肺磨玻璃结节直径通常在0.5～3 cm, 尺寸较小，形态因病变类型和性质而不同，通常呈现为肺组织内透明或半透明的小结节，肺部组织密度略高于周围正常肺组织的斑点或结节状阴影，但与实质性肺实质相比较透明[1],因其在影像中形似玻璃征，故称为“磨玻璃结节”。肺磨玻璃结节形成机制复杂，包括但不限于炎症、感染、肺部疾病、肿瘤、过敏性鼻炎和血管疾病等。肺磨玻璃结节多依据影像密度指导分类，依据实性成分范围可分为实性结节、纯磨玻璃结节(pGGN)和部分实性结节(PSN);依据病理性质又可以分为原发性肺癌、良性病变和癌前病变，与患者病情和预后密切相关。目前常用的肺磨玻璃结节诊断方式主要包括胸部高分辨率CT(HRCT)和正电子发射计算机断层显像/X线计算机体层成像(PET/CT),HRCT的优点是无创和非侵入性，适用于大范围筛查和定期随访，但是因肺磨玻璃结节尺寸、影像学模态和性质演变复杂多样，有时难以确定结节的性质，需要进一步检查。而PET/CT在一定程度上提高了良恶性鉴别的准确性，但其成本较高且存在辐射暴露。尽管影像学技术的进步使得医师能够更好地识别这些结节，但如何区分良恶性结节，以及如何制定个体化的治疗方案仍然是复杂的问题。此外，不同研究中对于肺磨玻璃结节的定义、分类以及评估标准也存在一定的差异，这增加了临床实践的复杂性。本研究旨在全面总结肺磨玻璃结节筛查、诊断和治疗领域的研究现状，通过回顾现有的文献，探讨肺磨玻璃结节的不同类型、发病机制、诊断方法以及治疗策略。

1、定义和分类

肺磨玻璃结节是一种在胸部影像学中常见的肺部病变，其特点是在X射线或CT扫描图像中呈现出类似于磨砂玻璃的模糊密度影像，这种特殊的影像学表现通常反映了肺部组织的局部结构改变[2]。根据影像密度和形态特征，肺磨玻璃结节可以被进一步细分为以下类型。

1.1 pGGN

这种类型的结节在影像上呈现为均匀的浸润性阴影，密度与周围正常肺部组织相似，但无实性成分。pGGN通常与肺泡内的炎症、细胞增殖、纤维化或液体积聚等有关，是潜在的恶性病变或良性病变的早期形式，病理基础为肿瘤细胞呈贴壁样沿肺泡间隔生长，肺泡壁增厚，但肺泡腔未完全闭塞。Sawada等[3]对124例行手术治疗的pGGN患者手术后的病理结果进行研究，发现pGGN多有癌性恶变可能，且手术切除后的病理学评估是最可靠的确定pGGN性质的方式。

1.2 PSN

这种类型的结节在影像上显示为部分均匀浸润性阴影和部分实性阴影的组合，PSN可能代表一些恶性病变。PSN的形成机制可能与腺癌细胞分泌黏液导致区域实质化，肿瘤内坏死和出血等因素导致结节内部的密度变化，肺部感染或其他炎症疾病导致炎症细胞、渗出物和充血，从而影响结节内的密度分布等有关[4]。研究表明在观察期为5～10年的情况下，大多数小于5 mm的PSN实性成分进展速度较慢[5]。另有研究发现随访期内6.6%的pGGN进展为PSN,54.9%的PSN发展为实性结节。5年以上的随访发现有6%的pGGN和22%的PSN出现了直径>2 mm的实性成分，其被证实为肺浸润性癌的特点之一[6]。

1.3 实性结节

这种类型的结节在影像上显示为部分磨玻璃样阴影和部分含有实性成分的区域，常见于肺腺癌、肺泡蛋白质沉积症或肺泡混合瘤等。其病理实质主要由纤维化或塌陷的肺泡结构组成[6]。研究表明肺磨玻璃结节的恶性率为18%,但结节直径超过20 mm的情况下，恶性率可达80%,而实性结节的恶性率仅为7%[7]。

