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弧形髋臼周围截骨术治疗成人髋关节发育不良

2024-12-06 53 上传者：管理员

摘要：目的探讨弧形髋臼周围截骨术(CPO)治疗成人髋关节发育不良的疗效。方法采用CPO治疗17例髋关节发育不良患者(20髋)。记录外侧中心边缘角(LCEA)、Sharp角、术后并发症发生情况，采用Harris评分及疼痛VAS评分评估疗效。结果患者均获得随访，时间8～66个月。末次随访时，Harris评分、疼痛VAS评分、LCEA、Sharp角均较术前改善(P<0.01)。术后3例出现股外侧皮神经支配区麻木，3例耻骨截骨面延迟愈合，1例切口浅表感染，未发生关节内截骨、重大血管神经损伤等并发症。结论 CPO治疗成人髋关节发育不良临床疗效好，可以明显缓解患者髋关节疼痛症状并延缓骨关节炎的进展。

关键词：
关节炎
弧形髋臼周围截骨术
截骨术
骨盆
髋关节发育不良
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髋关节发育不良(DDH)是一个进行性疾病，随着患者年龄增长及髋关节应力梯度的变化，导致软骨磨损变性和髋关节骨关节炎[1]。Bernese髋臼周围截骨术由于保留了髋臼后柱及骨盆环的完整性和不影响女性产道的优点已被临床医师广泛接受，手术预后良好[2]。但其缺点是截骨面为非球形，在髋臼重定向矫正的过程中容易产生较大的空隙，增加了骨不愈合以及内固定断裂的风险。弧形髋臼周围截骨术(CPO)是在Bernese髋臼周围截骨术的基础上，通过使用一种弧形的截骨刀，使截骨面变为弧形，增加了截骨面的接触面积，减少了截骨相关并发症的发生。2016年1月～2021年6月，我科采用CPO治疗17例DDH患者，报道如下。

1、材料与方法

1.1病例选择

纳入标准：① 明确诊断为DDH,骨盆正位片外侧中心边缘角(LCEA)<20°,Sharp角>38°,申通线中断，髋部症状持续3～5个月；②Tonnis骨关节炎Ⅰ、Ⅱ级；③ 采用CPO治疗；④Y形软骨已闭合；⑤ 年龄<55岁。排除标准：① 既往有髋部手术史；② 病例资料不完整。

1.2病例资料

本组17例(20髋),男5例，女12例，年龄11～54(28.05±11.58)岁。体质量指数15.8～28.1(21.48±3.46)km/m2。单侧14例，双侧3例。合并股骨近端畸形5例。Tonnis骨关节炎分级：Ⅰ级10髋，Ⅱ级10髋。手术均由同一位医师主刀完成。

1.3手术方法

全身麻醉。患者仰卧位。从髂前上棘后侧约2.5 cm处向阔筋膜张肌远端做切口，仔细分离出股外侧皮神经，并将其与缝匠肌向内侧牵拉，从髂嵴外侧开始剥离阔筋膜张肌，并向外侧牵拉，再行髂嵴楔形截骨，然后将截骨块向内侧牵拉。分离股直肌并沿股直肌和阔筋膜张肌间隙进入骨盆，分离髋臼上部分的髂肌暴露出耻骨，把Chiari牵开器的钝头插入四边体的后缘固定于坐骨大切迹处，将另一把牵开器插入并放置于Chiari牵开器的前方。使用磨钻磨出一条从髂前下棘到四边体末端的C形截骨线，C形截骨线末端应在坐骨切迹前约一指宽以保持髋臼后柱完整，避免关节内截骨。C臂机透视确认截骨线位置满意后，将骨撬器插入关节囊与腰大肌之间，使髋关节屈曲并轻微内收，感觉骨撬尖端接触到坐骨时，将骨刀沿着骨撬插入，透视下确认骨刀朝向髋臼下凹后，再行坐骨截骨。耻骨上支截骨在髂耻粗隆内侧进行，截骨方向与水平面呈30°,骨下端应放置牵开器保护血管神经结构，然后用弧形骨刀沿C形截骨线截骨，向外侧矫正截骨块并进行透视，当股骨头覆盖满意后用克氏针临时固定。屈曲内旋髋关节，透视观察各个方向活动不会发生髋臼和股骨头的撞击且矫正结果满意后，用螺钉固定截骨块，并把髂前上棘固定回原位。固定完成后仔细止血并使用淡碘伏水冲洗切口，切口周围注射鸡尾酒(罗哌卡因+倍他米松)混合液，放置引流管，逐层缝合切口，缝合完毕后从引流管注入氨甲环酸0.3～0.5 g并夹闭4 h。

1.4术后处理

应用非甾体抗炎镇痛药镇痛。术后24 h内应用头孢唑林钠预防感染。术后24 h拔除引流管。术后24 h开始每天皮下注射依诺肝素钠4 000 IU,出院后改口服阿司匹林至术后1个月。术后第1天开始进行下肢功能锻炼，术后3 d允许拄拐下地活动，根据截骨面愈合情况逐渐负重。

1.5观察指标及疗效评价

记录Tonnis骨关节炎分级、LCEA(股骨头中心垂线与髋臼外侧边缘的夹角)、Sharp角(双侧泪滴下缘与髋臼外上缘连线的夹角)、术后并发症发生情况。采用髋关节功能Harris评分及疼痛VAS评分评价疗效。

