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颊黏膜在女性创伤性尿道修复重建术中的初步应用经验

2025-03-07 52 上传者：管理员

摘要：目的:女性尿道狭窄可引起女性排尿障碍，但缺乏标准化的诊疗规范，尿道扩张作为一线传统治疗方式，术后复发率高。颊黏膜作为较常见的泌尿道移植物在女性尿道重建术中的应用鲜有报道，本文旨在分享颊黏膜在女性创伤性尿道修复重建术中的初步应用经验。方法:本文总结了本中心应用颊黏膜进行尿道重建术的案例，并回顾复习了既往发表的相关文献。结果:患者术后症状缓解，尿道通畅，无并发症出现，随访至1年仍无排尿困难及尿道狭窄复发。回顾复习了2006年至今的颊黏膜尿道重建术的临床研究，总结了病例数、随访时间、手术入路、成功率及并发症的情况。结论:背侧颊黏膜尿道重建术是治疗女性尿道狭窄的有效方法，但仍需要更多具有长期随访数据的多中心和大样本研究。

关键词：
修复重建
女性尿道狭窄
女性尿道重建术
女性排尿障碍
颊黏膜
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外伤､感染､医源性损伤等原因可导致女性尿道狭窄,是女性排尿障碍的罕见原因,约占所有因下尿路症状就诊患者的1%[1]｡尿道狭窄缺乏标准化的诊断及治疗规范,一线治疗是尿道扩张术,往往需多次反复扩张治疗且成功率不到50%,而尿道重建手术成功率较高,女性尿道重建术的手术技术各不相同,可使用阴道､阴唇或皮瓣等不同移植物在尿道腹侧或背侧进行重建,颊黏膜作为移植物的尿道重建术成功率最高,为50%~100%(平均约94%)[2]｡但是,女性尿道重建术的相关研究报道通常受到小样本量､单一机构､不同的重建技术和评估手术成功的不同方法的限制｡我们总结分析了本中心的1例尿道狭窄患者应用颊黏膜进行尿道重建的成功案例,并回顾复习了既往发表的关于颊黏膜在女性尿道重建中的应用情况的文献｡现报告如下｡

1、资料与方法

1.1临床资料

患者,女,40岁,骨盆挤压伤后排尿困难18个月,外伤后行腰骶椎骨骨折切开复位､椎管减压术及骨盆骨折内固定手术同期行膀胱造瘘术,术后间断夹闭造瘘管出现排尿困难,行膀胱尿道造影提示:尿道中上段狭窄并尿潴留,见图1｡遂定期行尿道扩张术,术后症状反复,排尿困难症状无缓解｡F22膀胱镜检查,不可通过狭窄段,见尿道中上段瘢痕增生,呈环形狭窄,丝状尿道探条自F10开始依次扩张至F24,进镜见狭窄段长约1cm｡

图1膀胱尿道造影

1.2手术方法

颊黏膜的获取:术前3d患者需进行口腔准备,行鼻气管插管全身麻醉,麻醉满意后取仰卧位,头偏向一侧,以口腔为中心常规消毒铺巾｡口腔内消毒,标记腮腺开口位置,避免损伤腮腺腺管｡注射器进针至颊黏膜下层,注射生理盐水约10mL,分离黏膜及黏膜下层,圆刀切开黏膜层,取大小约4cm×1cm梭形黏膜,生理盐水纱布包裹,备用,可吸收线连续缝合颊黏膜切口,充分止血｡见图2A｡

患者取膀胱截石位,会阴区常规消毒铺巾,留置适宜型号的尿管或导丝｡于尿道和阴蒂之间尿道外口上方做一倒U形手术切口,在耻骨联合下方,沿尿道背侧组织分离间隙,避免损伤尿道肌层及阴蒂组织,分离4~5cm长至膀胱颈部｡纵行全层剖开尿道背侧,找到狭窄位置后切除部分瘢痕组织｡根据缺损范围修剪颊黏膜移植物,使修复后管腔至少可留置16Fr尿管,颊黏膜面朝向尿道管腔,间断缝合将颊黏膜一侧固定于尿道近端,可吸收线分别连续缝合两侧颊黏膜上皮缘与尿道黏膜缘,成形尿道｡自尿道近端开始,可吸收线分层缝合尿道与尿道两侧组织,尿道背侧颊黏膜吻合面需与背侧周围组织缝合,间断缝合2~3针,消灭死腔｡最后关闭U形切口,阴道填塞纱布1块,留置16Fr尿管｡手术步骤如图2B~F｡

术后常规抗生素预防感染48h,冰盐水漱口,每日4~6次,连用3d,阴道纱布术后24h取出,术后第3天带膀胱造瘘管及尿管出院｡禁止盆浴及性生活6周｡术后4周拔除尿管,同时夹闭膀胱造瘘管,观察排尿情况,患者可顺畅排尿,有咳嗽､跑跳等腹压增加后漏尿情况,日常无须携带尿垫,无尿频尿急,遂拔除膀胱造瘘管｡

图2背侧颊黏膜尿道重建术手术步骤

1.3文献复习

使用Pubmed在2024年11月进行了文献检索,关键词为“buccalmucosa”､“femaleurethralreconstruction”､“urethroplasty”､“femaleurethralstricture”｡研究对象限于人类和女性,文章语言为英文｡所有文献由研究者独立审查,仔细阅读｡

