自身免疫性疾病是由多种因素引起的机体免疫失衡､免疫细胞异常活化､炎症因子以及免疫复合物大量产生,从而导致多脏器､多系统受损的一类疾病,在临床中容易反复发作｡自身免疫性疾病的反复发作给患者带来沉重的经济负担及健康损害,降低了患者的生活质量,为临床治疗带来了较大的挑战｡近年来,从湿邪探索自身免疫性疾病治疗的中医研究较多,并取得了一定的进展｡以下基于中医传统理论及现代中医研究文献,探讨中医湿邪与自身免疫性疾病复发的相关性,为今后临床辨证论治以及该领域的进一步研究提供参考｡

1、湿邪与自身免疫性疾病复发的相关性

湿邪为阴邪,易伤阳气,可致机体正气虚｡在现代医学的研究中,“正气”与人体免疫功能相关,当正气不足时,人体免疫系统受到影响,机体出现免疫功能降低或紊乱[1]｡正气不足与免疫性疾病复发之间存在着密切关系｡根据中医的“伏邪理论”[2],六淫､疫毒皆能伏而后发｡清代刘吉人的《伏邪新书》讨论了伏邪发病的多种可能形式:“感六淫而不即病,过后方发者,谓之曰伏邪;已发者而治不得法,病情隐伏,亦谓之曰伏邪;有初感治不得法,正气内伤,邪气内陷,暂时假愈,后仍作者,亦谓之曰伏邪;有已治愈,而未能除尽病根,遗邪内伏,后又复发,亦谓之曰伏邪｡”湿邪致病具有“蒙蔽性”的特点[3],这意味着湿邪在人体中非常容易转化为“伏邪”,成为自身免疫性疾病复发的关键病因｡代谢的异常[4]｡肠道菌群失衡可引起局部免疫失调进而导致系统免疫失调｡如陈蓓迪等[5]发现,肠道菌群的易位是异常激活免疫应答的重要基础｡湿邪与其他淫邪在患者体内相合后产生的病理产物如痰､热､瘀､毒等,可构成新的致病因素[6],引发患者疾病的复发,并使得患者的临床表现更加复杂｡如黄成宝等[7]发现,痰湿患者的黏附分子血清水平更高;杨宇峰等[8]证实痰湿证模型中存在氨基酸､脂质､碳水化合物等多种物质的代谢异常;廖荣鑫等[9]基于蛋白组学分析脾胃湿热证模型大鼠血清蛋白质组学的差异表达,发现差异表达的蛋白涉及机体免疫功能和炎症反应等｡

以上分析显示,湿邪与人体免疫功能､炎症反应密切相关;自身免疫性疾病反复发作的临床表现与中医湿邪起病隐匿､迁延不愈的临床特点颇为吻合,从中医湿邪论治自身免疫性疾病复发具有可行性｡以下具体分析中医湿邪与银屑病､类风湿关节炎､溃疡性结肠炎､肾病综合征(微小病变性肾病)等自身免疫性疾病复发的相关性｡

1.1银屑病

银屑病是一种由遗传性因素､环境因素等诸多因素共同作用所导致的皮肤疾病,具有慢性､炎症性､复发性等特点,临床表现为鳞屑性红斑或斑块｡银屑病属于中医“白疕”或“松皮癣”范畴,病程长,不易根治｡艾儒棣认为,慢性复发性银屑病易夹湿､易致瘀,共同形成了“湿瘀互结”的伏邪状态,证候表现复杂;在不同治疗阶段,需要对“湿”“瘀”病邪有所侧重[10]｡张广中等[11]对2651例寻常型银屑病的中医证候分布情况的调查结果显示,618例(占比42.7%)寻常型银屑病患者均兼挟湿邪｡姜桂仙等[12]对北京地区660例寻常型银屑病患者体质类型进行了调查,其中痰湿质159例,湿热质207例,两种体质的占比达55.45%｡刘朝霞等[13]的研究表明,1074例寻常型银屑病住院患者中,脾虚湿盛型为477例,占比达44.41%｡由以上分析可知,湿邪为银屑病患者发病的基础和主要矛盾｡

