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宫腔积脓35例临床病例分析

2021-05-07 106 上传者：管理员

摘要：目的：探讨宫腔积脓的病因、临床特点及诊疗方法。方法：回顾性分析2015年1月至2020年11月首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心收治的35例宫腔积脓患者的病例资料。结果：35例患者平均年龄（63.9±13.0）岁，34例为绝经后女性，1例为10岁女性。无临床症状17例（48.6%），阴道流脓10例（28.6%），绝经后阴道出血4例（11.4%），发热伴腹痛2例（5.7%），下腹胀2例（5.7%）。超声多提示为宫腔积液，诊断率为74.3%。35例患者均行手术联合广谱抗感染治疗，其中31例患者行宫腔镜手术，3例患者行腹腔镜下全子宫+双附件切除术，1例患者因子宫内膜癌行腹腔镜下子宫内膜癌分期术，均已治愈出院。结论：宫腔积脓多发生在绝经后女性，临床症状不典型，影像学检查缺乏特异性，宫腔镜手术联合广谱抗感染治疗为主要治疗方式，术后应密切随访。

关键词：
临床特点
宫腔积脓
病因
诊疗
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宫腔积脓是宫内感染的一种特殊类型，由于各种原因引起的宫颈口阻塞导致宫腔分泌物无法排出，并发感染形成宫腔积脓。宫腔积脓发病率较低，仅为0.1%～0.5%，但多发于绝经后患者，发病率可高达13.6%[1]。其特征性表现是宫腔内可探及脓性液体，但其临床症状常不典型，50%以上的患者没有临床症状[2]。宫腔积脓的严重并发症为脓液积聚导致自发性子宫穿孔甚至破裂，虽发生率仅为0.01%～0.05%，但可引起严重的临床症状，如弥漫性腹膜炎、脓毒血症等全身中毒症状，死亡率可高达40%[3]。影像学诊断缺乏特异性征象。本文通过回顾性分析本院近5年来收治的35例宫腔积脓患者的病例资料，总结其临床病例特点，以期为临床诊疗提供参考。现报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

收集2015年1月至2020年11月本院收治的35例宫腔积脓患者的病例资料，所有患者病例资料均完整。35例患者年龄为10～86岁，平均（63.9±13.0）岁，34例为绝经女性，绝经时间为2～39年，平均（14.1±8.9）年，另1例为10岁未成年女性。放置宫内节育器9例（25.7%），合并糖尿病6例（17.1%），合并恶性肿瘤3例（8.5%），合并盆腔脏器脱垂2例（5.7%）。

35例患者的主要临床表现：无症状17例（48.6%），阴道流脓10例（28.6%），绝经后阴道出血4例（11.4%），发热、腹痛2例（5.7%），下腹胀2例（5.7%）。妇科检查：阴道内或自宫颈口有脓液流出5例（14.3%），阴道和/或宫颈粘连闭锁4例（11.4%），伴子宫压痛3例（8.6%），盆腔脏器脱垂2例（5.7%），余患者（60%）均无明显阳性体征。

1.2辅助检查

1.2.1血常规检查

4例患者术前白细胞升高（11.57×109/L～15.20×109/L),5例患者术前白细胞降低（3.62×109/L～3.98×109/L），余患者血常规检查均无明显异常。

1.2.2影像学检查

35例患者均行超声检查，其中26例提示宫腔积液，宫腔内可探及细点状回声，5例提示子宫内膜回声不均或宫腔内非均质回声，4例无明显异常。盆腔CT检查：2例患者行盆腔增强CT检查，均提示宫腔扩大，其中1例宫腔内可见略低密度影填充，边缘强化。盆腔MRI检查：3例患者行盆腔MRI检查，均提示宫腔内积液，其中1例提示肌层变薄，局部不连续。

1.3治疗方法

35例患者均行手术联合头孢二代（1g,2次/d）联合奥硝唑（0.5g,2次/d）、左氧氟沙星（0.3g,1次/d）联合奥硝唑（0.5g,2次/d）等广谱抗生素方案治疗，术中均可见宫腔内大量脓性分泌物。其中31例患者行宫腔镜手术，术中探查25例患者（80.6%）发现宫颈粘连，宫颈口如针孔样甚至完全闭合（其中2例合并阴道粘连闭锁），术中予以扩张宫颈，引流脓液，冲洗宫腔（其中1例未成年患者因宫颈发育不良同时行宫颈成形术）。3例患者行腹腔镜下全子宫+双附件切除术，1例患者因子宫内膜癌行腹腔镜下子宫内膜癌分期术。