2、结果

患者术后4周拔除尿管后排尿困难症状缓解,术后3个月复查膀胱镜检查,F22膀胱镜可顺利通过,尿道通畅,颊黏膜移植处愈合良好,无瘢痕挛缩,无异常增生｡颊黏膜取出部位无并发症发生｡随访1年仍无排尿困难及尿道狭窄复发｡

总结2006年至今的颊黏膜尿道重建术的临床研究(表1),其成功率为77%~100%｡在最近的一项回顾性研究中,Rohith等[3]报道腹侧入路手术的成功率为88%,而背侧入路手术的成功率为80%｡然而,由于现有临床研究所纳入的样本量都相对较小,且缺乏长时间的随访数据,使我们对颊黏膜尿道重建术的长期疗效了解仍然有限｡

表1颊黏膜尿道重建术的相关临床研究

对于手术入路来说,背侧颊黏膜尿道重建术(dorsalbuccalmucosalgrafturethroplasty,DOB-MGU)及腹侧颊黏膜尿道重建术(ventralinlaybuccalmucosalgrafturethroplasty,VIBMGU)均在临床研究中取得了较高的成功率,技术上都是可行的[24],但似乎背侧入路更受欢迎,被认为是首选方法｡近期一项临床研究[25]对比了背侧与腹侧入路的尿道重建术,是目前为止研究的最大人群,共纳入73例患者,其中43例行VIBMGU,27例行DOBMGU,中位随访时间分别为27.5(11~55)个月和14(7~17)个月,VIBMGU和DOBMGU的成功率分别为89.13%和88.89%｡2组术后残余尿量(postvoidresidualurine,PVR)均降低､最大尿流率(Qmax)均改善,在PVR的降低和Qmax的改善方面,2组比较差异无统计学意义｡提示腹侧入路可以提供与背侧入路相同的结果,并且具有阴道保留的优点｡

总结来看,背侧入路具有的优势包括:能够避免尿道阴道瘘的发生､移植物在阴蒂组织平坦的腹面有坚实的支撑､背侧周围组织血供丰富使移植物更容易存活､不破坏尿道腹侧支撑避免术后新发压力性尿失禁的发生､背侧入路不影响患者后续行抗尿失禁手术,然而背侧入路也有出血风险增加和阴蒂组织受损的局限性[17]｡腹侧入路最主要的优势在于能够保留完整的阴蒂血管神经束从而避免了潜在的性功能障碍｡

3、讨论

3.1解剖基础

女性尿道短､宽且较直,长约40mm,直径6mm,位于阴道前方,在耻骨联合后向前下方走行,穿过尿生殖膈,至阴道前庭处的尿道外口｡女性尿道由黏膜和肌层构成,黏膜形成若干纵行皱襞,由近端向远端依次为移行上皮､假复层柱状上皮和复层扁平上皮,黏膜下层环绕了一层依赖于雌激素的海绵状血管组织,参与尿道的闭合机制｡黏膜向外为平滑肌层,是膀胱逼尿肌的延续,它由两层组成,一层是内纵层,一层是外环层,这些肌肉层向尿道远端方向变薄,尤其是外层,在尿道的最远端1/4处终止于一个厚的纤维环[2]｡尿道横纹肌括约肌位于尿道平滑肌层外,覆盖尿道全段,横纹肌括约肌的上部仅环绕尿道,下部环绕尿道及阴道,在中段1/3处最厚,主要位于尿道背侧,腹侧部分发育较差,这使得此处的括约肌呈马蹄形[26],这也是尿道中段参与控尿的解剖学基础｡

女性尿道的背侧紧邻阴蒂组织,主要由海绵状勃起组织构成,向两侧形成前庭球环绕尿道阴道复合体后尿道腹侧连接｡阴蒂的神经血管束沿坐骨耻骨分支在两侧耻骨支中线下走行,汇合于阴蒂头后紧贴耻骨后远离尿道背侧[26],使阴蒂头富有血管及神经终末,感觉敏锐,易于勃起,在性活动中起重要作用｡

3.2颊黏膜作为移植物的特点

颊黏膜非常适合作为泌尿道的移植物｡首先,颊黏膜易于获取､再生能力强,经切除取出后,7~14d即可完成再生修复的过程[27],对患者来说创伤小,有文献报道无论手术部位如何,患者似乎都对颊黏膜的获取过程感到满意[28],另一研究纳入的350例患者98%认为如果有必要会再次接受手术[29]｡其次,颊黏膜和尿道黏膜有相似性和兼容性,均为非角化组织,具有无毛､适应潮湿环境､柔软有弹性､能承受一定程度的拉伸和压力等特点[29]｡另外,颊黏膜具有较厚的上皮层和富有血管的薄黏膜固有层,这种结构有利于塑形并提高在受体部位的成活率[30]｡综上,颊黏膜作为移植物在尿道重建术中有非常高的临床应用价值｡

综上所述,女性尿道狭窄的发病率低,目前需尿道重建手术病例数量有限,但从我们中心的初步实践以及近年来的文献复习来看,颊黏膜是尿道重建的理想移植物,应用颊黏膜进行尿道重建术的可重复性､有效性及安全性均十分可观,应用前景较好,在手术入路的选择及长期手术疗效方面仍需可靠的数据支持｡

参考文献:

[37]吴梦华,郑鑫.内镜下逆行球囊扩张术和钬激光内切开联合球囊扩张术治疗良性输尿管狭窄的对比研究[J].临床泌尿外科杂志,2023,38(7):532-537.

文章来源:韩玉婧,彭聊,曾骁,等.颊黏膜在女性创伤性尿道修复重建术中的初步应用经验[J].临床泌尿外科杂志,2025,40(03):215-218+225.