银屑病的复发多始于原有皮损部位,提示原有皮损部位的“(特异性)免疫记忆”可能在疾病复发过程中起着重要作用[14],这符合中医“伏邪”理论的相关描述,即“初感治不得法……暂时假愈,后仍作”,或“已治愈,而未能除尽病根,遗邪内伏,后又复发”｡现代医学认为,免疫力下降､感染､代谢紊乱等均为诱发和加重银屑病复发的重要危险因素[15],这与中医学认为的湿邪多夹杂其他淫邪侵袭患者身体,引起伏邪发作,或患者脏腑亏虚,湿邪侵袭后,身体无法将病邪祛除,导致湿邪壅滞,损伤正气,从而引起伏邪发作[16]的观点相似｡

有关湿邪致病的现代机制研究表明,湿邪可致银屑病患者体内引起机体免疫反应的细胞因子升高｡如刘朝霞等[17]发现,脾虚湿盛型银屑病模型小鼠血清的细胞因子如白细胞介素17(IL-17)､白细胞介素6(IL-6)､干扰素γ(IFN-γ)等的表达显著升高｡另外,湿邪壅滞容易导致脾虚,而脾虚与肠道菌群失调及慢性炎症密切相关[18]｡翟春艳等[19]的研究表明,脾虚型小鼠的炎性浸润较显著,脾虚可加重银屑病的皮损程度｡因此,脾虚湿盛与银屑病的复发存在相关性,并可能加重银屑病的复发程度｡

1.2类风湿关节炎类风湿关节炎(RA)是临床常见的自身免疫性疾病之一,以滑膜炎症､骨质破坏､血管翳形成为主要特征,炎症､免疫反应与RA的发病关系密切[20]｡外周免疫细胞通过维持关节的慢性炎症,引起自身抗体､促炎细胞因子等分泌,进而引起关节的破坏,并导致RA发生[21]｡RA的病情较难控制,即使缓解后也易复发,其病程具有持续性､反复性的特点｡

王建等[22]对1232例RA患者单一证候的调查发现,湿热痹阻证占比达50.49%(622例),其他依次为寒湿痹阻证､肝肾不足证等｡王晨彤等[23]运用Meta分析方法探讨我国RA患者的证候分布情况,结果发现,分布频率居前的证候为湿热痹阻证､寒湿痹阻证､痰瘀痹阻证｡以上有关RA证候的调查研究显示,湿性证素为RA患者的主要证候｡

RA可归属于中医的“痹证”范畴｡王承德教授曾提出“痹病必夹湿”的观点[24]｡湿性重着趋下,易袭阴位;湿性黏滞｡RA复发的主要根源在于疾病的活动期未能得到有效及时的治疗,致使痰湿瘀蕴留体内,久而形成伏毒(或称伏邪､伏气)｡伏毒受六淫外邪相引,或因七情过激､饮食失节､劳逸失调等因素触动,再次发病或致病情进一步加重[25]｡痹证日久,患者脏腑功能受影响,津液失于输布,水湿停聚局部,则致肢体关节肿胀｡水湿痰瘀可相互影响,兼夹转化,或湿聚为痰,或痰聚血滞,或血滞为瘀｡痰瘀水湿互结,旧病新邪胶着,则病程缠绵,顽固不愈｡

从湿邪致病的现代机制来看,无论是“脾虚生湿”“风寒湿邪外袭”,或湿邪病理产物如“痰湿”等,均可通过引起体内免疫反应､炎症反应,从而引起类风湿关节炎的复发｡张逢等[26]的研究发现,“风寒湿”邪能使大鼠Treg细胞比例降低､Th17/Treg细胞处于失衡状态,促使炎症因子表达异常,并最终诱发RA｡另有研究[27]发现,痰湿､脂肪因子和RA的发作具有相关性,脂联素能够通过促进炎症因素的表达从而间接参与RA血管翳形成;脂联素水平与类风湿因子水平､红细胞沉降率以及RA疾病活动度评分(DAS28)的变化呈正相关[28]｡

