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肺磨玻璃结节内血管征对良、恶性病变的诊断价值

2023-08-23 148 上传者：管理员

摘要：探讨HRCT图像上肺磨玻璃样结节(GGN)内血管征对良、恶性病变的诊断价值。方法:回顾性分析经病理证实或随诊显示病灶消失的109例肺磨玻璃结节患者的临床和CT资料(平扫、动脉期及静脉期)。其中良性结节44例，恶性结节65例。观察指标为结节的主要CT征象(大小、密度、分叶、毛刺、空气支气管征和胸膜凹陷征)、结节内出现血管的例数及各项血管征像[包括血管穿行、血管的数量、种类(肺动脉或肺静脉)及异常形态学征象(僵硬、增粗、扭曲、聚集或截断)]。对良、恶性GGN组各项观察指标的差异进行统计学分析。结果:良性和恶性GGN组的结节大小、密度、分叶、毛刺、空气支气管征和胸膜凹陷征这6个CT征象出现率的差异均有统计学意义(P<0.05)。恶性GGN组血管征出现率高于良性GGN组(66.15%vs. 43.18%),且差异有统计学意义(P<0.05)。恶性GGN组出现血管征的43例与良性GGN组出现血管征的19例进行比较，GGN内血管数量的差异无统计学意义(P>0.05);恶性GGN内肺动脉与肺静脉同时出现率明显高于良性GGN(41.86%vs. 21.05%);血管的异常形态学征象(血管僵硬、增粗、扭曲、聚集或截断)在恶性GGN中的出现率明显高于良性GGN(53.49%vs. 26.32%),尤其形态异常的血管是肺静脉时在恶性与良性GGN组中的出现率分别为65.22%和40.00%;以上指标的组间差异均具有统计学意义(P<0.05)。43例恶性结节同时具有血管征象和异常CT征象(毛刺、分叶、支气管充气征及胸膜凹陷征)的比例分别为41.86%、65.12%、23.26%、69.77%,19例良性结节同时具有血管征象与毛刺、分叶、支气管充气征及胸膜凹陷征的比例分别为10.53%、15.79%、0%、10.53%,表明恶性GGN中结节的各项CT征象与各种血管征象同时出现的例数多于良性GGN。结论:CT图像上显示的肺GGN内血管征结合结节的形态学征象有助于良、恶性病变的鉴别诊断，当结节内血管出现僵硬、增粗、扭曲、聚集或截断等异常征象，尤其是出现异常形态的血管为肺静脉时，提示结节为恶性的可能性较大。

关键词：
X线计算机
体层摄影术
磨玻璃样结节
肺肿瘤
血管征
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在我国恶性肿瘤患者中肺癌的发病率及死亡率占首位[1]。近年来，随着肺癌高危人群薄层HRCT筛查的普及，对肺小结节的检出率显著增加，尤其是磨玻璃结节(ground glass nodules, GGN)[2]。如果能在癌前病变或肺癌早期进行准确诊断和及时治疗，对患者的预后具有非常重要的意义。肺结节的定性诊断取决于优质的CT图像，薄层HRCT在一定程度上减少了容积效应，能够清晰显示病灶的细节，较准确地反映病灶内的病理变化，它可提高诊断准确性，在鉴别肺磨玻璃结节良恶性中具有重要作用[3]。

一、材料与方法

1、临床资料

对2017年1月-2022年4月在本院经手术病理证实或随诊病灶消失的109例GGN患者的病例资料进行回顾性分析。恶性GGN 65例：微浸润性腺癌30例，浸润性腺癌35例；男35例，女30例；年龄31～79岁，平均(59.18±10.42)岁。良性GGN 44例：8例术后病理证实为肺腺瘤样增生，36例CT随诊显示病灶消失，随诊时间1周～2年；男23例，女21例；年龄30～75岁，平均(46.00±10.00)岁。

