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裴正学运用祛邪扶正法诊治白塞病经验

2024-09-11 49 上传者：管理员

摘要：裴正学认为肝、脾、肾三脏功能失调，复受外邪侵袭，以致湿热交阻，气血凝滞而生白塞病；裴正学提出“祛邪扶正”为治疗总纲，先祛邪，后扶正，并将其辨证分型为肝经积热证、脾胃湿热证、肝肾阴虚证三种证型，实证以清热解毒燥湿为法，虚证以益气养阴扶正为要，疗效颇显。

关键词：
口、眼、生殖器综合征
慢性疾病
白塞氏病
祛邪扶正
裴正学
贝赫切特病
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白塞病又称贝赫切特病，是一种可累及全身的慢性疾病，主要表现为口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎及皮肤损害等，也可累及关节、心血管、胃肠道、神经系统以及肺、肾等全身多系统、多脏器[1]。因本病以口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎为主要特点，故又名口、眼、生殖器综合征[1-2]。随着病情进展，部分患者甚至出现皮肤结节性红斑、全身多处毛囊炎以及上腔静脉阻塞综合征、脑干综合征等严重并发症，严重影响患者生活质量[3-4]。

裴正学，男，主任医师，教授，博士研究生导师。全国名老中医药专家，全国老中医药专家学术经验继承工作优秀指导老师，甘肃省首批名中医，提出“西医诊断，中医辨证，中药为主，西药为辅”的中西医结合十六字方针。裴正学认为，白塞病由湿热交阻引起，在疾病发展过程中，肝、脾、肾三脏功能失调，复受外邪侵袭，以致湿热交阻，气血凝滞而成。其治疗方法多为清热解毒、清热燥湿之类。方用龙胆泻肝汤、黄连解毒汤、四妙散、三黄泻心汤、泻黄散、当归龙荟丸等。疾病后期患者常肝肾阴虚不足，宜用杞菊地黄丸、知柏地黄丸、桃红四物汤等治疗。裴正学在上述医方基础上，临证根据患者病情，适当加减药物，取得较好效果。现将裴正学运用中医药治疗白塞病的临床经验报道如下。

1、中医对白塞病病因病机的认识

1.1 历代医家对白塞病的认识

历代医家曾对本病进行了深入探讨。古有“恙虫之病，古初名狐惑，而继名溪毒，而继名沙虱”之记载，将狐惑、溪毒、沙虱（恙虫）三者视为一病。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治》载：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，蚀于下部则咽干。”描述了本病的临床表现。《诸病源候论·湿蟹病诸候》载：“湿蛋病，由脾胃虚弱，为水湿所乘，腹内虫动，侵食成蟹也。多因下利不止，或时病后，客热结腹内所为。其状，不能饮食，忽忽喜睡……若上唇生疮，是虫食五脏，则心烦懊侬，若下唇生疮，是虫蚀下部，则肛门烂开……”认为该病是虫毒游移，循肝经上下为患。《诸病源候论·伤寒狐惑候》载：“此皆由湿毒气所为也。”在临床中许多患者常兼有口苦而黏、不欲饮水、便溏、尿赤、舌苔黄腻、脉濡数等症，可运用清热利湿之剂而奏效。

此外，中医古籍中有关狐惑病、口疳、口疮、下疳等病证中对此病均有相应描述。

1.2 裴正学对白塞病病因病机的认识

裴正学认为本病为肝、脾、肾三脏失司，复受外邪侵袭，以致湿热交阻，气血凝滞而成。前阴蚀烂是由于湿热毒邪重蒸、邪热结于足厥阴肝经，绕阴器、抵少腹所致。足厥阴肝经上通于咽喉，其热毒循经自下而上冲，则口腔溃烂。临床辨证，当分虚实两类。急性发作期热邪内扰，湿毒熏蒸，其证多实，治疗较易收效；中后期气血阻于经络，正虚邪实，肝肾阴虚，虚火上炎，本虚标实，病情缠绵难愈。