1.3溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎(UC)是以黏液血便､腹泻､腹痛为主要特征的慢性非特异性肠道炎症疾病,具有难治愈､易反复､聚集性等特点[29]｡UC病因目前尚未完全明确,较为普遍的观点是环境因素､遗传因素､肠道微生态等多重因素导致肠道免疫功能紊乱,从而使肠黏膜持续受到炎症损伤[30]｡

李玉玲等[31]对60例UC缓解期门诊患者进行辨证分型并进行统计学分析后发现,UC缓解期患者的主要证型为脾虚湿蕴证､寒热错杂证､大肠湿热证｡结果提示,湿邪为患在UC缓解期患者中占主要地位｡王艳等[32]对95例UC患者的病因及发病特点进行回顾性分析,结果显示,慢性复发型与慢性持续型UC患者的中医证型分布主要以湿热内蕴证和脾胃虚弱证为主｡

湿邪为UC的关键致病因素,同时因其致病具有蒙蔽性､损耗性､自我集聚性等特征,符合伏邪的范畴[33],故而湿邪也被认为是引起UC复发的关键因素｡中医认为,UC是由于各种因素导致的脾失健运,水液停聚为湿,湿邪结于肠腑,使气血壅滞,肠膜血络受损,日久而成UC;湿热蕴结肠道日久,致血肉腐败病情反复[34]｡而湿邪难除多与患者脾虚有关｡脾虚与湿邪相互引发,并能相互加剧｡患者若脾虚失运,致水湿内停,湿邪壅滞难去;或湿邪困脾,致使脾失健运,日久生虚,难以化湿祛湿,从而导致湿邪壅滞｡因此,脾虚湿盛被认为是引起UC复发的关键病机[35]｡

有关湿邪致病的现代机制研究表明,湿邪与UC复发密切相关｡湿邪可引起肠道菌群失调[4],肠道菌群失衡已被认为是UC复发的关键因素[36]｡此外,“湿热毒”邪被认为与细胞､分子通路失调有密切关系｡中医解毒燥湿类药物可通过调节Nrf2/HO-1信号通路､JAK/STAT分子通路,从而影响细胞炎症因子水平,进而有效干预UC[37]｡而炎症反应是导致UC发生的重要因素[38]｡

1.4肾病综合征(微小病变性肾病)微小病变型肾病综合征(MCNS)是一种由免疫细胞(B细胞或T细胞)异常所导致的免疫性肾小球疾病,其临床表现以大量蛋白尿､水肿､反复性发作为主要特征｡肾病综合征可归属中医学的“水肿”“尿浊”等范畴,主要致病因素在于“水湿”,涉及肺､脾､肾三脏｡研究[39]表明,感染是引起肾病综合征复发的首要因素｡感染能够诱发机体免疫系统紊乱,从而导致本病复发｡

许苑等[40]在分析合并肺部感染的肾病综合征患者证候特点时发现,患者的中医证型以气虚痰湿证的占比最高,其次为痰热阻肺证､气虚血瘀水停证｡李小会等[41]通过对290例原发性肾病综合征进行辨证分型后发现,湿热证占比最高,达40.69%;而原发性肾病综合征感染后,湿热证的占比更高,达56.45%｡以上有关肾病综合征证候的分析结果显示,肾病综合征患者以湿邪多见｡

中医学认为,正气亏虚､肾精不足是肾病综合征的发病基础,水湿､湿热等为其关键致病因素[42]｡脾肾亏虚､水湿内停为肾病综合征的临床常见证型｡本病复发的原因主要在于患者素体虚弱,正气不足,又遇湿邪困脾,运化受阻,水湿内停;或兼肾阳不振,气不化水;或兼肺失宣降,通调水道功能失司,发而为病｡杜川[43]观察了健脾利湿补肾法对脾虚湿困型肾病综合征患儿的影响,结果显示健脾利湿补肾法有助于降低患者疾病复发率｡曹广海等[44]亦发现运用健脾补肾法有助于减轻脾虚湿困型小儿肾病综合症的临床症状､防止肾损伤,并能够降低疾病复发率｡

