风湿免疫病是一类可累及全身多系统、多器官的慢性炎症性自身免疫病，其发病过程中伴有多种免疫细胞的活化及自身抗体的产生，导致临床表现复杂多样，病情程度轻重不一，严重者可致畸、致死。疾病的异质性使得诊断更加困难，仅依靠现有的化验检查手段难以满足临床早期诊断的需求[1]。

18F-脱氧葡萄糖正电子发射断层显像/计算机体层扫描技术(18F-flurodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography,18F-FDG PET/CT)在临床中多应用于肿瘤性疾病的诊断。有研究提示，炎性细胞的糖代谢水平明显高于正常组织，并可大量摄取18F-FDG,因此，18F-FDG PET/CT作为一种无创性检查方法在风湿免疫病中的应用也受到了广泛关注，在多种风湿免疫病的早期诊断中提供了重要参考价值[2]。本文通过分析18F-FDG PET/CT在风湿免疫病中的临床应用现状，探讨其应用价值。

1、资料与方法

1.1临床资料

纳入2012年1月至2018年12月于北京大学人民医院风湿免疫科住院并进行18F-FDG PET/CT检查的患者，回顾性分析患者的一般资料、疾病诊断及18F-FDG PET/CT检查目的和结果。风湿性疾病的诊断分别符合各自的分类诊断标准，包括2010年美国风湿病学会(American College of Rheumatology, ACR)/欧洲抗风湿病联盟(European League Against Rheumatism, EULAR)类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)分类标准、1997年ACR系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)分类标准、2002年干燥综合征(Sjögren’s syndrome, SS)国际分类标准、2012年Chapel Hill系统性血管炎分类标准、2019年ACR/EULAR IgG4相关性疾病(IgG4 related disease, IgG4-RD)分类标准、2012年EULAR/ACR风湿性多肌痛(polymyalgia rheumatica, PMR)分类标准、1992年日本Yamaguchi成人Still’s病(adult onset Still’s disease, AOSD)分类标准、2017年ACR/EULAR炎性肌病分类标准、2013年ACR/EULAR系统性硬化病分类标准等。

1.2仪器与方法

所有患者的18F-FDG PET/CT检查均在本院核医学科完成，采用GE Discovery VCT PET/CT成像仪，18F-FDG由原子高科股份有限公司提供，扫描范围自颅顶至大腿中部。按照常规检查程序，检查前患者空腹6 h以上，血糖控制在8.0 mmol/L以下，按5.55 MBq/kg(体质量)静脉注射18F-FDG,注射后的显像剂摄取期嘱患者饮水500～1 000 mL,静卧50 min后，PET扫描采集3.0 min/床位，3D式采集模式，使用有序子集最大期望值法进行图像重建，矩阵128×128,层厚4.25 mm。CT扫描参数：管电压140 keV,管电流通过Smart CT系统自动设定。经计算机处理后获得横断面、冠状面和矢状面三方位的18F-FDG断层序列图像，包括PET、CT及两者的融合图像，图像层厚3.3 mm。

1.3图像分析

由两名经验丰富的核医学科医师对检查图像进行分析，观察全身各部位占位或异常放射性浓聚灶情况，详细记录病灶的部位、大小、数目、CT影像表现及最大标准化摄取值(maximum standardized uptake value, SUVmax)。

1.4统计学分析

应用SAS 9.2软件进行数据处理，计数资料以n(%)表示，组间构成分析采用Cochran-Armitage趋势检验，计量资料以均数±标准差表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 18F-FDG PET/CT在风湿免疫科应用的一般情况

2012—2018年北京大学人民医院风湿免疫科每年行18F-FDG PET/CT检查的患者例数分别为14、20、43、86、63、114和146人次，分别占全院检查总人数的2.3%(14/604)、2.4%(20/817)、4.9%(43/871)、7.7%(86/1 119)、4.9%(63/1 282)、5.5%(114/2 086)和6.1%(146/2 398)。18F-FDG PET/CT检查在全院及风湿免疫科的应用呈增长趋势。

行18F-FDG PET/CT检查的患者共486例，其中男性182例(37.45%),女性304例(62.55%),患者年龄15～86岁，平均年龄(53.21±18.81)岁。根据世界卫生组织(World Health Organization, WHO)的定义进行年龄分层分析结果显示，风湿免疫科行18F-FDG PET/CT检查的患者以45～65岁年龄段占比最高(227/486,46.71%)。<45岁、45～65岁、>65岁三个年龄段中，女性患者均多于男性，分别为66.91%、61.67%和59.35%,各年龄段间的性别构成比差异无统计学意义(P>0.1),见表1。

