踝关节是人体行走、负重的重要关节，在进行剧烈运动或者负重过多时容易发生扭伤，可发生于任何年龄，以青壮年多见。急性踝关节扭伤(Acute Ankle Sprain, AAS)[1]是指踝关节在行走或运动过程中，突然遭受过度的内翻或外翻暴力所引起的局限性组织损伤疾病，此病多见于骨科和急诊科，因踝关节解剖特点多导致踝关节韧带损伤[2]。一项调查研究结果显示，全球每天每万人中就有1人踝关节扭伤[3],临床表现主要为局部明显的疼痛、肿胀，行走受限，严重影响患者的生活质量，相关研究表明大约60%的患者因第一次治疗不当出现严重的后遗症[4]。中医治疗急性踝关节扭伤以辨证论治为基本原则，通常以疏通经络、活血化瘀、消肿止痛为基本治疗方法[5]。奇正消痛贴膏系藏族验方，具有活血化瘀、消肿止痛的功效。本研究通过观察消痛贴膏真实用药数据，评价其改善踝关节功能的疗效。

1、研究对象和方法

1.1研究对象

病例来源于2021年10月至2022年10月，到全国多家医院(北京中医药大学第三附属医院、中国中医科学院望京医院、淄博市市立医院、西安市红会医院、扬州市中医院、盘锦市中心医院、安徽医科大学附属宿州医院、西南医科大学附属中医医院、甘肃省中医院、北京中医医院等)骨科门急诊就诊的踝关节扭伤患者，符合纳入标准后纳入1 228例，在患者初诊、治疗1周后、治疗2周后分别记录患者用药信息、疗效、不良事件等。本研究在北京中医药大学第三附属医院伦理委员会批准后进行。

1.2诊断标准

中医证候诊断标准根据《中药新药临床研究指导原则》(2002年试行版)[6]制定。气滞血瘀证：主证为损伤早期局部出现肿胀、刺痛等，痛有定处，出现皮肤青紫瘀斑(或较大血肿),关节功能活动受限，多因外伤或者劳损发病。次证为舌质紫暗或舌下有瘀点、瘀斑，脉弦涩。西医诊断标准参照《实用骨科手册》[7]:有明显的踝关节外伤史，损伤时间一般不超过72 h;损伤后踝关节局部会出现疼痛、局部肿胀或皮下青紫瘀斑并伴有跛行，局部压痛明显；踝内翻扭伤，对足做内翻运动时，则会造成外踝一侧发生痛感；踝外翻扭伤，对足做外翻运动时，则会造成脚踝的内侧发生剧烈疼痛；X线检查示未见明显骨折、脱位(或内外踝尖处仅有小撕脱骨折块)。

1.3纳入标准

参照2012年版《中医病证诊断疗效标准》[8]:1)患者证见踝关节局部疼痛、肿胀、皮下瘀青，患者伴有跛行，舌红或边有瘀点，苔白，脉弦涩，属中医气滞血瘀证；2)X线检查结果示踝关节无骨折(内外踝尖处如有小撕脱骨折块也可以纳入);3)患者入院前没有进行任何处理和治疗，例如冰敷、包扎等；对已知药物成分无过敏史、没有既往相关手术史等；无皮肤病及其他内科疾病影响急性踝关节扭伤的治疗等；4)对本试验研究有明确的认识，确认同意试验，并积极配合试验；5)损伤分度[9]为Ⅰ度(前外侧韧带处没有明显的血肿和压痛，一般康复时间为1～3周)或Ⅱ度(前外侧韧带处有明显的血肿和压痛，不伴有前抽屉试验不稳，一般康复时间为3～6周)。

1.4排除标准

1)患侧的踝关节周围皮肤破损或有溃疡者；2)合并有心脑血管或其他系统重大疾病，影响治疗的患者；3)哺乳、妊娠期妇女；4)已知对外用中药过敏者；5)预计依从性差者。

1.5脱落标准

1)研究过程中出现其他疾病影响药效观察；2)患者未能按规定用量、次数、疗程用药，依从性差；3)严重不良事件或意外妊娠；4)失访；5)研究对象要求退出；6)研究者认为研究对象有必要终止本项研究。

1.6方法

1.6.1治疗方法

对入组的患者均使用奇正消痛贴膏(西藏奇正藏药股份有限公司，国药准字Z54020113,见图1a),治疗时患足置于舒适体位，按压找到踝关节处压痛点，使用医用酒精进行擦拭(见图1b),然后将膏药的润湿剂涂抹于药垫上(见图1c),随后将膏药外敷于患者疼痛之处(见图1d),将膏药贴紧密(见图1e),在治疗中每次外敷膏药的时间一般为8 h,并且每天务必更换膏药，1次/d, 1周为1个疗程，共2个疗程。另外，临床医生可以根据患者实际情况合并用药，以及进行其他必要处理，例如固定制动、物理治疗(冰敷、光疗、电疗、按摩、推拿等)等。