有关湿邪致病的现代机制研究表明,湿邪与水液代谢失调､机体免疫功能紊乱密切相关[4]｡肾病综合征的主要临床表现之一为水肿｡中医认为,此乃因湿邪为患,水液代谢紊乱所致｡缓解期的肾病综合征患者仍然存在免疫功能紊乱的情况[45]｡张静等[46]发现,免疫球蛋白水平(IgE)异常的肾病综合征患者,其复发率明显高于IgE正常的患者,提示患者IgE水平与患者复发存在相关性｡李凤等[47]通过研究发现,过敏及炎症因子与肾病综合征复发过程相关,双方都存在Th1/Th2细胞功能紊乱､IgE水平升高等情况｡由此可知,湿邪与本病的复发具有较高的相关性｡

2、从中医湿邪论治自身免疫性疾病

通过以上分析可知,“湿”是多种自身免疫性疾病复发的主要病因病机｡湿邪具有致病因素和病理产物的双重属性｡湿为阴邪,容易伤及阳气,损害正气｡湿邪可分为内湿与外湿,均与脾虚有关｡内湿往往由脾虚所生,而外湿则能困脾,损伤脾阳｡鉴于自身免疫性疾病的复发与中医湿邪为患的相关性,可从中医湿邪的角度对自身免疫性疾病论治,以缓解患者的临床症状,降低疾病复发率｡在疾病缓解期,湿与脾虚常共同出现,湿证患者通常伴有脾虚失健､正气不足等表现,此时可考虑采取健脾益气祛湿的治法｡健脾祛湿有助于改善患者体内水液代谢紊乱､肠道菌群失衡[48],调节细胞因子信号通路,影响免疫反应与炎症反应｡临床常用经典方药为参苓白术散[49]､四君子汤[50]等｡

尽管疾病的复发多由湿邪引起,但因湿邪具有“重浊”“黏滞”难去的特性,且易阻滞气机,损及阳气､正气,或兼合他邪,如寒､热､瘀邪等,致使患者的临床表现较复杂｡临床施治需因人制宜,辨证论治｡自身免疫性疾病患者若见脾虚湿盛兼有肾阳不足,可采用健脾益肾祛湿之法;患者若见脾虚湿盛兼有气机不畅所致的肝脾不和､肝郁气滞,需采取疏肝健脾祛湿之法;患者若见脾虚湿盛兼夹瘀热,则需要健脾祛湿,活血祛瘀清热｡

3、结语

本文探讨了中医湿邪与自身免疫性疾病复发在临床表现上的相似性以及内在致病机制的相关性｡分析结果提示中医湿邪是自身免疫性疾病复发的重要致病因素,与自身免疫性疾病的复发具有相关性｡尽管目前已有不少研究结论支撑本文观点,但总体上,从湿邪论治自身免疫性疾病复发的相关研究仍显不足:(1)脾虚作为与湿邪相伴随的病因病机,其与自身免疫性疾病复发的相关性研究尚少;(2)对自身免疫性疾病复发的中医证候分布研究较为缺乏;(3)不同类型湿邪与自身免疫性疾病复发的关系尚待厘清｡今后有待从微生态学､代谢组学等角度进一步探讨二者的致病机制相关性;在进行二者相关性的临床横断面研究的同时,需兼顾纵向研究设计,以期揭示湿证演变规律与自身免疫性疾病复发的免疫､炎症指标动态变化的相关性,从而深入阐明中医湿邪与自身免疫疾病复发的相关性,完善从湿邪论治自身免疫性疾病复发的诊疗策略,降低自身免疫性疾病的复发率｡

参考文献:

[1]杨雪彬,王颖晓.六淫学说的研究进展[J].中医文献杂志,2016,34(3):69-72.

[2]李建伟,刘学伟,王刚,等.基于湿热瘀结伏邪理论探讨慢性复发性银屑病的中医治疗[J].中国皮肤性病学杂志,2021,35(1):93-95.

[3]张诗军,吴伟康.湿证病机“蒙蔽性”特点初探[J].中国中医基础医学杂志,2008,14(7):486-487.

