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Ⅱ型SLAP损伤肱二头肌长头腱切断固定与修复的比较

2024-11-21 89 上传者：管理员

摘要：[目的]比较肱二头肌长头腱切断固定术和上盂唇锚钉缝合修复术治疗II型SLAP损伤的临床疗效。[方法]回顾性分析本院2018年1月—2021年6月收治的31例II型SLAP损伤患者的临床资料，根据医患沟通结果，16例采用肱二头肌长头腱切断固定术治疗（腱固定组），15例采用带线锚钉缝合修复术（修复组），比较两组围手术期及随访结果。[结果]两组均顺利完成手术，两组手术时间、切口长度、术中失血量、主动活动时间、切口愈合和住院时间比较的差异均无统计学意义（P>0.05）。两组均获得至少1年的随访。两组完全负重活动时间的差异无统计学意义（P>0.05）。术后随时间推移，两组VAS、ASES、QuickDASH和Constant-Murley评分均显著改善（P<0.05）。术后3个月，腱固定组的VAS评分[(2.5±0.5) vs (3.7±1.0), P<0.001]显著优于修复组。末次随访，腱固定组的ASES [(93.7±1.8) vs (90.3±3.3), P=0.002]、QuickDASH [(8.9±1.9) vs (11.0±1.6), P=0.002]和Constant-Murley评分[(93.8±1.5) vs (91.1±3.1), P=0.006]均显著优于修复组，但两组VAS评分的差异已无统计学意义（P>0.05）。[结论]肱二头肌长头腱切断固定术和上盂唇的带线锚钉缝合修复术在治疗II型SLAP损伤上均有良好的效果，相比之下，肱二头肌长头腱切断固定术在患者术后半年的体验及疗效，较修复术更优。

关键词：
上盂唇前后损伤
原位修复术
肱二头肌长头腱
腱固定术
锚钉
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Andrew[1]在1985年率先描述了肩关节上盂唇损伤，1990年由Snyder[2]将肩关节上盂唇前后向的损伤定义为SLAP(superior labrum anterior and posterior,SLAP）损伤，并将其分为4种类型。最常见的病因是从事体育运动尤其是投掷和过顶运动[3]。但是近年因上肢伸展位滑倒、提携重物、过度伸展和直接创伤造成的SLAP损伤案例也不乏报道[4～6]。患者在遭受SLAP损伤后会有患侧肩部的剧烈疼痛和盂肱关节不稳感觉。

II型损伤是SLAP损伤中最常见的一种分型，大约占55%[2,7]。治疗方案最先考虑保守治疗，即制动休养，口服非甾体类消炎药对症治疗。但是患者往往预后不佳或者无法恢复到损伤之前的运动水平。手术方式主要是关节镜下上盂唇缝合修补术，是临床上使用最多的治疗方式，但是近些年肱二头肌长头腱切断固定术越来越受到运动医学医生的青睐[8,9]。本研究旨在比较肱二头肌长头腱切断固定术和上盂唇缝合修补术治疗II型SLAP损伤的疗效，现报道如下。

1、资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）临床诊断为II型SLAP损伤的患者（图1a,2a);(2）正规保守治疗3～6个月无效者。

排除标准：（1）有既往患肩手术史；（2）合并盂唇其余部位损伤的患者；（3）合并中重度肩袖损伤、严重冻结肩、钙化性肌腱炎或肩峰撞击征的患者；（4）肩关节有开放性伤口或者感染患者；（5）肩关节有习惯性脱位的患者；（6）患有其他慢性疾病、传染病的患者[10]。

1.2 一般资料

回顾性分析本院2018年1月—2021年6月收治的II型SLAP损伤患者的临床资料，31例符合上述标准，纳入本研究。根据医患沟通结果，其中16例采用肱二头肌长头腱切断固定术治疗（腱固定组），15例采用带线锚钉缝合修复术（修复组）。两组的术前一般资料见表1，两组患者年龄、性别、BMI、吸烟、病程、侧别等一般资料比较的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会审批，所有患者均知情同意。

