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BMI与PCOS患者IVF/ICSI累积活产率相关性研究

2024-04-26 43 上传者：管理员

摘要：目的探讨多囊卵巢综合征(PCOS)患者体质量指数(BMI)与体外受精/卵胞浆内单精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)累积活产率的相关性。方法回顾性分析了2010年2月—2018年11月在江苏省苏北人民医院生殖医学中心因多囊卵巢综合征进行IVF/ICSI的191个取卵周期，按照患者的BMI分为低体质量组(BMI<18.5 kg/m2)8例、正常体质量组(18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2)89例、超体质量组(24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2)64例和肥胖组(BMI≥28 kg/m2)30例，比较各组之间的一般资料、促排卵情况、实验室结局及临床结局之间的差异。结果低体质量组、正常体质量组、超质量组及肥胖组的基础FSH、Gn总量、总获卵数、可移植胚胎数、累积活产率差异均有统计学意义(P<0.05),随着BMI的增加，Gn总量逐渐增加，获卵数及可移植胚胎数逐渐减少，正常体质量组的累积活产率(51.69%)最高。组间两两比较，超体质量组及肥胖组的Gn启动剂量和Gn总量明显高于正常体质量组(Gn启动剂量：210.2±63.4 vs.182.4±59.6,237.0±67.4 vs.182.4±59.6,Gn总量：2 227.3±914.1 vs.1 777.9±692.8,2 574.0±865.7 vs.1 777.9±692.8),超质量组的获卵数低于正常体质量组(10.7±6.2 vs.14.6±8.9),肥胖组的获卵数及可移植胚胎数明显低于正常体质量组(获卵数：10.3±8.0 vs.14.6±8.9,可移植胚胎数：3.3±3.4 vs.5.8±4.9),肥胖组的累积活产率低于正常体质量组(23.33%vs.51.69%)和超质量组(23.33%vs.46.88%),以上差异均有统计学意义(P<0.05)。结论超质量及肥胖的PCOS患者行IVF/ICSI-ET的每取卵周期累积活产率较正常体质量患者降低，获卵数及可移植胚胎数有所减少，Gn剂量较正常体质量患者有所增加，建议患者在进周期前进行有效减体质量以改善IVF/ICSI-ET结局。

关键词：
体外受精/卵胞浆内单精子注射
体质指数
多囊卵巢综合征
累积活产率
脂肪过度堆积
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超体质量和肥胖被定义为一种以脂肪过度堆积为特征的疾病，这种疾病会对人体健康产生很多负面影响，包括广泛的内分泌和生殖系统疾病[1]。根据世界卫生组织数据，2016年全球5～19岁女性超体质量和肥胖的患病率已经上升至18%,而在患有多囊卵巢综合征(PCOS)的女性人群中肥胖的发病率达40%～60%[2],二者之间可能存在多种相互作用的机制。而随着辅助生殖技术的进步和发展，越来越多的PCOS患者借助辅助生殖技术获得了妊娠，超体质量和肥胖对PCOS患者体外受精/卵胞浆内单精子注射(IVF/ICSI)结局的影响持续受到各位学者的关注。有研究表明，在早长方案中，超体质量肥胖的人群较正常体质量人群明显增加了促性腺激素的用量和促排卵时间[3]。在PCOS人群中，肥胖人群晚期流产率升高，妊娠期高血压疾病发生率有增加趋势，巨大儿出生率显著增加[4]。随着胚胎冷冻技术的发展及促排卵方案的多元化，复苏周期移植不断增多，单个移植周期的妊娠率和活产率已经不足以准确评估IVF/ICSI-胚胎移植(ET)的治疗效果，而累积活产率包含了新鲜周期和复苏周期的治疗结果，可以用来对整个治疗周期进行评估[5]。本研究着重从累积活产率的角度对体质量指数(BMI)和PCOS患者IVF/ICSI-ET结局的相关性进行分析，以期对临床医生对PCOS患者的诊疗提供参考依据。