1.6.2疗效评定方法

参照《中药新药临床研究指导原则》(2002年试行版)中踝关节扭伤疗效评定标准[6],疗效指数=[(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分]×100%。疗效标准分为痊愈、显效、有效、无效，痊愈为疗效指数≥95%,显效为70%≤疗效指数<95%,有效为30%≤疗效指数<70%,无效为疗效指数<30%。总有效率=[(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数]×100%。

1.6.3主要评价指标

视觉模拟量表(VAS)评分法：采用10 cm长的直线，左侧起点表示“无痛”(0),右侧终点表示“最剧烈的疼痛”(10)。患者根据疼痛程度，在直线上相应部位做记号，从“无痛”端至记号间的距离即为痛觉评分。0分为无痛，1～3分为轻微疼痛，4～6分为疼痛影响睡眠，7～10分为疼痛难忍。

1.6.4次要评价指标

压痛程度、功能障碍评分分别以患病部位压痛、功能障碍评分划分为无、轻度、中度、重度四个程度，分别以0,1,2,3分计。

局部功能障碍评价指标及标准参考美国足踝关节协会给出的标准，对患者的综合情况进行评分，结果分为优(90～100分)、良(75～89分)、一般(50～74分)、差(<50分)。

1.7数据管理

研究者通过手机微信端或个人电脑端登录奇正医学之声病例平台系统，上传病例信息及随访记录，同时及时对病例进行跟踪及筛选。

1.8统计学方法

用SPSS 26.0软件对收集到的数据进行统计分析。数据为计量资料且符合正态分布者，以

形式表示，不符合正态分布的数据则用中位数[M(P25,P75)]表示，组内比较不符合正态分布用F检验，组间比较不符合正态分布用U检验，P<0.05差异有统计学意义。

2、结果

2.1一般资料

本研究共纳入1 228例患者，在线上平台审核通过1 131例，患者基本信息见表1。

表1踝关节扭伤患者基本信息

本研究为真实世界研究，故如实记录患者的就诊信息及用药情况，本研究共纳入1 228例患者，审核未通过97例(7.8%),纳入1 131例；患者平均年龄为37岁，最小年龄为16岁，最大年龄为74岁；平均病程为4 d;平均贴敷时间为10 h;左踝关节扭伤381例，右踝关节扭伤342例；408例上传信息时未明确标记左右踝。

2.2治疗结果

1 131例患者中，345例(31%)患者有合并用药记录，371例(33%)患者合并其他治疗，见表2。

表2踝关节扭伤常用其他药物和治疗方法(例)

220例(19%)患者合用了中药，79例(7%)患者合用了西药，46例(4%)患者合用中药和西药。19例(4%)患者合用中医手法疗法，352例患者(31%)合用踝关节支具。合并中药：强筋壮骨类，藤黄健骨片、骨龙胶囊等；活血化瘀类，接骨七厘片、龙血竭、盘龙七片、瘀血痹、独一味、伤科灵喷雾剂、云南白药喷雾剂等。合并西药：非甾体类抗炎药类(艾瑞昔布、醋氯芬酸分散片、双氯芬酸钠缓释胶囊、洛芬待因缓释片),其他类(维生素D2软胶囊、地奥司明片等)。外用治疗：抬高患肢，固定制动，佩戴踝关节支具，中医手法。

2.3临床疗效

记录患者治疗前后VAS评分、压痛程度及功能障碍评分。治疗1周后，VAS评分显示治愈率为2%,显效率为9%,有效率为77%,无效率为12%,总有效率为88%;压痛程度、功能障碍评分显示治愈率为0%,显效率为7%,有效率为67%,无效率为26%,总有效率为74%。治疗2周后，VAS评分显示治愈率为40%,显效率为41%,有效率为18%,无效率为1%,总有效率为99%;压痛程度、功能障碍治愈率为55%,显效率为15%,有效率为28%,无效率为2%,总有效率为98%。患者治疗后临床疗效差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3患者临床疗效分析[例(%)]

2.4评价指标

患者在应用消痛贴膏治疗后VAS评分、压痛评分、AOFAS评分都有明显改善，差异有统计学意义(P<0.01),说明消痛贴膏能缓解患者疼痛、压痛、活动受限和功能障碍等症状，且治疗2周后效果明显好于治疗1周后，说明持续使用消痛贴膏效果更佳，见表4。

表4患者治疗前后评价指标分析[M(P25,P75)]