1.3 手术方法

两组手术均由同一组手术医生完成，全身麻醉后取健侧卧位，患肢外展45°，前屈20°。牵引重量6kg，予以体表标记入路，取肩峰后外侧下2 cm为观察入路，取喙突外侧缘建立操作入口。探查盂肱关节，明确II型SLAP损伤（图1b,2b）。

表1.两组患者术前一般资料比较

腱固定组：完成镜检步骤后，在肩外侧入路视野下，利用划拨法在胸大肌止点上方区域探查到肱二头肌长头腱及腱沟，用鸟嘴钳将锚钉线用套扎和环扎的方式拉住长头腱，再于腱沟内新鲜化骨床，将两根锚钉线置入外排钉孔内固定于腱沟内（图1c）。再于盂肱关节内切除肱二头肌长头腱近段残端，引流释放关节内积液，缝合切口并敷料包扎。术后予以肩外展固定枕外展45°、前屈20°制动。

修复组：通过前方入口采用刨刀和射频清理关节囊滑膜，在上盂唇11点至1点方向寻找最佳置钉位置，骨床新鲜化后置入带线缝合内排锚钉，在肱二头肌长头腱腱锚两侧依次使用缝合钩PDS-II线将锚钉线置于撕裂部的两侧形成缝线环，依次打结收紧并用探钩探查张力适中即可剪线（图2c）。引流释放关节内积液，缝合切口，敷料包扎，术后予以肩外展固定枕外展45°、前屈20°制动。

两组患者术后第2 d由康复师进行指导康复训练，出院后嘱患者继续完成康复计划。并于术后3、6、12个月进行复查。

1.4 评价指标

记录两组患者围手术期资料，包括手术时间、切口长度、术中并发症、切口愈合、主动活动时间以及住院时间。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、美国肩肘外科评分（American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES）、简化上肢功能评定表评分（quick disabilities of the arm,shoulder and hand,QuickDASH）及Constant-Murley评分评价临床状态。

图1.患者女性，34岁。1a:术前左肩MRI提示上盂唇自前向后的撕脱，上盂唇内见液性高信号；1b:肩关节镜术中探查见II型SLAP损伤；1c:术中进行肱二头肌长头腱固定；1d:术后3个月左肩MRI提示上盂唇撕脱部分已愈合，盂唇内信号均匀。

图2.患者男性，40岁。2a:术前左肩MRI提示上盂唇前后向撕脱，上盂唇内见液性高信号；2b:肩关节镜术中探查见II型SLAP损伤；2c:术中进行盂唇钉修复损伤；2d:术后3个月左肩MRI提示上盂唇撕脱影像模糊，锚钉周围稍有水肿的高信号。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验；组内时间点比较采用配对T检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验，组内比较采用Wilcoxon检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 围手术期资料

两组患者均顺利完成手术，术中无神经、血管损伤等严重并发症。两组围术期资料见表2。两组在手术时间、切口长度、术中失血量、主动活动时间、切口愈合和住院时间的比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

表2.两组患者围手术期资料比较

2.2 随访结果

两组患者均获得至少1年的随访，两组随访结果见表3。两组完全负重活动时间的差异无统计学意义（P>0.05）。术后随时间推移，两组患者的VAS、ASES、QuickDASH和Constant-Murley评分均显著改善（P<0.05）。术前两组上述指标的差异均无统计学意义（P>0.05），术后3个月，腱固定组的VAS评分显著优于修复组（P<0.05），而ASES、QuickDASH和Constant-Murley评分，腱固定组同样优于修复组，但是差异无统计学意义（P>0.05）。术后6个月，腱固定组的上述评分均显著优于修复组（P<0.05）。末次随访，腱固定组的ASES、QuickDASH和Constant-Murley均显著优于修复组（P<0.05），但两组VAS评分的差异无统计学意义（P>0.05）。