1、资料与方法

1.1资料来源

回顾性分析2010年2月—2018年11月在江苏省苏北人民医院生殖医学中心行IVF/ICSI-ET助孕的2 532例患者。纳入标准：①符合鹿特丹诊断标准[月经稀发或无排卵、高雄激素的临床和(或)生化表现、超声检查提示卵巢多囊样变，至少满足上述两项并排除其他可引起排卵障碍或高雄激素的疾病，如Cushing综合征、先天性肾上腺皮质增生症等[6]]的PCOS患者；②受精方式单纯为IVF或者ICSI的患者；③既往IVF/ICSI次数≤2次；④基本信息、治疗信息、随访信息完整的患者。排除标准：①未取卵的患者；②前次取卵周期胚胎未使用完而再次进行促排卵的患者；③合并有子宫内膜异位症、子宫腺肌症、子宫畸形、宫腔粘连、未处理的输卵管积水、卵巢囊肿的患者；④供卵及受卵患者；⑤卵母细胞冷冻保存患者；⑥一侧卵巢缺如的患者。

1.2方法

1.2.1促排卵方案

1.2.1.1促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)长方案

月经第2～3天注射长效GnRHa(醋酸曲普瑞林)降调后30～35 d或者前一月经周期第21天，即排卵后7 d开始每日注射短效GnRHa(醋酸曲普瑞林)进行降调，月经复潮后第2～3天抽血查卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)和雌激素(E2)及进行超声检查，达到降调标准后开始使用促性腺激素(Gn)促排卵，根据患者卵巢反应性及既往促排卵周期卵巢反应情况决定Gn启动剂量，促排卵过程中根据血清中的激素水平及卵泡生长情况调整药物剂量，当主导卵泡中有1枚直径≥19 mm或者2枚≥18 mm时，注射重组人绒毛膜促性腺激素(HCG)6 500 IU扳机。

1.2.1.2促性腺激素释放激素拮抗剂方案(GnRH-ant)方案

月经第2～3天开始使用Gn促排卵，在优势卵泡直径≥14 mm或血清E2>1 101 pmol/L时开始添加GnRH-ant(醋酸西曲瑞克),当主导卵泡中有1枚直径≥19 mm或者2枚≥18 mm时，注射重组HCG 6 500 IU扳机。

1.2.1.3其他方案主要包括高孕激素促排卵方案(PPOS)

月经第2～3天开始连续口服甲羟孕酮8～10 mg/d,同时加用Gn促排卵，直至主导卵泡中有1枚直径≥19 mm或者2枚≥18 mm时，注射重组HCG 6 500 IU扳机。

1.2.2取卵及受精、胚胎移植及随访

在扳机后36～37 h进行经阴道超声引导下取卵，根据男方精液质量选择受精方式为IVF或ICSI,根据内膜情况及患者身体情况决定行新鲜周期胚胎移植或者全胚冷冻，待条件合适后行复苏周期胚胎移植。移植后14 d检测外周血β-HCG水平，若β-HCG阳性(β-HCG>5 IU/L),则14 d后进行经阴道超声检查，观察宫内或者宫外是否有孕囊，若见孕囊则认为临床妊娠。每一例移植后的患者均会进行电话随访，妊娠者随访至分娩后并将数据记录于本科室的临床辅助生殖技术管理系统软件数据库。

1.2.3观察指标及定义

一般资料：年龄、不孕类型、不孕年限、BMI、基础促卵泡生成素(bFSH)、抗苗勒氏管激素(AMH)、窦卵泡数(AFC)、促排卵方案、受精方式；促排卵情况：Gn启动剂量、Gn总剂量、促排卵时间、实验室及临床结局：获卵数，正常受精卵数、可移植胚胎数(卵裂期胚胎评分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级胚胎及囊胚评分≥4CB视为可移植胚胎)、鲜胚移植周期临床妊娠率(鲜胚移植临床妊娠周期数/鲜胚周期移植周期数×100%)、累积活产率(累积活产数/取卵周期数×100%),累积活产数：每个取卵周期移植完所有的胚胎获得的初次活产数，若用完所有胚胎或者取卵后2年未获得活产则不计入累积活产数。

