫产贫血产妇的临床资料，按照4∶1随机抽样分为建模组(120例)与验证组(30例),基于建模组实际数据，根据是否采用IOCS技术分为IOCS组(63例)和未回输组(57例)。采用logistic多因素回归分析接受IOCS的危险因素，R语言建立列线图模型，采用ROC曲线评估模型的预测能力。结果建模组和验证组贫血孕产妇基线资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。IOCS回输率52.50%,自体血浪费率47.50%。logistic多因素分析结果显示，产前阴道出血、胎盘植入或穿透、胎盘早剥、完全性前置胎盘及凶险性前置胎盘是发生IOCS的独立危险因素(P<0.05)。ROC结果显示，建模组的AUC为0.923(95%CI:0.868～0.979),灵敏度为85.87%,特异度为95.02%;验证组AUC为0.916(95%CI:0.840～0.992),灵敏度为89.45%,特异度为82.48%。结论临床对于有产后大出血高风险人群应加强监管，基于危险因素建立的列线图模型具有较好的诊断效能，有利于临床决策。

关键词：
产后出血
列线图
剖宫产
双胎妊娠
回收式自体血回输
加入收藏

产科出血是引起全球孕产妇死亡的首要原因，占总死亡原因的19.7%[1],全球每年大约有10万人因产后出血死亡[2]。术中自体血回输(intraoperative cell salvage, ICS)相关研究一直是产科麻醉的热点问题，各国对其在产科大出血救治中的安全性进行了大量有益探索，均证实ICS可安全用于产科大出血患者救治[3]。回收式自体血回输(intra-operative cell salvage, IOCS)是指回收术野或创伤区无污染的血液再进行回输，以满足患者自身手术用血需求[4]。近年来，大量临床研究证明，产科ICS常规配合使用白细胞滤器安全系数较高，不会增加胎儿红细胞污染的概率和产妇体内抗体的数量[5,6],与异体血相比，其不良事件发生率更低。此外，ICS能够减少异体血输注率，在经济上也更为合理[7,8]。但受限于羊水栓塞和胎儿红细胞污染相关的理论问题，导致该技术在产科的应用进展缓慢。在过去二十年，由于辅助生殖技术的使用和“全面二孩”政策的放开，双胎妊娠的发生率一直在增加，相对于单胎妊娠，双胎妊娠产妇各类并发症发病风险高，尤其对于产前存在贫血等潜在出血风险的产妇，其产后大出血的概率更大[9]。因此，ICS应用于双胎妊娠剖宫产可能更有必要，但迄今国内外鲜见有关双胎自体血的报道，急需更多的临床研究证据。目前ICS在剖宫产中应用的临床研究日渐增多，但研究形式多以个案报道或经验分享为主，缺乏对其影响因素分析的系统性研究和归纳，尚未形成可信度较高的应用预测模型，产妇发生产后出血是否需要进行自体血回收-回输也较难预测。列线图是一种能综合分析临床事件风险的数学模型，能将回归结果图形化、可视化，以直观用于临床预测，易于推广应用；相比于传统评分系统，列线图模型可整合更多因素，应用也更为灵活，故本研究率先利用logistic回归分析建立列线图模型，结果可视化呈现[10]。本研究旨在直观预测个体是否需要常规进行自体血回收，有利于临床医师在双胎剖宫产术中合理用血，保障产妇安全，降低死亡率。

1、资料与方法

1.1 资料来源

回顾性收集2021年10月—2023年6月金华市妇幼保健院自体血回收的双胎妊娠剖宫产贫血产妇的临床资料。纳入标准：①双胎妊娠，Hb<110 g/L;②ASA分级1～3级；③年龄20～50岁；④行剖宫产术；⑤有明确输血指征[11]。排除标准：①活跃性的恶性肿瘤；②镰状细胞疾病；③具有肝素引起的血小板减少症的病史；④Rh(-)血；⑤拒绝接受自体血回收或采用非IOCS技术。根据纳入排除标准入选150例研究对象，按照4∶1随机抽样分为建模组(120例)与验证组(30例),基于建模组实际数据，根据是否采用IOCS技术分为IOCS组(63例)和未回输组(57例),本研究符合《赫尔辛基宣言》基本要求。