2、结果

2.1脓液培养及药敏结果

所有患者术中均取宫腔分泌物进行细菌培养，培养阴性20例（57.1%），阳性15例（42.9%），且均为革兰氏阴性菌，其中13例为大肠埃希菌，2例为克雷伯杆菌。

2.2术后病理结果

所有患者均行病理检查。15例患者术后病理子宫内膜未见明显异常，16例患者术后病理为子宫内膜慢性炎症，3例患者术后病理为恶性肿瘤（其中2例子宫内膜癌，1例宫颈腺癌），1例为伴细胞非典增的子宫内膜增殖症。

2.3随访及预后

35例患者给予积极手术治疗及广谱抗感染治疗，待病情平稳后出院，出院时无发热、腹痛、阴道流脓等症状，出院后随访截至2020年11月31日，随诊1～69个月，均未发现宫腔积脓复发。

3、讨论

3.1宫腔积脓的发病机制

宫腔积脓是妇科感染性疾病之一，即脓性分泌物在子宫腔内蓄积。它的形成可能由于各种原因导致的宫颈管狭窄、阻塞，宫腔内的分泌物不能外流或引流不畅，并发感染，引发一系列炎性反应[4]。常见的危险因素包括绝经后被遗忘的宫内节育器、放射性宫颈炎、萎缩性宫颈狭窄粘连、先天性宫颈发育异常和子宫良性或恶性肿瘤[5,6]。宫腔积脓发生率较低，仅为0.1%～0.5%，在绝经前女性中较为罕见，常见于绝经后女性，发病率可高达13.6%[1]。本研究的35例宫腔积脓患者，34例均为绝经后女性，与文献报道相符。

绝经后女性更易发生宫腔积脓，可能与下列原因有关：(1)绝经后女性宫颈多数呈萎缩状态，萎缩的宫颈可导致宫颈管粘连、堵塞，为导致绝经后女性宫腔积脓的主要原因[7]。本研究35例患者中，25例患者术中均发现宫颈粘连，宫颈口如针孔样甚至完全闭合，与文献报道相符。(2)绝经后女性局部和全身的免疫系统功能减退，导致抵抗力低下，抗感染能力减弱，加之卫生条件差及糖尿病等慢性病影响，进一步加剧免疫系统功能降低，导致邻近的泌尿系统、消化道细菌上行感染，最终在宫腔内形成脓液[7,8]。本研究35例宫腔积脓患者，6例（17.1%）合并糖尿病，结合文献，考虑该6例患者宫腔积脓的发病可能与糖尿病相关。(3)绝经后被遗忘的宫内节育器未及时取出亦是宫腔积脓发生的危险因素。有文献报道，宫内节育器长期被遗忘的患者可占宫腔积脓病例的28.6%[9]。本研究有9例患者（25.7%）带有宫内节育器，与文献报道类似。因此，应积极主张绝经后女性及时取出宫内节育器，从源头上预防宫腔积脓的发生。(4)老年女性合并妇科恶性肿瘤，癌组织自身易发生感染及坏死，炎性分泌物不能及时排出滞留在宫腔内，形成感染灶，同时通过癌灶阻塞宫颈管，进而形成宫腔积脓[10]。本研究3例绝经患者合并妇科恶性肿瘤（2例子宫内膜癌，1例宫颈腺癌），考虑妇科恶性肿瘤参与了上述患者宫腔积脓的形成。(5)盆腔脏器脱垂易合并尿潴留，尿潴留可能是宫腔积脓的危险因素之一[11]。尿潴留的患者发生尿路感染的风险较高，加之脱垂的阴道、子宫，使得尿路感染的细菌更易上行至宫腔，导致感染的发生。本研究有2例患者合并盆腔脏器脱垂，均不同程度地存在排尿困难症状。但盆腔脏器脱垂与宫腔积脓的关系，尚需进一步大样本的研究。由于老年绝经后女性宫腔积脓的发生率较高，临床上需要引起重视。尤其对于长期带有宫内节育器或合并糖尿病、恶性肿瘤、盆腔脏器脱垂的患者，要警惕宫腔积脓的发生。同时，建议临床加强对老年绝经女性的管理，及时取出宫内节育器、有效控制糖尿病、及时诊治恶性肿瘤及盆腔脏器脱垂，以期从源头上预防宫腔积脓的发生。