1.3统计学分析

采用SPSS 25.0统计学软件分析数据。计量资料采用单因素ANOVA检验，计量资料组间比较采用LSD法，计数资料采用卡方检验及Fisher检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 4组患者一般资料比较

本研究共纳入191例患者，根据BMI分为4组，低体质量组(BMI<18.5 kg/m2)8例、正常体质量组(18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2)89例、超体质量组(24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2)64例和肥胖组(BMI≥28 kg/m2)30例。4组间年龄、不孕年限、不孕类型、AMH、AFC、促排卵方案及受精方式等指标差异均无统计学意义(P>0.05)。正常体质量组及肥胖组的bFSH低于低体质量组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 4组患者促排卵周期基本特征比较

随着BMI的增加，Gn启动剂量及Gn总量逐渐增加。组间两两比较，超体质量组及肥胖组的Gn启动剂量和Gn总量明显高于正常体质量组，差异均有统计学意义(P<0.05)。肥胖组的Gn启动剂量和Gn总量明显高于低体质量组，差异均有统计学意义(P<0.05)。随着BMI增加，促排卵时间逐渐延长，但是差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 4组患者实验室及临床结局比较

随着BMI的增加，获卵数、可移植胚胎数逐渐减少。超体质量组的获卵数低于正常体质量组，差异有统计学意义(P<0.05);肥胖组的获卵数及可移植胚胎数明显低于正常体质量组，差异有统计学意义(P<0.05)。除去低体质量组，累积活产率随着BMI的增加逐渐降低，4组间正常体质量组累积活产率最高(51.69%),超体质量组次之(46.88%),肥胖组最低(23.33%)。组间两两比较，肥胖组的累积活产率明显低于正常体质量组和超体质量组，差异有统计学意义(P<0.05)。鲜胚移植周期临床妊娠率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 4组患者一般资料比较

表2 4组患者促排卵周期特征比较

表3 4组患者实验室及临床结局比较

3、讨论

本研究回顾分析了191例进行IVF/ICSI的多囊卵巢综合征患者，发现超体质量和肥胖会给ART中的促排卵过程带来不利影响，超体质量组和肥胖组的促性腺激素的启动剂量和总量均较正常体重组增加，尤其是肥胖患者，获卵数和可移植胚胎数均减少；临床结局方面，每取卵周期累积活产率较正常体质量组低，但是鲜胚移植周期临床妊娠率进行组间比较差异无统计学意义(P<0.05)。

关于BMI对于PCOS人群的每取卵周期的累积活产率的影响，Ding等[7]的研究发现，超体质量和肥胖会降低患者的累积活产率，这和我们的结果是一致的。同时该项研究中，还研究了因为输卵管因素进行IVF/ICSI治疗的患者，结果和PCOS人群相同，BMI升高会显著降低患者的累积活产率，且临床妊娠率也会降低，流产率升高，但是pan等[8]的一项回顾性队列研究，结论与之相反，该研究回顾性分析了1 074例PCOS患者，结果发现肥胖和超体质量并不会对患者临床妊娠率、流产率、活产率带来不利影响。该研究还发现随着BMI增加，获卵数、受精卵数、可移植胚胎数及冷冻胚胎数均逐渐减少，这就意味着对于PCOS患者来说，BMI增加会导致每取卵周期总的移植机会减少，移植机会减少直接导致累积活产率降低，这也就意味着从累积活产率的角度考虑，肥胖和超体质量会对IVF结果带来不利影响。本研究在比较不同BMI组间的鲜胚周期临床妊娠率时差异无统计学意义(P>0.05),但是正常体质量组的累积活产率高于其他体质量组的患者。考虑由于本中心既往的临床诊疗策略倾向于全胚冷冻后进行复苏周期冻融胚胎移植，故而新鲜周期移植的病例数较少，扩大样本量之后进一步研究，可能临床妊娠率的分析结果会有所不同。