1.2 方法

1.2.1 操作方法

麻醉术前访视，熟悉现病史、既往史、个人史、药物过敏史、麻醉手术史，输血史等；了解血常规、生化、大小便常规、凝血功能、心电图等检查；签署麻醉知情同意书，自体输血知情同意书，异体输血知情同意书。麻醉前仪器药品器材准备。患者术前外周静脉穿刺置管补液，入室后行常规监护，三方核对身份。椎管内麻醉或全身麻醉，手术开始后采用双管吸引法，分娩前用第一套吸引系统(京精3000P血液回收机)吸引手术区域的血液和羊水，胎儿娩出后立即采用第二套吸引系统将血液负压吸入储液罐中，同时将肝素注入与血液充分混合，如术中出现大出血则所有血液和液体均被一同加工处理。吸引压力通常为150 mm Hg, 存在严重出血时可增加到最大吸力。所有术中使用的血液浸透的手术棉垫和纱布浸在0.9%无菌NaCl中，轻轻挤压，然后吸进罐中，以便最大限度地收集。当贮血罐收集的血液体积超过800 ml后，满足以下条件之一：①产妇血红蛋白(hemoglobin, Hb)<10 g/dl; ②预计有更多出血，此时进行自体血回输。回输前，打开清洗组件，将收集的血液用2 000 ml 0.9% NaCl作为洗涤液进行离心洗涤。将洗涤后的自体血储存于储血袋中进行回输，回输不使用血液加温器和加压袋，血液收集开始后6 h内未行IOCS则放弃回输。如果出血持续，回输的自体血不足以维持产妇Hb>8 g/dl, 或未能及时获得产妇Hb值，但有临床指征提示将有更多出血，如产妇无异体血输注禁忌则进行异体血输注。

1.2.2 观察指标

采用自行设计的双胎剖宫产产妇IOCS影响因素相关信息采集表进行资料收集，采集内容包括：①一般人口学特征：年龄、体质量指数；②妊娠状况：孕周、产次、既往剖宫产次数、人流次数、新生儿体质量、1 min Apgar评分；③妊娠期并发症：是否有妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、产前阴道出血、胎盘植入或穿透、胎盘早剥、前置胎盘；④实验室数据：术前血红蛋白(hemoglobin, Hb)、血小板计数(blood platelet count, PLT)、血细胞压积(hematocrit, Hct)、凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)、凝血酶时间(thrombin time, TT)。⑤术中输血情况：记录患者自体血回输状况，包括自体血回输率、自体血浪费率。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0统计软件对数据进行统计学分析。首先，所有患者数据进行整合分析，以呈现流行病学特征。随后，患者进行分组分析。在单变量分析中，计量资料数据以

表示，计数资料用例(%)表示，比较分别采用两独立样本t检验和χ2检验，若存在理论频数1～5的数据，采用连续矫正卡方检验。随后采用logistic回归进行多元分析，以检查和确定IOCS的危险因素。回归模型中包括所有与IOCS发生相关的统计变量，其中IOCS为因变量，自变量为上述收集各变量。基于筛选出的危险因素，采用R语言建立列线图(Nomogram 图)模型，应用caret程序包进行Bootstrap法做内部验证，采用ROC曲线评估模型的预测能力。ROC 曲线下面积(area under the curve, AUC)>0.8表示模型较好，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 建模组和验证组孕产妇基线资料比较

建模组和验证组孕产妇基线资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 建模组和验证组孕产妇基线资料比较(例，