表118F-FDG PET/CT检查患者的年龄和性别构成

2.2 18F-FDG PET/CT诊断在风湿免疫科住院患者中的疾病分布

分析486例患者18F-FDG PET/CT的检查结果发现，327例提示风湿免疫病，其中292例(89.30%)对风湿免疫病的分类诊断具有参考作用，35例仅提示结缔组织病可能，见表2。另有74例提示恶性肿瘤，25例提示感染性病变。PET/CT检查在炎性疾病、恶性疾病及感染性疾病的鉴别诊断方面具有一定的参考价值。

2.3 18F-FDG PET/CT在风湿免疫科住院患者中的诊断提示作用

进一步分析486例患者的临床表现、实验室指标、影像学检查及病理结果，有393例患者可初步诊断为肿瘤、感染或免疫疾病，其中363例患者的18F-FDG PET/CT与临床诊断一致，而在93例临床上尚无法明确诊断的患者中，有63例经过18F-FDG PET/CT检查获得了阳性结果，提示18F-FDG PET/CT在风湿免疫科住院患者中有一定的诊断提示作用(P<0.001)。

2.4风湿免疫病患者行18F-FDG PET/CT检查的目的

分析风湿免疫病患者行18F-FDG PET/CT检查的目的发现(表3),主要为排除恶性肿瘤的患者共140例(55.56%),其中炎性肌病的患者最多，其次为干燥综合征、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮和成人Still’s病。因弥漫性结缔组织病临床表现的复杂多样以及自然病程中易合并恶性肿瘤的特点，使得PET/CT检查在上述疾病中的应用较多。以协助诊断为目的的患者共62例(24.60%),其中以风湿性多肌痛及成人Still’s病患者最常见，其次为类风湿关节炎、IgG4相关性疾病。为评估病情行PET/CT检查的患者共50例(19.84%),以大动脉炎及白塞病患者最常见，其次为IgG4相关性疾病和系统性红斑狼疮。PET/CT检查在风湿免疫科的应用主要以除外恶性肿瘤为目的，其次是作为诊断困难的疑难病的辅助诊断手段，为评估病情变化而行PET/CT检查的患者只占少数，间接提示风湿免疫科住院患者的病情较为复杂。

表218F-FDG PET/CT影像学诊断在风湿免疫科住院患者中的疾病分布

表3风湿免疫科住院患者行18F-FDG PET/CT检查的目的

2.5部分风湿免疫病在18F-FDG PET/CT中的表现特征

尽管PET/CT检查的主要作用是排除恶性肿瘤，但应用过程中我们仍然发现，自身免疫病在PET/CT检查中可以出现典型表现，对分类诊断具有一定的提示作用，以下列出了5种在PET/CT检查中具有特征性影像学表现的风湿免疫病。

大动脉炎：主动脉及其主要分支(头臂干、主动脉弓、胸主动脉、锁骨下动脉、颈总动脉、颈内外动脉及腹主动脉等)管壁18F-FDG摄取增高，管壁可见弥漫性增厚、钙化(图1)。

皮肌炎：四肢肌肉18F-FDG摄取弥漫性增高，SUVmax可达1.2～5.3,皮下软组织多发18F-FDG代谢增高灶，CT上常可见肺间质病变(图2)。

图1大动脉炎18F-FDG PET/CT检查的特征表现

成人Still’s病：全身多发18F-FDG代谢增高的淋巴结，脾脏肿大，富含红骨髓的区域18F-FDG代谢增高（图3）。

风湿性多肌痛：多个关节(寰枢关节、胸锁关节、肩关节、髋关节、膝关节、坐骨结节、腰椎椎小关节、腕关节及掌指关节)及关节周围环形、点状或条片状放射性浓聚影，四肢肌肉可见弥漫性轻度18F-FDG摄取，CT可见关节滑膜增生或滑囊壁增厚(图4)。

图2皮肌炎18F-FDG PET/CT检查的特征表现

图3成人Still’s病18F-FDG PET/CT检查的特征表现

图4风湿性多肌痛18F-FDG PET/CT检查的特征表现

图5干燥综合征18F-FDG PET/CT检查的特征表现

干燥综合征：双侧腮腺、颌下腺18F-FDG摄取弥漫性增高，SUVmax可达1.1～6.5，伴/不伴颈部多发代谢增高的淋巴结，CT上相应区域密度不均或弥漫性增高，内见散在小点状钙化，也可表现为齿龈周围多发点片状18F-FDG摄取增高灶（图5）。