PCOS人群中胰岛素抵抗的发生率达到44%～70%[9],而合并有肥胖的PCOS患者这一比率甚至更高[10],这些数据表明PCOS和肥胖的共同存在会增加胰岛素抵抗的发生概率，有研究表明肥胖和PCOS同时存在时，会使得患者的代谢紊乱更为严重，然而两者之间是否有明确的因果关系目前尚不清楚[11,12]。肥胖患者的卵母细胞质量和数量均有所改变，肥胖患者的卵泡液成分较正常体质量患者有明显改变，有研究发现肥胖患者的卵泡液中的胰岛素、甘油三酯以及炎性标志物的水平升高[13],且肥胖患者体循环中游离脂肪酸含量增加引起的“脂肪毒性”,引起卵母细胞内活性氧浓度的升高、线粒体损伤和内质网应激[14]。最终体现为肥胖患者的卵母细胞数量减少，周期取消率增加，这和我们的研究结果是一致的。而肥胖女性在进行有效的锻炼和饮食控制后，排卵障碍的症状得到明显改善，自然受孕率得到有效提高[15],更有学者发现减体质量干预能提高IVF/ET患者的正常受精率[16]。

随着胚胎冷冻技术的进步，国内外冷冻胚胎移植周期比率逐渐上升，每新鲜胚胎移植周期的临床指标已经不足以对整个IVF/ICSI的治疗过程进行整体评估，CLBR同时包括了新鲜周期和冷冻周期的结果，给IVF/ICSI结局的评估方法带来了新的思路。本研究着眼于PCOS人群，研究BMI和CLBR的关系具有一定的创新性，然而本研究是一项单中心回顾性研究，可能存在一些局限性。其次病例数较少，掩盖了一些事实上可能存在的差异，例如促排卵天数及正常受精卵数随着BMI的增加，绝对值有明显的变化趋势，但是差异无统计学意义，且本研究纳入的病例前后时间跨度较大，随着时间的推移和科学技术的进步，对于疾病的发生发展的认知、诊疗、临床及胚胎实验室技术水平均有所改进，这些变化可能为本研究带来一些偏倚。最后，有学者认为BMI存在一定的局限性，不能提供准确的身体成分指数及脂肪分布情况[17],腹型肥胖和内脏肥胖的定义越来越得到重视，在日后的研究中可加入相关指标，使结果更加系统和全面。

参考文献:

[2]山惠枝.体重指数对PCOS患者IVF/ICSI治疗的影响[J].生殖医学杂志,2019,28(6):629-635.

[3]钱易.BMI对早卵泡期长效长方案IVF/ICSI患者新鲜周期胚胎移植妊娠结局的影响[J].中华妇产科杂志,2021,56(12):868-875.

[4]张印峰.冻融胚胎移植周期中BMI对PCOS患者辅助生殖治疗结局的影响[J].中华妇产科杂志,2021,56(4):257-263.

[5]中国医师协会生殖医学专业委员会.基于单次促排卵周期的累积分娩/活产率专家共识[J].中华生殖与避孕杂志,2018(12):963-968.

[6]崔琳琳,陈子江.多囊卵巢综合征诊断标准和诊疗指南介绍[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2011,30(5):405-408.

[16]赵冉冉,孙桂丽.超重/肥胖型PCOS患者IVF/ICSI-ET妊娠失败危险因素分析及预测列线图构建[J].山东医药,2023,63(18):15-20.

基金资助:江苏省扬州市科学技术局基础研究计划项目(BK20211118);

文章来源:杨春霞,孙妍,杨柳青,等.BMI与PCOS患者IVF/ICSI累积活产率相关性的研究[J].中国妇幼保健,2024,39(09):1653-1656.