绝经前宫腔积脓较为罕见，尤其是未成年女性，先天性生殖系统畸形和宫颈外伤是绝经前患者宫腔积脓的主要病因[12]。本研究有1例10岁未成年宫腔积脓患者，考虑宫腔积脓发生的原因为生殖器官畸形，与文献报道相符。该患者术前MRI提示宫颈位置上移，未见明确的宫颈管及宫颈内膜，术中经过宫腔镜探查确诊，宫颈管发育异常，长约1cm。有文献报道，95名中国8～10岁正常女性宫颈平均长度为（1.94±0.42)cm[13]，这些均提示此患者可能存在宫颈发育不良。

3.2宫腔积脓的临床特征

宫腔积脓最典型的表现为阴道流脓、绝经后阴道出血和下腹痛，被称为宫腔积脓的三联征。但这种典型的三联征仅在10%的宫腔积脓患者中出现[14]。本文研究的宫腔积脓有症状患者多表现为阴道流脓10例（28.6%），绝经后阴道出血4例（11.4%），发热、腹痛2例（5.7%），这也证实了三联征的可靠性。但临床上超过50%的宫腔积脓患者是无症状的，这使得术前的诊断较为困难[15]。本研究的17例（48.6%）宫腔积脓患者无明显症状，与文献报道类似。

当感染进一步发展，脓液的积聚导致子宫壁的坏死会引起子宫穿孔、子宫破裂以及随后引起的弥漫性腹膜炎、脓毒血症等全身中毒症状，是宫腔积脓最严重的并发症，发病率为0.01%～0.05%[16]。虽然发病率较低，但子宫破裂后引起脓毒血症，可导致代谢紊乱进而出现全身脏器功能障碍、衰竭，死亡率可高达40%，因此必须引起足够的重视[3,17]。绝经后女性一旦出现突发性下腹痛时，需警惕宫腔积脓导致子宫穿孔的可能。

3.3辅助检查

影像学检查有助于宫腔积脓的诊断。超声检查对评估宫腔积脓有较高的敏感性，但对已经穿孔的宫腔积脓诊断作用有限[18]。但宫腔积脓在超声下的表现缺乏特异性，多表现为宫腔内混杂的液性暗区或内含细点状回声，在检查期间，如按压子宫会导致严重的压痛[19]。有学者对绝经后宫腔积脓的患者进行了回顾性分析，结果显示，52.73%(29/55）的患者超声发现了宫腔积液[20]。本研究所有患者均行超声检查，26例（74.3%）提示宫腔积液，内含细点状回声，与文献结果类似。超声对宫腔积脓诊断的敏感性尚可，且超声检查经济、方便，需作为宫腔积脓的常规检查。尤其对于绝经后老年女性，超声提示宫腔积液时，需警惕宫腔积脓的发生。

CT和MRI也可用于宫腔积脓的评估，且可同时评估是否同时存在生殖器官发育畸形。CT可表现为宫腔扩张，内含混杂密度影[19]。MRI可表现为宫腔内混杂信号，同时子宫肌层可表现为明显的不连续性。本研究有2例患者行盆腔CT检查，均提示宫腔扩大，且1例宫腔内见低密度影填充。本研究有3例患者行盆腔MRI检查，均提示宫腔内积液，且其中1例提示肌层变薄，局部不连续。因此，临床发现存在宫腔积脓高危因素的患者，除进行常规的超声检查外，可建议增加CT或MRI的检查，以提高宫腔积脓的诊断率。