2.6 18F-FDG PET/CT在部分风湿免疫病中的随访

有10例风湿免疫病患者在治疗后复查了18F-FDG PET/CT并进行了随访，包括3例大动脉炎、3例白塞病、2例IgG4相关性疾病、1例结节性多动脉炎和1例脂膜炎。系统性血管炎治疗后缓解的患者行18F-FDG PET/CT检查显示，受累血管18F-FDG代谢增高的范围减少、18F-FDG代谢活性降低，其中1例复发的大动脉炎患者复查PET/CT显示主动脉仍可见18F-FDG代谢活性病灶且病变范围较前增大，考虑疾病进展。2例IgG4相关性疾病患者中，1例以主动脉周围炎为主要表现的患者治疗后原主动脉周围软组织密度影的18F-FDG代谢活性受抑制，管壁增厚较前减轻；另1例表现为腹膜后占位的患者出现代谢增高灶体积缩小。脂膜炎的1例患者复查PET/CT显示，肠系膜弥漫性病变伴腹主动脉旁淋巴结18F-FDG代谢增高的病变范围较前缩小，代谢活性较前减低。

3、讨论

风湿免疫病是一组主要累及肌肉骨骼系统的疾病，包括弥漫性结缔组织病以及关节和关节周围软组织受累为主的免疫性疾病。这组疾病的临床表现复杂，常同时累及多个脏器，影像学检查对疾病的分类诊断和治疗反应的判断具有重要意义。传统的X线、CT、超声和MRI均是针对机体某一特定部位的检查，不能显示患者的全身病变。18F-FDG PET/CT作为先进的影像学检查技术，是真正意义上的全身显像，同时具备解剖学信息及代谢性功能信息，可用于病灶的定位及定性诊断[3]。

本研究提示，18F-FDG PET/CT这一影像学技术在风湿免疫病中的应用越来越广泛，由于风湿免疫病的临床表现复杂多变，对于不典型的疾病需要与多种疾病进行鉴别诊断，如感染性疾病或恶性肿瘤，诊断明确对治疗决策的制定具有重要意义。在经常合并肿瘤的风湿免疫病(如皮肌炎、干燥综合征、成人Still’s病等)中，18F-FDG PET/CT检查对于排除肿瘤具有很高的诊断价值。此外，本研究数据显示，类风湿关节炎患者应用PET/CT检查以除外恶性肿瘤的比例达66.67%,可能是由于目前类风湿关节炎患者生存率提高，这部分患者中老年人居多，在疾病后期出现病情变化时除了考虑基础疾病进展，也需警惕恶性肿瘤的发生。

18F-FDG PET/CT也可以用于评估风湿免疫病的病情进展，本研究结果提示，其多用于大动脉炎及白塞病等为代表的血管炎患者。对比活动期的影像学表现，大动脉和中动脉多发18F-FDG摄取增高部位经治疗后代谢活性较前降低或消失，部分管壁走行区会残留轻度代谢活性病灶，复发病例则表现为管壁18F-FDG代谢活性病灶范围较前增大。白塞病累及大血管会增加疾病死亡率，所以对病情的监测和治疗反应的评估十分重要。本研究中观察到1例以多发动脉瘤为主要表现的白塞病患者在应用托珠单抗治疗后，复查PET/CT可见原主动脉管壁多节段18F-FDG摄取增高灶明显减低，动脉瘤体积无明显变化，外科手术后监测未再复发。EULAR分类标准中关于推荐影像学技术在大血管炎临床实践中的应用提到，PET/CT检查可作为疑诊大动脉炎患者的影像学检查替代手段以协助诊断[4]。有研究显示，风湿性多肌痛患者在经过治疗后，18F-FDG PET/CT上常见的放射性浓聚部位(如肩部、胸锁关节以及髋关节)的18F-FDG摄取明显降低，提示18F-FDG PET/CT检查可用于疗效评估和疾病监测[5]。此外，在近年来关注的热点IgG4相关性疾病中，也有将18F-FDG PET/CT用于临床辅助诊断的报道[6-8]。Lee等[9]分析了94例临床疑诊为IgG4相关性疾病的患者，结果提示18F-FDG PET/CT的诊断敏感度为85.7%,特异度为66.1%,曲线下面积为0.824,提示了18F-FDG PET/CT对IgG4相关性疾病具有较好的诊断效能。本研究结果显示，在IgG4相关性疾病患者中，用PET/CT来评估病情进展的患者比例最高，占40.63%,本组共观察到2例随访期复查PET/CT的患者，分别以主动脉周围炎及腹膜后占位为主要表现，治疗后原18F-FDG代谢增高病灶的SUVmax摄取降低，病变范围较前缩小。用PET/CT来协助诊断和排除肿瘤的患者比例分别为31.25%和28.13%。IgG4相关性疾病是风湿免疫科主要的疑难病之一，临床表现十分复杂多样，现有的分类诊断标准多需要病理证据的支持，而病理取材常存在困难，且因其有创性在临床实践中受到了一定的限制。PET/CT除了在提高诊断效能和排除肿瘤方面的重要意义外，也可依据影像学结果指导活检部位，提高活检病理阳性率。