2.2 建模组孕产妇发生IOCS的单因素分析

本研究共63例采用IOCS进行回输，回输率52.50%,自体血浪费率47.50%。与未回输组比较，IOCS组年龄、孕周、流产次数、新生儿体质量、1 min Apgar评分、合并妊娠期糖尿病、产前阴道出血、胎盘植入或穿透、胎盘早剥、完全性前置胎盘、凶险性前置胎盘及术前Hb值间差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 建模组孕产妇发生IOCS的单因素分析(例，

2.3 建模组孕产妇发生IOCS的logistic多因素分析

对自体血回收-回输结果的差异变量进行赋值，检验水准α=0.05,未回输=0,采用IOCS=1。无妊娠期糖尿病=0,妊娠期糖尿病=1;无产前阴道出血=0,产前阴道出血=1;无完全性前置胎盘=0,完全性前置胎盘=1;无凶险性前置胎盘=0,凶险性前置胎盘=1。logistic多因素分析结果显示，产前阴道出血、胎盘植入或穿透、胎盘早剥、完全性前置胎盘及凶险性前置胎盘是发生IOCS的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

2.4 产后出血孕产妇发生IOCS风险列线图的构建

建立由产前阴道出血、胎盘植入或穿透、胎盘早剥、完全性前置胎盘及凶险性前置胎盘5个独立相关因素构成的列线图模型。见图1。

表3 建模组孕产妇发生IOCS的logistic多因素分析

图1 产后出血孕产妇发生IOCS风险列线图

2.5 验证本研究的风险列线图

ROC结果显示，模型在建模组的AUC为0.923(95%CI:0.868～0.979),灵敏度为85.87%,特异度为95.02%;验证组AUC为0.916(95%CI:0.840～0.992),灵敏度为89.45%,特异度为82.48%。

3、讨论

输血是产后出血后挽救孕产妇生命的重要治疗方式，多年来，异体血输注是治疗产后出血的重要组成部分，但是异体血资源短缺、价格昂贵且存在疾病传播、急性输血反应、溶血性贫血及免疫抑制等一系列风险[12,13]。研究[14]表明，进行剖宫产的妇女进行有针对性的ICS与手术室中的异体血液接触较少有关，但与术后时期无关。在健康中国的战略大环境下，ICS对于双胎剖宫产产妇显得尤为重要，做好双胎妊娠的自体血回输，可以减少异体血输注，更好地保障产妇围生期安全。

本研究将150例自体血回收的双胎妊娠剖宫产产妇按4∶1分为建模组和验证组，两组基线资料均无统计学意义，说明两组数据平行，有进一步分析的价值。产科出血发生后出血量大、危险性高，且有不可预见性。自体血回收-回输至今尚无具体指征，同时剖宫产术自体血回输率报道不一，国外数据为13%～100%,缺乏国内相关证据[15]。本研究结果显示，其中63例进行ICOS,自体血回输率为52.50%。既往研究显示，在较大出血风险的妇女在剖宫产过程中IOCS率可达47%[14]。本院满足以下条件：①产妇Hb<10 g/dl; ②预计有更多出血时进行自体血回输，主要是考虑到自体血不同于异体红细胞，因此回输指征也存在差异，同时WHO建议将出血量1 000 ml作为一个生命体征可能受到影响的拐点，当产妇Hb<100 g/L时应诊断为贫血。既往研究表明，只有术前Hb极低的女性同时输注异体血和自体血。因此，术中失血量和术前Hb水平是权衡产妇是否需要输注异体血的决定性指标。在接受ICS的患者中，最好的、最平均的和最糟糕的血液回收方案中，分别有25.1%、21.2%和14.5%的患者完全回避了异体血的输注，有效避免了输注异体血带来的临床风险，减轻了患者本身经济压力。