有研究显示，血常规检查对老年女性宫腔积脓的诊断意义较小，可能与老年女性对炎症的反应较差有关[21]。本研究中仅4例白细胞升高，提示需结合其他辅助检查明确诊断。

3.4宫腔积脓的诊断与鉴别诊断

宫腔积脓的诊断除了临床症状、体征、影像学检查外，还可以通过宫腔内排出脓性液体进行诊断[22]。本研究35例宫腔积脓患者术中均发现宫腔内大量脓性分泌物，对所有患者进行脓性分泌物培养，其中57.1%的患者宫腔分泌物培养无细菌生长。有学者对31例宫腔积脓的患者进行了宫腔分泌物的脓性培养，培养结果为阴性者共24例（77.42%），考虑可能与标本采集不规范、取材量不足、取材时已行抗炎药物治疗以及脓液中细菌坏死相关，且未做淋病奈瑟菌及衣原体培养有关[21,23]。也有学者认为培养结果阴性率高与厌氧菌培养困难相关，厌氧微生物在宫腔积脓的分泌物中占很大一部分，其中，脆弱拟杆菌是最常见的厌氧细菌，因此强调厌氧菌培养的重要性[20,24]。本研究的宫腔分泌物培养阳性率低，考虑与上述原因有关。同时有研究显示，宫腔积脓的脓液中分离出的最常见微生物是大肠埃希菌[25]。而本研究培养阳性者15例，其中13例为大肠埃希菌，证实了上述观点。

宫腔镜检查可用于宫腔积脓的诊断，宫腔镜下宫腔内充满脓性液体即可诊断。且宫腔镜不仅可清晰了解宫腔情况，发现子宫内膜病变，还可在直视下进行积脓引流和宫腔灌洗。但是对于脓液较多者需注意膨宫压力，避免压力过大而人为引起积脓沿输卵管进入腹腔造成腹腔感染[10]。

宫腔积脓应与单纯的子宫内膜炎、宫腔积液、子宫内膜癌等相鉴别。文献还强调，在老年女性的急腹症病例中，要特别警惕宫腔积脓导致自发性子宫穿孔的可能[26]。

3.5宫腔积脓的治疗

宫腔积脓的主要病因是宫腔脓液引流不畅，因此宫颈扩张、排空宫腔内脓液是主要的治疗措施，持续性宫腔积脓需要反复的引流和扩张[25]，对于反复引流和抗生素治疗仍失败的患者，子宫切除是确切有效的治疗方法[27]。有研究认为，宫腔镜下对脓液进行引流冲洗相较单纯宫腔置管引流的患者，手术时间、宫腔积脓持续天数及平均住院天数均明显少于后者[28]。本研究除4例行子宫切除的患者外，其余均进行了宫腔镜手术并同时行宫颈扩张和脓液的引流，疗效满意。文献报道，若患者合并有生殖器官发育异常，需尽早行畸形矫正手术解除流出道梗阻[12]。本研究1例未成年患者，宫颈发育不良，术中同时行宫颈成形术，术后预后好。

此外，宫腔积脓的治疗受益于早期广谱抗生素的治疗。脓液中常见的细菌为大肠埃希菌、链球菌和脆弱拟杆菌[29]，因此需采用针对需氧和厌氧菌的广谱抗生素。本研究35例患者均进行了广谱抗生素治疗。

尽管宫腔积脓导致自发性子宫穿孔很罕见，但一旦发生，需要紧急外科手术干预以控制全身弥漫性腹膜炎，多采取腹腔灌洗引流和子宫切除术。由于多数宫腔积脓的患者发生在老年女性，若一般情况较差，不能耐受长时间手术，可采取微创外科手术治疗，缝合穿孔的子宫肌层，冲洗腹腔，经腹和/或经宫颈引流[30]。此外，由于宫腔积脓引起自发性子宫穿孔后，易发展为弥漫性腹膜炎以及脓毒血症，因此强化抗生素治疗对于取得良好的结局十分重要[31]。

综上所述，宫腔积脓是妇科感染性疾病之一，是宫内感染的一种特殊表现形式。其发病率较低，主要发生在绝经后女性。该病临床症状不典型，多达半数患者没有临床症状。超声可提示宫腔积液，当患者合并具有长期被遗忘的宫内节育器、妇科恶性肿瘤、糖尿病、盆腔脏器脱垂等因素时，需警惕宫腔积脓的发生，必要时可行CT或MRI检查。宫腔积脓的治疗主要为手术联合广谱抗生素静脉应用，术中建议宫腔镜冲洗宫腔，同时扩张宫颈，引流脓液。一旦宫腔积脓进一步发展，出现宫腔积脓子宫自发性穿孔、子宫破裂，甚至弥漫性腹膜炎、全身脓毒血症的严重并发症，需紧急外科手术干预并对症支持治疗。因此，临床上需警惕宫腔积脓的发生，做到早发现、早诊断、早治疗，避免出现严重的并发症，提高诊疗效率。

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