裴正学认为，本病的病因主要有三个方面。第一，郁怒日久，肝失疏泄，郁而化火，肝经积热，横逆克脾，脾气郁滞，继生湿热、痰浊，内热循经，上熏于目。肝火与水湿相蒸，湿热下注，下蚀于阴。第二，饮食不节，劳倦过度，脾胃受损，运化失调，脾湿胃热，湿热交阻，上灼于口，下蚀于阴，内攻脏腑，外蒸肌肤。第三，劳欲过度，损及肾阴；肝肾阴虚，虚热内生；虚火上炎，目赤涩痛，口舌溃烂；虚火下行，阴溃肛蚀。

2、辨证分型及治疗

裴正学指出，治疗此病以祛邪扶正为总治则。急则先治其标，缓则后顾其本；先从祛邪入手，再扶正。临床治疗时，应明辨虚实，急性期热邪内扰，湿毒熏蒸，以实证为主，治宜清热解毒燥湿，常选龙胆泻肝汤、黄连解毒汤加减。中后期虚火上炎，本虚标实，多以益气养阴扶正为主，以知柏地黄丸、当归龙荟丸、杞菊地黄丸汤剂加减。

2.1 肝经积热证

症见：口腔溃疡，眼痛发红，畏光羞明，视物不清。舌质红，苔薄黄，脉弦数。

案1某女，35岁，2013年6月8日初诊，眼睛红肿，羞明流泪，外出淋雨受寒后第二天出现外阴溃烂红肿，分泌物多，便干结。舌质红，苔薄黄，脉弦数。中医诊断：狐惑。西医诊断：白塞病。中医辨证：肝热脾湿，气郁化火。治则：清肝泻火，理气解郁。方药：龙胆泻肝汤、四妙散加减。药物组成：柴胡10 g，黄芩10 g，栀子10 g，当归10 g，龙胆草12 g，生薏苡仁30 g，生地黄12 g，车前子10 g，赤小豆10 g，石斛10 g，猪苓10 g，苍术10 g，川牛膝10 g。7剂，水煎服，1日1剂。

2013年6月16日二诊，患者自诉服药后眼疾好转，外阴溃烂减轻，二便通畅；舌质红，舌苔薄白，脉浮而迟弦紧；寒湿凝滞肝经，上方加吴茱萸6 g、醋制香附9 g，服药7剂痊愈。

按此例患者平时肝热上火，眼睛红肿，加之淋雨受寒后湿寒下注外阴，引起外阴溃烂红肿，分泌物增多，上热下寒。方用柴胡疏肝理气；龙胆草、山栀子、黄芩清热泻火，解毒消肿；车前子、猪苓、赤小豆、薏苡仁、苍术清热利尿，除湿健脾，杜绝湿邪之患。脾主湿，皮肤病、口腔白塞病大都由脾虚湿邪下注所致，故用健脾祛湿药较多。川牛膝入肝经，舒筋骨，补肝肾；苍术配伍祛湿通络而止痛。复诊脉象弦紧，寒湿凝滞肝经予吴茱萸、醋香附温经散寒，理气调气而治愈。

2.2 脾胃湿热证

症见：口腔溃疡，多而深，肿痛不适，不得饮食，脘闷纳呆；肛门糜烂灼热；舌质红，苔黄腻，脉滑。

案2王某，男，33岁，2012年4月15日初诊。主诉：全身结节红斑伴反复口腔溃疡1年余。患者1年前无明显诱因出现口腔溃疡，反复发作，口干便秘，全身结节红斑，双下肢疼痛不适，就诊于多家医院，诊断为白塞病，给予强的松、来氟米特等药物治疗（具体药量不详），病情未见缓解，近1周吃海鲜火锅后诱发，症状加重。查体：口干，舌质红，苔黄腻，脉浮缓弦细。中医诊断：狐惑。西医诊断：白塞病。中医辨证：脾胃湿热。治则：清热泻火，化湿健脾。方药：三黄泻心汤加减。药物组成：黄柏10 g，黄连5 g，大黄6 g，生石膏15 g，玄参10 g，生地黄12 g，石斛10 g，萆薢10 g，泽泻10 g，生薏苡仁30 g，金银花20 g，苍术10 g，藿香10 g，甘草6 g。7剂，水煎服，1日1剂。