[4]陈雪吟,康福琴,杨丽虹,等.中医湿证与微炎症状态的相关性探讨[J].中医杂志,2021,62(21):1841-1845,1854.

[5]陈蓓迪,赵丽丹,张烜.肠道菌群与系统性红斑狼疮[J].协和医学杂志,2020,11(3):258-263.

[6]汪海东,吴晴,王秀薇,等.中医湿病的现代认识[J].中医杂志,2015,56(13):1089-1092.

[7]黄成宝,廖凌虹,张斐.黏附分子与痰邪相关性的研究进展[J].时珍国医国药,2017,28(8):1977-1979.

[8]杨宇峰,刘军彤.基于代谢组学的代谢综合征痰湿证生物标志物研究[J].时珍国医国药,2020,31(2):509-512.

[9]廖荣鑫,刘小虹,许仕杰.脾胃湿热证大鼠模型血清蛋白质组学差异表达研究[J].新中医,2018,50(7):15-18.

[10]尤雯丽,艾儒棣.艾儒棣从脾胃论治银屑病经验[J].中国中医基础医学杂志,2014,20(3):395-396.

[11]张广中,王萍,王莒生,等.2651例寻常型银屑病中医证候分布和演变规律研究[J].中医杂志,2008,49(10):894-896.

[12]姜桂仙,崔炳南.660例寻常型银屑病中医体质与中医证型分布规律研究[J].北京中医药,2012,31(10):723-726.

[13]刘朝霞,韩晓冰,张成会,等.运用健脾祛湿法治疗银屑病思路[J].中医杂志,2012,53(23):2005-2006.

[14]刘晓涵,晋红中.银屑病复发的危险因素及机制[J].协和医学杂志,2022,13(2):308-314.

[15]陈毅,王永芳,宋莎莎,等.肠-皮肤轴在三种炎症性皮肤病中的研究进展[J].中国药理学通报,2022,38(7):979-982.

[16]张蕊,闵仲生.闵仲生从脾论治寻常型银屑病经验[J].山东中医药大学学报,2018,42(4):330-331,341.

[17]刘朝霞,郭菲,李斌,等.健脾解毒汤对脾虚湿盛型寻常型银屑病小鼠白细胞介素-17及其相关炎症因子的影响[J].中华中医药杂志,2022,37(8):4680-4683.

[18]陈晓辉,杨相振,李耀洋,等.基于“肠道菌群-肿瘤微环境”探讨脾虚对肿瘤形成的影响[J].时珍国医国药,2020,31(7):1672-1674.

[19]翟春艳,底婷婷,王燕,等.脾虚对银屑病样小鼠Treg/Th17平衡偏移的影响[J].中华中医药杂志,2020,35(1):123-128.

[20]雷海桃,田雪梅,金芳全.细胞因子信号转导抑制因子与类风湿关节炎的相关性研究进展[J].上海交通大学学报:医学版,2022,42(7):945-951.

[21]刘妍彤,任爽,曹奇,等.脾虚生湿病机观与自噬在RA发病过程中相关性探讨[J].时珍国医国药,2022,33(6):1409-1412.

[22]王建,巩勋,唐晓颇,等.1602例类风湿关节炎患者中医证候分布特点的多中心横断面调查[J].中医杂志,2018,59(11):963-967.

基金资助:国家自然科学基金项目(编号:U23A6012,U20A20397); 国家中医药管理局中医药创新团队及人才支持计划项目(编号:ZYYCXTD-C-202204);省部共建中医湿证国家重点实验室重点项目(编号:SZ2021ZZ45,SZ2021ZZ29); 广东省科技计划项目(编号:2020B1111100006,2020B1212030006);广州市科技计划项目(编号:202201020332,202201020317);广东省中医药科学院研究专项(编号:YN2021DB03,ZY2022KY10,BJ2022KY05);中华中医药学会青年人才托举工程项目(编号:2021-QNRC2-B07);

文章来源:卢月,任晓蕾,吴晶晶,等.中医湿邪与自身免疫性疾病复发的相关性探讨[J].广州中医药大学学报,2025,42(04):1007-1012.