纳入标准：①HRCT扫描显示有肺内GGO;②接受手术治疗者，有详细的手术病理结果和完整的临床资料；③未接受手术治疗的良性GGO患者，随诊CT检查显示病灶消失，且在我院至少有2次胸部HRCT检查资料；④HRCT图像质量满足诊断要求。

2、CT检查方法

使用Philips Brilliance 128 iCT (41例)或Toshiba Aquilion One TSX-301A(68例)CT机进行胸部HRCT扫描。所有病例中67例仅行CT平扫，42例行CT平扫及增强扫描。患者采用仰卧位、上肢抬高，扫描范围为肺尖至肺底，扫描参数：层厚2.0 mm,层距2.0 mm, 140 kV,299 mA,矩阵1024×1024。

由2位放射科医师(工作年限分别为10和12年)对所有患者的HRCT图像进行独立观察和分析，有分歧时则由另外1位具有高级职称的放射科医师(工作年限30年)协同判读。设定肺窗图像的窗宽为1600 HU、窗位为-600 HU,主要从以下方面对GGN进行评估。①GGN形态学特征的主要CT征象：包括大小、密度、分叶、毛刺、胸膜凹陷征和支气管充气征。其中，对GGN密度的评估是基于结节内磨玻璃成份的占比，将其分为3种类型：磨玻璃成份<50%的混合GGN(few mixed GGN,fmGGN)、含磨玻璃成份≥50%的混合磨玻璃结节(mGGN)和纯磨玻璃结节(pure GGN,pGGN)。②结节内肺血管的相关征象：a)结节内是否有血管穿行。b)如果有血管穿行，是肺动脉(pulmonary artery, PA)还是肺静脉(pulmonary vein, PV)分支。应该多方位沿肺动脉、肺静脉的各级分支连续观察直至病灶内，与细支气管紧密伴行且最终汇入肺动脉干的是肺动脉分支[4],无细支气管伴行且逐渐汇入左心房的是肺静脉血管[5]。c)结节内血管数量，分为1条、2条和≥3条共3种类型。d)结节内血管的形态学特征，异常血管形态包括僵硬、增粗、扭曲、聚集或截断。

3、统计学分析

本研究数据资料均使用SPSS 25.0软件包进行统计分析。采用Wilcoxon符号秩检验比较良、恶性GGN组的临床资料和CT征象的差异；采用卡方检验比两组中结节内血管数量和类型的差异。以P<0.05为差异具有统计学意义。

二、结果

良、恶性GGN组的临床资料和CT征象的比较结果见表1。两组之间仅性别构成的差异无统计学意义(P>0.05),其它临床资料及CT征象的差异均有统计学意义(P<0.05)。恶性GGN组的患者年龄和结节直径均大于良性GGN组；恶性组以混合GGN更多见，良性组以pGGN更多见；恶性组的分叶、毛刺、支气管充气征和胸膜凹陷征的出现率均高于良性组(图1a、2a)。良性结节在随诊中吸收缩小或消失(图3、4)。

表1良、恶性GGN组临床资料和CT征象的比较

良、恶性GGN组结节内血管的出现率及其特征的比较结果见表2。恶性组GGN内血管征较良性GGN组更多见。有血管征的良、恶性GGN组结节内血管特征的比较：血管数量分布的差异无统计学意义(P>0.05);恶性GGN组中结节内肺动脉及肺静脉分支同时出现的比例明显高于良性GGN组(图1b～c);结节内血管出现形态学异常者以恶性GGN组更多见，且结节内血管是PV时出现形态学异常者更多见(图1b、2b)。CT图像上诊断的血管征亦得到了病理检查的证实(图1d、2c)。

表2良、恶性GGN组结节内血管征及相关表现的比较/例

良、恶性GGN组中结节内血管表现与结节的各种CT征象同时出现的情况详见表3和图5。43例有血管征的恶性结节中，均可见分叶、毛刺、支气管充气征和/或胸膜凹陷征；19例可见血管征的良性结节中，少数可见分叶、毛刺或胸膜凹陷征，但均未见支气管充气征。