本研究单因素分析结果显示，IOCS组年龄、孕周、流产次数、新生儿体质量、1 min Apgar评分、合并妊娠期糖尿病、产前阴道出血、胎盘植入或穿透、胎盘早剥、完全性前置胎盘、凶险性前置胎盘及术前Hb值与未回输组间存在明显差异，说明这些因素可能是孕产妇接受IOCS的原因。将这些危险因素纳入logistic回归模型进行分析，发现产前阴道出血、胎盘植入或穿透、胎盘早剥、完全性前置胎盘及凶险性前置胎盘是发生IOCS的独立危险因素。目前双胎剖宫产IOCS率尚待进一步明确，可能受产妇妊娠状况、有无相关基础疾病、妊娠期并发症及手术麻醉状况等众多因素的影响。吕斌等人[16]的研究指出，年龄、产前Hb水平、前置胎盘和胎盘植入等因素是导致产妇术中大出血的危险因素，往往这部分产妇对IOCS的需求更大。但绝大多数医院往往等到双胎妊娠剖宫产出现术中大出血再进行自体血回收，导致错过了最佳的回收时机，本研究结合双胎妊娠剖宫产产妇个体情况及其影响因素建立预测模型，判定是否需要常规进行自体血回收，从而为是否有必要在双胎妊娠剖宫产中常规进行自体血回收及回收选择的时机提供临床依据，进一步优化双胎妊娠剖宫产自体血回输的操作流程，有利于临床医师在双胎剖宫产术中合理用血，为双胎产妇提供更合理、安全、有效的围术期血液管理，降低产后出血死亡率。本研究中，模型在建模组的AUC为0.923,灵敏度为85.87%,特异度为95.02%;验证组AUC为0.916,灵敏度为89.45%,特异度为82.48%,说明基于本研究涉及的5个影响因素建立的列线图模型可以较准确地预测IOCS,可有效降低异体血输注率，为双胎妊娠剖宫产ICS的选择时机提供临床依据。吴云等[17]通过回归分析发现胎盘植入或穿透、凶险型前置胎盘及完全性前置胎盘是剖宫产术自体血回收-回输的高风险因素，据此建立自体血回收-回输预测模型，其灵敏度为56%,特异度为79%。姜海燕等[18]根据影响围生期孕产妇红细胞输注的独立危险因素，构建的围生期孕产妇红细胞输注风险预测评分模型，可有效预测围生期孕产妇红细胞输注风险，同时认为该评分模型对于不同地区围生期孕产妇红细胞输血风险的预测价值，尚需要多中心、大样本研究进一步证实。

综上所述，尽管IOCS是一种有效减少异体红细胞输注的手段，但在双胎剖宫产术并未常规开展，本研究分析了双胎妊娠剖宫产产妇实施IOCS的危险因素，并建立了灵敏度和特异度较好的列线图模型对患者是否需要采用IOCS进行评估，有利于临床决策，缓解临床用血压力。

参考文献:

[9]唐慧,杨微涛,李寒梅,等.双胎妊娠产后出血预测评分系统模型的建立[J].实用妇产科杂志,2022,38(4):283-286.

[10]陶立元,张华,赵一鸣.列线图的制作要点及其应用[J].中华儿科杂志,2017,55(5):323.

[11]邓钦尹,漆洪波.英国皇家妇产科医师学会《产科输血2015版》要点解读[J].中国实用妇科与产科杂志,2016,32(9):868-872.

[13]武斌.自体血回输技术在孕产妇围术期应用的研究进展[J].中国微创外科杂志,2022,22(3):251-254.

[16]吕斌,刘兴会,赵扬玉,等.基于多中心数据的回收式自体血回输在剖宫产术中的应用评价[J].中华妇产科杂志,2021,56(8):537-544.

[17]吴云,严海雅.剖宫产手术自体血回收-回输的危险因素[J].中华麻醉学杂志,2018,38(3):355-358.

[18]姜海燕,胡志涛,刘倩,等.围生期孕产妇红细胞输注风险预测评分模型的构建与验证[J].国际输血及血液学杂志,2020,43(4):351-356.

基金资助:浙江省金华市重大(重点)科学技术研究计划项目(2021-3-127);

文章来源:黄侃,金卫东,宫延基.双胎妊娠剖宫产回收式自体血回输预测模型构建及临床应用研究[J].中国妇幼保健,2024,39(13):2341-2345.