2、筛查方法

2.1 胸部X射线

尽管胸部X射线的分辨率较低，但仍然是一种常见的筛查方法，pGGN可能在X射线图像上显示为局部模糊的阴影。在胸部X线上，pGGN通常呈现为灰白色或淡灰色的斑点或区域，其形状可以是圆形或卵圆形，也可能是不规则形状，边界通常是光滑的，不像典型的肿瘤或肿块边缘那样模糊或分叉，这些边界的光滑性是其良性特征之一；密度相对较低，通常比周围的正常肺组织更透明。研究表明X射线难以清晰呈现结节的细节，难以发现或准确观察肺磨玻璃结节的影像特点[8]。因此，当怀疑存在结节的情况下，通常需要进行额外的影像学检查。

2.2 HRCT

对于一些较小的pGGN,低剂量CT无法清晰呈现其影像学特征。而采用小视野，512×512矩阵的高分辨率CT,空间分辨率极高，不仅能够减少部分容积效应的干扰，还能够清晰展现结节内部结构和边缘特点，同时可在一定程度上反映肺部肿瘤细胞的生长方式以及病变进展，有利于临床诊断[9]。此外，在HRCT上肺磨玻璃结节的表现为均匀透明或略不均匀的低密度区域，导致肺组织透明性的增加，呈现出类似玻璃的外观。而病灶性磨玻璃结节在HRCT上则呈现为局部的磨玻璃结节，周围带有实性成分，通常与感染、出血和肺水肿等病变相关。局限性肺纤维化在HRCT上表现为部分磨玻璃结节和实性条索状影像，代表了肺纤维化的病变[10]。

2.3 低剂量CT

目前，基于低剂量螺旋CT检查结果指导的临床诊疗已被证实可以降低肺癌相关死亡率达20%。低剂量CT在组织和空间分辨率方面优于X线片，具有与常规剂量CT在良恶性肺结节的诊断中相等的应用价值。研究表明低剂量CT通过降低管电流的方式实现低剂量扫描，不仅保持了图像质量，还可缩小诊断误差[11,12]。在低剂量CT中，pGGN表现为均匀或稍微不均匀的低密度区域，导致肺组织透明度增加，呈现出类似玻璃的外观，而一些实性结节在低剂量CT中呈现为部分磨玻璃区域和部分实性区域，实性部分表示结节内部含有一定密度的实质成分。此外，病灶性磨玻璃结节在低剂量CT中可能呈现为局部的磨玻璃结节，周围带有实性成分，通常与感染、出血、肺水肿等病变有关。而局限性肺纤维化在低剂量CT上呈现为部分磨玻璃结节和实性条索状影像，代表了肺纤维化的病变[13]。有研究者发现低剂量CT呈现的病灶影像可准确判断病变的病理类型，对早期筛查肺磨玻璃结节的形态、内部组织结构与邻近结构、临床制定治疗方案和预后工作具有重要意义[14]。

2.4 PET/CT

PET/CT能够提供与结节活性和代谢相关的信息。有研究者发现pGGN通常在PET/CT上呈现出较低的代谢活性，标准摄取值较低，因此PET/CT检查的临床价值受到限制，通常不建议用于这种情况，同时发现一些实性结节通常在PET/CT上显示较高的代谢活性，标准摄取值相对较高，因此PET/CT主要适用于检查实性或部分实性≥10 mm的结节[15]。

2.5 人工智能

近年来，人工智能辅助技术应用于肺结节的筛查和定性诊断突显优势，因其基于三维卷积神经网络并可利用深度学习展开目标检测，可有效识别不同性质肺结节的特征和空间三维信息，对提高肺磨玻璃结节检出率和随访质量具有重要的价值。闵旭红等[16]通过分析人工智能诊断参数及影像学定性参数建立联合诊断模型，发现基于人工智能诊断肺磨玻璃结节是否为腺体前驱病变和浸润性病变的曲线下面积为0.913和0.965,可为患者手术、治疗和随诊等方案的制定提供客观参考。