表3 2组中CT特征与结节内血管征象同时出现情况的对比/例

三、讨论

随着人们健康意识的提高及HRCT的广泛应用，临床上对肺GGN的检出率越来越高。早期诊断和早期治疗，可以明显改善肺癌患者的预后[6]。肺GGN是各种良性和恶性病变的早期表现，由于恶性肺GGN的发展过程比较缓慢[7],因此通过影像组学特征对两者准确诊断非常重要。

本研究结果显示：良、恶性GGN在大小、密度、毛刺、支气管空气征、胸膜凹陷征具有差异统计学意义，这与既往的研究表明良、恶性GGN可以根据其CT征象进行鉴别相一致[8,9,10,11]。具有血管征的恶性结节，同时均可见不同程度的分叶、毛刺、支气管充气征或胸膜凹陷征；而有血管征象的良性结节，少数可见分叶、毛刺或胸膜凹陷征，但均未见支气管充气征；虽然两者之间发生率有差异，但也表明良、恶性结节CT征象也存在一定交叉，因此可以结合结节内血管情况进一步鉴别。

本研究表明良、恶性GGN中均可见血管征，结节血管的数量相似，且结节内血管征发生率以恶性GGN更多见，这与之前研究结果相一致[12,13]。恶性GGN的结节内血管大多数呈异常状态，这可能与肿瘤组织具有侵袭性相关，可能是肿瘤产生的生长因子浸润支气管血管束及小叶间隔，或者肿瘤细胞浸润性生长，增强刺激结节内纤维组织增生，增生的纤维组织牵拉周围结构，引起小血管走行僵硬、增粗、扭曲、聚集或截断，甚至瘤栓形成[14];同时因为肿瘤组织代谢旺盛，需要更多的血液维持生长，故可能导致血管增粗、扩张[15];结节内异常小血管往往是肺动静脉，而且以肺静脉更为突出。虽然支气管动脉与肺动脉伴行，但可能由于支气管动脉CT不易发现，故结节也难鉴别是否有支气管动脉穿行。良性结节始终不具备恶性习性，结节可以包绕邻近血管但很少会造成血管异常改变。

既往文献研究表明当一个孤立肺结节内出现肺静脉时，需要高度怀疑恶性可能[16,17],本研究结果与之相似，提示结节内血管种类对鉴别良、恶性GGN具有一定的意义，且结节内肺静脉出现形态学异常时常见于恶性GGN,可能与恶性GGN容易侵犯管壁较薄的肺静脉，同时肺静脉富含氧气，利于恶性GGN生长，因此结节内出现异常肺静脉对于良、恶性GGN的鉴别更有意义。虽然Fleischner Society指南[18]不建议对直径<6 mm的单个GGN进行常规随诊，但是如果结节内出现血管征，尤其是血管有形态学异常且为肺静脉时，需要提高警惕。

由于良、恶性GGN均可以出现结节内血管征，加之既往多项研究结果表明结节内血管征与恶性GGN的关系非常密切[19,20,21],因此GGN与血管征的关系值得进一步更深入的研究。

本研究存在一定局限性：①本研究属于回顾性分析，存在一定的主观性及选择偏倚；②未采用人工智能等新技术对重要CT征象进行自动分析，减少主观因素的影响；③样本量较小，研究结果可能存在一定的误差，需要在今后的研究中增加样本量进行前瞻性研究，进一步对本研究结果进行验证。

综上所述，GGN中血管征较为常见，但血管征的发生率以恶性结节更高。如果结节具有CT恶性形态学征象，同时结节内血管出现僵硬、增粗、扭曲、聚集或截断等异常形态学表现时，尤其是当异常血管为肺静脉时，结节为恶性的可能性更高。因此，基于HRCT对GGN的形态学征象和结节内血管征象进行综合分析，有助于良、恶性GGN的准确诊断，从而可为临床选择随诊复查还是进一步手术干预提供定量参考依据。

参考文献:

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