1.6统计学处理

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料以表示，比较采用t检验。

2、结果

患者均获得随访，时间8～66个月。

2.1手术情况

手术时间2～7.5 h,术中出血量300～1 000 ml,住院时间9～22 d。15例术后3 d拄双拐不负重下地，术后2周拄单拐部分负重，术后8周弃拐完全负重；2例坐骨支截骨时髋臼后柱完全截断，患者延长负重时间，术后2周开始拄双拐不负重下地，术后4周拄单拐部分负重，术后8周弃拐完全负重。

2.2疗效评估

末次随访时，Harris评分、疼痛VAS评分、LCEA、Sharp角均较术前改善(P<0.01)。1髋TonnisⅡ级患者进展至Ⅲ级，3髋TonnisⅠ级患者进展至Ⅱ级，其余患者无进展。

2.3术后并发症发生情况

3例出现股外侧皮神经支配区麻木，未予治疗，末次随访时症状已消失。3例耻骨截骨面延迟愈合，至末次随访时均已愈合。1例切口浅表感染，经加强术口护理和抗生素抗感染治疗后在出院时切口愈合良好。未发生关节内截骨、重大血管神经损伤等并发症。

2.4典型病例

见图1～6。

3、讨论

3.1适应证

随着保髋治疗理念的进展，髋臼周围截骨术被越来越多地应用于治疗DDH。严格掌握手术适应证是CPO获得良好保髋效果的前提，但目前CPO的手术适应证并没有统一标准，笔者总结为：① 髋部症状持续3～5个月以上，骨盆正位片LCEA<20°、髋臼指数>30°或Sharp角>38°。②Tonnis骨关节炎分期Ⅰ、Ⅱ期。③ 年龄<55岁。

3.2 CPO的优点

① 创伤小，神经损伤、异位骨化、截骨面不愈合等并发症发生率低。② 截骨术后稳定性好，固定方式相对简单，仅需3枚螺钉固定，术后允许患者早期下地，避免长期卧床并发症的发生。③ 由于CPO弧形截骨线，在髋臼矫正时旋转更容易，能更好地调整截骨块，矫正不足和过度矫正的发生率更低。④ 可以结合三维有限元技术和3D打印进行术前规划，达到最佳股骨头覆盖，有效改善生物力学分布[3-7]。本研究结果显示，末次随访时，Harris评分、疼痛VAS评分、LCEA、Sharp角均较术前改善(P<0.01)。

表1手术前后Harris评分、疼痛VAS评分及LCEA、Sharp角的比较

图1患者，女，20岁，左侧DDH伴双侧Perthes病后遗症，TonnisⅡ级，采用CPO治疗

图2患者，男，22岁，左侧DDH,TonnisⅡ级，采用CPO治疗

3.3并发症

① 本组3例出现无症状的耻骨截骨面延迟愈合。研究[8]发现，虽然耻骨骨不连并不影响髋关节本身的应力分布，但会增加坐骨支骨折的风险。术中减少软组织的剥离、截骨后空隙不宜超过5 mm等措施可有效避免截骨面愈合不良的发生，避免术后坐骨支应力性骨折。② 本组2例髋臼后柱完全截断。由于术中坐骨截骨是在非可视的情况下进行的，截骨深度不易控制，术中应在C臂机透视下反复确认。另外，计算机导航也可以避免此类问题的发生。有研究[9]证明计算机导航能提高截骨的准确性和安全性。③ 本组3例出现股外侧皮神经不同程度损伤，主要表现为其支配区域的感觉异常，但是至末次随访时其症状已自行消失。术中的牵拉和挫伤是主要原因，术中应注意适度松解股外侧皮神经周围组织，并避免过度牵拉[10]。④ 本组1例术后切口感染，经加强术口护理和使用抗生素抗感染治疗后，出院时切口愈合良好，考虑与患者术后切口渗液有关。

综上所述，采用CPO治疗DDH效果良好，能有效缓解髋关节疼痛，延缓骨关节炎的进展。本研究局限性：病例数量较少以及随访时间不够长。后续还需增加样本量，延长随访时间，以进一步证实疗效。

图4患者，女，48岁，双侧DDH,TonnisⅡ级，采用CPO治疗

图5患者，女，54岁，右侧DDH,TonnisⅠ级，采用CPO治疗

图6患者，男，21岁，右侧DDH,TonnisⅡ级，采用CPO治疗

参考文献:

[3]彭金海.弧形髋臼截骨术治疗成人DDH的术前有限元规划及术后临床疗效观察[D].昆明:昆明医科大学,2021.

[4]鲍圣亮,许平,鲁宁,等.步态周期中髋关节软骨应力分布对弧形髋臼周围截骨手术的影响[J].医用生物力学,2022,37(4):612-617,623.

[5]王瑞昌,许平,鲁宁,等.利用有限元方法对髋臼弧形截骨术进行术前规划[J].医用生物力学,2021,36(3):377-383.

[7]陈城,瞿钢,汤样华,等.3D打印技术辅助Salter截骨治疗发育性髋关节发育不良[J].临床骨科杂志,2022,25(1):53-57.

基金资助:云南省昆明医科大学第二附属医院对外合作研究项目(编号:2022dyhz19);

文章来源:屈永臻,鲁宁,唐浩,等.弧形髋臼周围截骨术治疗成人髋关节发育不良[J].临床骨科杂志,2024,27(06):801-804.