2012年4月23日二诊，患者自诉用药后全身红斑颜色变淡，结节较前变小，下肢疼痛明显减轻，口腔溃疡面缩小。舌质红，舌苔薄白，脉浮而缓略弦。脾湿肝郁，上方去大黄、生石膏、黄柏、黄连、大黄、金银花、连翘，加入炒白术15 g、山药15 g、茯苓10 g、党参10 g。服药10剂后，患者口腔溃疡基本愈合，四肢和背部仍有少量新出红斑结节，伴疼痛不适，舌质红，苔黄，脉数，加赤小豆15 g、白茅根20 g、丹参20 g,15剂后皮损完全消退，口腔溃疡痊愈，随访6个月病情无反复。

按此例患者以反复发作口腔溃疡为主诉，伴全身多发结节红斑，双下肢疼痛不适，吃火锅海鲜促使病情加重。胃热脾湿，毒热郁结皮肤、口腔而发，以三黄泻心汤加减治疗。方中大黄、黄芩、黄连清热燥湿泻火，名为泻心实则泻胃；玄参、生地黄、石斛滋阴清热，口腔溃疡久病伤阴，津液不足，火邪上窜而发为口腔溃疡，火锅，啤酒，寒热伏火，必定加重病情；藿香、苍术芳香化湿，醒脾开胃；萆薢、泽泻、薏米仁祛湿降浊排毒；生石膏清热生津止渴；金银花、甘草清热解毒。后期用白术、山药、茯苓、党参健脾渗湿，杜绝湿邪之患为治本之法。

2.3 肝肾阴虚证

症见：头痛目赤，双目干涩，羞明流泪，视物不清；口舌溃烂，咽喉干痛，声音嘶哑；头晕耳鸣，五心烦热，午后潮热；小便黄，大便燥；舌质红，少苔，脉细。

案3张某，女，46岁，2011年3月8日初诊。患者自诉口腔溃疡反复发作，口臭久治不愈。10年前做妇科输卵管积液化脓手术，术后出现出汗多、脱发、睡眠差、腰酸夜梦多、停经、小腿皮肤溃烂，被多家医院诊断为白塞病，给予秋水仙碱、肾上腺皮质激素免疫抑制剂等治疗，未收良效。查体：舌质红，少苔，脉浮细数。中医诊断：狐惑。西医诊断：白塞病。中医辨证：肝肾阴虚。治则：补益肝肾，养阴清热化瘀。方药：知柏地黄丸加减。药物组成：知母20 g，黄柏10 g，生地黄15 g，山茱萸15 g，山药15 g，泽泻10 g，茯苓12 g，牡丹皮6 g，地骨皮6 g，鳖甲10 g，丹参15 g，当归10 g，赤芍10 g，三棱6 g，白花蛇舌草15 g。15剂，水煎服，1日2次。

2011年3月24日二诊，患者自诉口腔溃疡减轻，脱发减少，小腿皮肤溃烂好转，皮肤痒，舌质红，舌苔少，舌下瘀滞，脉浮细数。证属阴虚血瘀证，以滋阴清热，活血化瘀，一诊方加莪术6 g、白鲜皮15 g。20剂，水煎服，1日2次。2011年4月15日三诊，诸症明显好转，经前皮肤仍感瘙痒，上方7剂，研末冲服，1次9 g,1日4次，随访3月，未见复发。

按此例患者口腔溃疡多年，又因手术激发免疫功能紊乱，病情一度加重。脱发、出汗、腰酸、多梦、舌红少苔、脉细浮数均为肝肾不足之象。杞菊地黄汤为首选方，可滋补肝肾，扶正固本。加地骨皮、鳖甲、牡丹皮清虚热治骨蒸，久病必瘀，久病必虚；三棱、莪术、当归、丹参、赤芍可活血化瘀，瘀血去而新血生；白花蛇舌草、白鲜皮解毒止痒，促进皮肤溃疡愈合。慢性病必虚，需守方持之以恒，坚持服用数月，方能取得满意疗效，因此后期以粉药冲服。

3、小结

白塞病属现代医学自身免疫性疾病范畴，其病因、病机目前仍不完全明确，西医治疗本病主要采用非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫调节及免疫抑制药物，少数患者可治愈，但大部分患者停药后症状易反复发作，缠绵难愈，而且副作用较大。中医药目前也没有稳定可靠的治疗方法[5]。