3、诊断

研究表明肺磨玻璃密度结节的直径与其性质及侵袭程度存在显著相关性[17]。其直径与结节恶性的可能性和侵袭程度存在正相关关系。空泡征是最常见的磨玻璃病灶的恶性特征之一，发生率高达74.7%。毛刺征在磨玻璃密度结节中的发生率相对较低，典型的长而细的毛刺征主要见于实性为主的混合磨玻璃密度结节[18]。研究发现分叶征诊断周围型肺癌的特异性高达97.6%[19]。胸部X射线的优势是较为经济和广泛可用，对于一些大的、明显的肺磨玻璃结节具有一定的检出价值。但其分辨率较低，对于小的病变和细微的结构可能不敏感。HRCT具有较高的分辨率，能够清晰显示肺部细小结构，特别适用于评估磨玻璃结节，能够提供详细的解剖信息，有助于鉴别不同类型的结节。低剂量CT在辐射剂量上相对较低，适用于肺磨玻璃结节的筛查。对于一些较大的结节和PSN,也能提供较为清晰的影像。PET/CT的优势在于能够提供结节的代谢信息，有助于鉴别良恶性结节。对于PSN,PET/CT可以显示出高代谢的实性部分。但PET/CT仍不适用于筛查，辐射剂量较大，成本较高。PET/CT的代谢信息在不同疾病和情况下有一定重叠，不足以进行绝对准确的鉴别。人工智能术前评估磨玻璃结节病理浸润分型和程度与术后病理结果相比，非典型腺瘤增生准确度66.7%、原位癌准确度77.0%、微浸润腺癌准确度80.8%、浸润性腺癌准确度88.0%,非浸润准确度79.5%、浸润准确度88.0%[20]。

4、治疗

4.1 手术时机

对于pGGN直径≥20 mm的患者，于随访或低剂量CT检查时，若病灶相对增长>1.5 mm, 可考虑6个月内进行低剂量CT随访，或行活检或手术切除[21]。PSN直径≥6 mm且实性成分达到6～7 mm时，建议在3个月后再次进行低剂量CT检查，或者使用PET/CT评估恶性发展的风险。若实性成分直径≥8 mm, 不考虑结节大小，应行常规剂量胸部增强CT和/或PET/CT评估恶性发展的风险。评估显示恶性风险极大时，应行活检或手术切除[22]。此外，直径>8 mm的PSN,应3个月后复查并考虑抗炎治疗[23]。

4.2 手术切除范围

全球范围内81%的外科医师建议对磨玻璃结节主要病灶进行肺叶切除术，对次要病灶则选择肺段切除术，但手术范围制定标准尚不明确[24]。有研究指出，若多病灶为原发肺癌，应尽可能采用根治性手术治疗，另外，以处理优势病灶为首要，依据实际情况考虑处理其他病灶，决策基于这些病灶的大小、位置、数量以及患者的肺功能、年龄和其他基础疾病等因素[25,26,27,28]。若多个磨玻璃结节位于同一肺叶内，可以选择多处肺楔形切除或肺叶切除。若多个磨玻璃结节分布在同一侧的不同肺叶内，应根据病灶数量制定个性化的手术计划，如多处楔形切除或肺段切除，但应以保留肺功能为原则。Sim等[29]发现48例pGGN进行肺叶根治性切除，随访39个月，无死亡和复发情况。Kim等[30]比较胸腔镜亚肺叶切除(73例)和肺叶切除(227例)患者术后3个月和12个月的肺功能情况发现，胸腔镜亚肺叶切除组的肺功能明显优于肺叶切除组(P<0.001)。此外，进一步的分析显示，这一差异主要集中在左上叶和左下叶切除的情况下(P<0.05)。手术时通常先切除范围较小的一侧以确保安全性。术后辅助治疗应基于多发病灶中最高分期的病灶情况，并结合肿瘤基因检测结果来展开。次要病灶的保留取决于主要病灶是否经手术切除。Yao等[31]进行了关于同时存在多个原发肺癌的病例研究，胸腔镜手术与分期手术比较发现，引流时间术后并发症无明显差异。

4.3 其他治疗方式

4.3.1 立体定向放疗(SBRT)