18F-FDG PET/CT还可用于辅助分类诊断，尤其是在因“发热待查”入院的患者诊断过程中具有重要作用。成人Still’s病属于排除性诊断，常以发热、皮疹为主要表现，但临床上缺乏典型的血清学标志物，造成诊断上的困难。一项包含了13例成人Still’s病患者的研究报道显示，90%的患者经18F-FDG PET/CT检查可表现为18F-FDG高摄取，主要表现在全身淋巴结、脾脏和骨髓等部位，其中，脾脏、骨髓的高摄取视觉化评分与成人Still’s病的活动性评分、血红细胞沉降率具有强相关性，提示18F-FDG PET/CT检查对成人Still’s病的分类诊断具有重要意义[10]。本研究中，成人Still’s病患者以协助诊断为目的行PET/CT检查的比例达43.24%,且主要影像学表现基本一致。另有一些小样本及回顾性临床研究提示，18F-FDG PET/CT可用于监测成人Still’s病患者的疾病活动，提示其对疾病疗效评估和预后监测具有一定的应用价值[11]。需要注意的是，成人Still’s病作为一种全身性疾病，仅靠18F-FDG PET/CT检查很难做出特异性诊断，尤其是在与淋巴瘤的鉴别上，充分的临床信息能够明显提高诊断的准确性[12]。风湿性多肌痛是老年发热患者的病因之一，在一项纳入50例患者的回顾性病例对照研究中显示，18F-FDG PET/CT中3个及以上部位的显著高摄取在风湿性多肌痛中的诊断敏感度为72%,特异度为79%[13]。在炎性关节炎的诊断方面，多个研究显示18F-FDG PET/CT检查具有重要鉴别诊断价值[14-17]。Suto等[18]的研究发现，18F-FDG PET/CT检查联合类风湿关节炎疾病活动度评分在一定程度上能够预测未来2年的关节毁损倾向。关于干燥综合征、系统性红斑狼疮患者中应用18F-FDG PET/CT检查的研究相对较少，有个案报道提示18F-FDG PET/CT可用于干燥综合征疾病活动度的评估以及进一步除外淋巴瘤[19-20]。本研究中，干燥综合征和系统性红斑狼疮患者行PET/CT检查的目的多为除外恶性肿瘤，年龄分布都以中老年患者为主，二者的平均年龄分别为(59.13±15.41)岁和(52.25±19.57)岁。

18F-FDG PET/CT这种影像诊断技术也有其局限性，受限于较高的检查费用及辐射暴露风险，难以对患者在短期内进行重复多次评估。虽然SUV值与炎症或肿瘤恶性程度具有一定相关性，但是对影像结果的解读仍然依赖于专科医师的技术水平。对于18F-FDG PET/CT在鉴别诊断方面的价值还需要进行前瞻性、大样本临床研究加以证明。

综上所述，对于临床表现复杂的风湿免疫病行18F-FDG PET/CT检查可以尽早排除恶性肿瘤，对临床诊断困难的风湿病的提示诊断具有参考作用，并且在疾病的随访和活动度评估方面有一定的应用价值。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明苏茵：提出研究思路；苏茵、钟华：设计研究方案；钟华、李原、徐丽玲、白明欣：收集、分析、整理数据；钟华：撰写论文；苏茵、李原：总体把关和审定论文。

参考文献:

[3]王冬艳,杨彦松,邵小南,等.18F-FDG PET/CT在风湿性疾病的初步应用[J].中国医学影像学杂志,2015,23(10):759-763.

基金资助:北京市科技计划(Z191100006619111)~~;

文章来源:钟华,李原,徐丽玲,等.18F-FDG PET/CT在风湿免疫病中的应用[J].北京大学学报(医学版),2024,56(05):853-859.