表3.两组患者随访资料与比较

3、讨论

随着关节镜技术的普及和发展，对SLAP损伤的治疗也越来越多样[11]。目前，根据患者的年龄、活动量及肱二头肌长头腱的情况不同，其最佳治疗方式仍然存在争议[12]。有报道称将锚钉置于长头腱附着处的前侧会增加僵硬的感觉及手术失败率[13]，然而一项最近的临床研究结果证实，锚钉置于长头腱前侧和关节镜术后效果不佳之间无关[14]。在本研究中，锚钉的位置也是置于长头腱的前侧，在术后并没有发现明显的僵硬，这提示锚钉的位置和术后僵硬的发生无关。

而对于肱二头肌长头腱切断固定术，一个主要的争议是肱横韧带是否需保留[15]。Sanders等[16]发现，肱二头肌长头腱紧贴附于肱横韧带的近段，所以对肱横韧带进行松解，可以减轻术后疼痛感，减少进一步手术的需求。另一个争论是关节镜下肱二头肌长头腱切开术是否需要进行固定，尽管将长头腱直接切断和在切断前进行固定的术后结果相当，本研究选择肌腱固定术以防止“大力水手征”影响上臂的外形及肌肉痉挛[17]。

从解剖结构上看，上盂唇复合体对于整个盂肱关节的稳定性和肩关节功能的重要性也一直存在争议[18]。Patzer等[19]在一项生物力学的研究中表明，上盂唇复合体的稳定依赖于肱二头肌长头的附着点，长头腱的切断固定或上盂唇的修补会导致盂肱关节的移位。然而关节镜下进行长头腱的固定并不会引起肱骨移位和前侧不稳[20]。本研究进行肱二头肌长头腱的切断固定，术后的3项功能评分均优于上盂唇缝合的患者。

从患者年龄段来看，Cvetanovich[21]报告上盂唇直接修复主要适用于年轻患者。但根据美国骨科手术委员会数据库的数据显示[22]，随着患者年龄的增长，盂唇修复手术的趋势是逐步下降的，而进行肱二头肌长头腱切断固定术超过上盂唇缝合修补术的趋势，可能是因为SLAP损伤中退行性变的比例比创伤性变的比例更大，这也意味着直接缝合的预后将较差。Provencher等[23]对179例II型SLAP损伤修复进行了前瞻性研究，分析了上盂唇修复手术成功与否的因素和结果，同样也支持此观点。虽然肱二头肌长头腱切断固定术在老年患者的预后较好，但Chalmers等[24]的研究证明，选择此术式治疗的棒球投手们重返职业赛场的回报率较低，这引起了人们对这种术式不良影响的关注。说明肱二头肌长头腱在运动员尤其投掷类运动中对成绩的影响有着非常重要的作用[25]。

综上所述，肱二头肌长头腱切断固定术和上盂唇带线锚钉缝合修复术治疗II型SLAP损伤均有良好的效果，腱固定组在术后半年的体验及疗效上更加具有优势，但如果患者要从事一些投掷类的职业运动时，长头腱的切断固定对其可能并非是最佳选择。

参考文献:

[4]仲鹤鹤,金瑛,孙鹏鹏,等.镜下肱二头肌长头腱转位修复盂部分缺损[J].中国矫形外科杂志, 2022, 30(17):1619-1622.

[12]李震,陈贞月,李景银,等.肱二头肌长头肌腱的研究进展[J].中国矫形外科杂志, 2019, 27(16):1491-1496.

[25]李晓光.肱二头肌长头腱断裂的征候[J].中国矫形外科杂志,2015, 23(10):936.

基金资助:2023年财政部国家中医药管理局医疗服务与保障能力提升补助资金重点科室项目[编号:YC-2023-0601中医高峰学科(中西医结合骨伤科)];浦东新区中医药传承创新发展示范试点项目建设计划任务书《中西医协同重点科室》;浦东新区卫生健康委员会卫生计生科研项目(编号:PW2021A-66);

文章来源:李超,曹涤平,周益帆,等.Ⅱ型SLAP损伤肱二头肌长头腱切断固定与修复的比较[J].中国矫形外科杂志,2024,32(22):2029-2034.