SBRT是一种用于肿瘤的高精确度放疗方法。该方法利用专门的设备对体内肿瘤进行高度精确定位和定向照射，以提供高剂量的放射线照射，同时最大程度地减少对周围健康组织的伤害。SBRT通常在数天内完成，总剂量在确保正常组织受到最小影响的前提下施予患者。SBRT的适应证通常包括早期非小细胞肺癌，特别是对于那些不能手术切除或拒绝手术的患者。此外，对于一些患者，可能由于其他原因无法接受手术或病理诊断，但仍然需要治疗的情况，也可以考虑SBRT作为一种治疗选择[31]。

4.3.2 热消融治疗

热消融治疗通常用于处理体内特定位置的一个或多个肿瘤病灶，可利用热能效应促使肿瘤组织中的肿瘤细胞发生不可逆的损伤或坏死。有学者在研究微波消融治疗肺部周围型腺癌中发现，随访3年期间51例肺部周围型腺癌患者的无局部复发生存率、肿瘤特异度生存率和总生存率均为95%以上。费鸿翔等[32]研究表明，主病灶消融后12个月胸部CT发现治疗组58例患者中48例患者主病灶形成纤维条索影，6例患者主病灶完全清除，主病灶清除率高于对照组，且治疗组肺部无新发结节或次要结节增大，故考虑消融结合中医治疗可有效提升临床疗效和疾病控制率。谭晓刚和刘宝东[33]研究发现病灶区域从模糊渗出到空洞，伴随周围纤维条索形成，目标结节消失，且所有结节消融后无复发，无血胸等严重并发症的发生，安全性和有效性值得肯定。

5、随访

有研究者建议pGGN结节直径≤5 mm, 复查频率为每年至少1次；pGGN结节直径>5 mm, 复查持续3年后，CT复查也必不可少。PSN直径≤8 mm, 建议在第3、12、24个月进行随访，随后每年持续随访；若直径>8 mm, 建议每3个月复查，联合抗炎治疗。若为持续存在的结节，应考虑行PET/CT、活检或手术切除以筛查其恶性发生的风险因素[34]。

6、结语及展望

目前，肺磨玻璃结节的研究仍为医学研究者关注的重点，这对于早期诊断、精准治疗以及患者生存率的提高具有深远的影响。HRCT等影像技术的不断进步，使得肺磨玻璃结节更容易被检测和识别，促进了早期诊断的实现。越来越多的研究为肺磨玻璃结节的筛查提供了指导，有助于提高诊断的一致性和准确性，个体化治疗策略和靶向药物治疗也取得了新进展。然而，肺磨玻璃结节领域仍然存在一系列亟待解决的问题。虽然影像学技术的不断进步，越来越多的结节被发现，但如何准确判断其性质和恶性潜力仍是一项挑战。同时，不同类型的结节可能需要不同的治疗策略，这要求更加精细的分类和个体化的治疗方案。此外，随访在整个治疗过程中的作用也愈发凸显，如何更好地进行随访并评估治疗效果也需要更多的研究。未来期待在以下方面不断发展，①精准化诊疗：随着基因检测技术的不断发展，将个体基因信息纳入肺磨玻璃结节的诊疗决策，有望实现更精准化的治疗。②人工智能应用：人工智能在医学影像诊断领域的应用不断拓展，利用机器学习和深度学习技术，能够更准确地判断结节的性质和变化。③多中心合作与临床试验：多中心合作可以收集更大规模的数据，有助于验证和优化诊疗方案，并且开展更多临床试验将为肺磨玻璃结节领域提供更强的证据支持。④生物标志物的突破：寻找更准确的生物标志物，如血液中的分子标志物，有望在早期筛查和监测肺磨玻璃结节方面取得突破。肺磨玻璃结节作为一个重要的临床问题，相信通过不断的努力，必定能为患者提供更准确和个体化的诊疗方案，为肺磨玻璃结节患者的健康带来更大的改善。

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基金资助:四川省重点实验室开放课题(MIKL202309)~~;

文章来源:赵静,范小春.肺磨玻璃结节筛查诊治的研究现状[J].中国医药,2024,19(03):464-468.