在多年临床实践中，裴正学总结出诊治自身免疫性疾病的六大法则：即祛风除湿、活血化瘀、清热解毒、滋阴降火、扶正固本、疏肝利胆。裴正学认为白塞病由湿热交阻引起，与罗慧佳等[6]观点一致。在病变过程中，肝、脾、肾三脏功能失调，其中，脾失运化是基础，湿邪内蕴体内，久之郁而化热，且湿性黏滞，易阻气机，以至湿热交阻，气血凝滞而成该病。

裴正学认为，治疗需根据中医“急则治其标，缓则治其本”的原则，同时要明辨虚实。急性期热邪内扰，湿毒熏蒸，以实证为主，治宜清热解毒燥湿，选龙胆泻肝汤加减，其中龙胆草大苦大寒，上泻肝胆实火，下清下焦湿热，为泻火除湿两擅其功的君药；黄芩、栀子苦寒泻火，为臣药；泽泻、木通、车前子清热利湿，使湿热从水道排除；肝主藏血，肝经有热，易耗伤阴血，加用苦寒燥湿，再耗其阴，故用生地黄、当归滋阴养血，以使标本兼顾；柴胡引诸药入肝胆；甘草调和诸药。全方泻中有补，利中有滋，使火降热清，湿浊分清，循经所发诸证相应而愈。这与金实[7]运用龙胆泻肝汤治疗本病的思路一致。此外，还可辨证使用黄连解毒汤、温清饮、黄龙四虎汤、四妙散、白虎汤、三黄泻心汤等治疗急性期患者。中后期患者虚火上炎，肝肾阴虚，本虚标实，多以益气养阴扶正为大法，治疗以补益肝肾，养阴扶正为主，但应辅以清热解毒、清热燥湿之品，由此便无湿邪留滞，病情反复之忧，可长期缓解并稳定病情，多以知柏地黄丸、当归龙荟丸、杞菊地黄丸加减治疗，这与武希兰[8]治疗本病思路一致，祛邪以防伤正，扶正不忘祛邪，理法方药严密，效果颇佳。

裴正学治疗白塞病经验，可总结为以下方面，第一，白塞病病情复杂，缠绵难愈，治疗前必须检查自身免疫性抗体、血沉、抗0类风湿因子等。如SSA、SSB抗体阳性，一般认为是干燥综合征。DNA抗体阳性，一般有免疫变态倾向，并以此为治疗突破口[9]。第二，白塞病并发症较多，多脏器功能损害。案1患者并发阴部溃烂红肿，案2患者并发全身结节红斑、双下肢关节炎，案3患者并发脱发、小腿皮肤溃烂。治疗此类并发症较棘手，外阴溃烂以苍术、黄柏清热燥湿；小腿皮肤溃烂以川牛膝、车前子、萆薢清热化浊；结节性红斑，以当归、赤芍、党参、三棱、莪术活血化瘀[10]。第三，治疗此病要重视诱因。肝郁、脾湿、肾虚、火毒内结是主因，常因诱因而发病。淋雨受寒、进食辛辣鱼虾、妇科手术等均是此类疾病诱发加重的重要因素。第四，临证加减[10]：视物不清者加谷精草、青葙子、草决明、石决明、密蒙花、枸杞子、菊花；头痛者加白芷、川芎、细辛、防风、羌活、独活；外阴溃烂加蒲公英、败酱草、土茯苓；皮肤疖肿加金银花、紫花地丁、赤芍；关节疼痛加桃仁、红花、海风藤、青风藤、络石藤；下肢肿，有红斑加丹参、赤小豆、白茅根；胸闷、脘痞、纳呆加半夏、陈皮；肛门溃烂加白头翁、秦皮；阳痿遗精加煅龙骨、狗脊、韭菜子；月经不调可加益母草、鸡内金、香附、水蛭、川芎。由于白塞病易反复发作并呈进行性发展，病证较多可累及全身多系统，治疗难度大。故临床还应重视调护，耐心向患者解释其病因病机，指导患者日常调护，告知患者忌食辛辣刺激食物及煎炸油腻荤腥发物，要求患者加强锻炼，以增强抵抗力。

参考文献:

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基金资助:甘肃省中医药科研课题重点项目(GZKZ-2021-1);