2.5评价指标成对比较

患者治疗前与治疗后比较，VAS评分之间差异有统计学意义(P<0.01),见图2,相关样本傅莱德曼双向按秩方差分析，每个节点都显示成功值样本数。患者治疗前与治疗后比较，压痛评分之间差异有统计学意义(P<0.01),见图3,相关样本傅莱德曼双向按秩方差分析，每个节点都显示成功值样本数。患者治疗前与治疗后比较，AOFAS评分之间差异有统计学意义(P<0.01),见图4,相关样本傅莱德曼双向按秩方差分析，每个节点都显示成功值样本数。

图2 VAS评分成对比较  下载原图

2.6不同治疗方式比较

患者单独使用消痛贴膏治疗前VAS疼痛评分相比联合治疗前差异有统计学意义(P<0.05),单独使用消痛贴膏组疼痛较联合治疗组明显；治疗1周后，两组VAS疼痛评分差异有统计学意义(P<0.05),消痛贴膏组疼痛减轻较联合治疗组显著，连续使用2周效果更明显(P<0.05);消痛贴膏组与联合治疗组压痛评分治疗前与治疗后差异无统计学意义(P>0.05);联合治疗组治疗较消痛贴膏组治疗前AOFAS评分低，差异有统计学意义(P<0.05),治疗后两组评分差异无统计学意义(P>0.05),证明使用消痛贴膏能明显改善患者疼痛、肿胀等症状，联合治疗对于重症踝关节扭伤早期治疗效果更佳，结果见表5及图5-图7。

2.7安全性

在随访的1 131例患者中，第1周随访有9例患者出现不良反应，3例患者严重程度为中等，6例患者为轻微；7例患者出现皮肤瘙痒、红肿，2例患者出现红疹；8位患者为药物接触性过敏，1位患者因贴敷时间过长引起过敏反应；停药后症状均消失。第2周随访有12例患者出现不良反应，严重程度均为轻微，停药后症状消失。其余患者在治疗过程中和结束后均未出现不良反应。

3、讨论

踝关节扭伤属中医“筋伤”范畴，中医对治疗急性踝关节扭伤除了采用针灸、推拿等中医手法外，采用中药治疗也具有丰富经验，中药外敷对治疗急性踝关节损伤疗效明显[10]。相关研究表明采用中药膏外敷与西药治疗相比，中药外敷更能明显缓解急性踝关节扭伤患者的疼痛、肿胀等症状。另外中药外敷更安全，皮肤过敏更少出现[11]。

奇正消痛贴膏安全性得到社会广泛认可，在2015年被收入《中国药典》,2017年被收入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》,2018年录入《国家基本药物目录》[12],主要成分包括姜黄、水牛角及棘豆。膏药中的姜黄有活血化瘀的作用[13],适用于跌打损伤、瘀阻疼痛、风湿痹痛等瘀血阻滞所致的各种病证[14]。配方中的花椒同样具有很好的消肿止痛效果，独一味能够加速患者疼痛处的血液流通速度[15],棘豆具有清热解毒、消肿止痛、散瘀止痢等功效。消痛贴膏采用经皮给药的方式，能够避免药物对内脏产生副作用，并且保证了药物以比较均匀的速度进入患者体内，提高患者的治疗满意度[16]。李厉等[17]研究发现消痛贴膏中的有效治疗成分能够进入表层皮肤以下，甚至进入人体内部的骨组织。刘洋等[18,19]研究发现，奇正消痛贴膏能够减少踝关节扭伤处的吞噬细胞的活性，从而起到对患处的消炎止痛效果。何朝勇等[20]研究了实验大鼠的血液参数及血浆中炎症情况，发现使用奇正消痛贴膏能够快速促进血液黏度下降，从而减轻患处的损伤。以上研究均从动物实验机制层面验证了消痛贴膏具有消炎止痛作用。

本研究在患者治疗前后观察其VAS评分，得到的结果显示，治疗1周后患者疼痛评分有所下降，治疗2周后疼痛评分降低，甚至有患者疼痛完全消失，表明消痛贴膏可缓解患者疼痛，且持续使用效果更佳。AOFAS评分[21]能够很好地反映患者踝关节功能活动的恢复情况，常用来评估踝关节疼痛和功能活动，根据患者治疗前后AOFAS评分可以得出用消痛贴膏治疗后患者踝关节疼痛、功能、活动度等都有所改善。相比一般治疗，使用消痛贴膏治疗可避免患者口服止痛药，用药方便、过程简捷，且在短期疗程中可得到较好治疗效果，有助于患者尽快回归正常生活。本研究在观察中发现治疗结束后有8名患者无既往踝关节扭伤史，病程较短但疼痛改善情况不佳，初步分析为未按规定时间贴敷治疗，其中4名患者贴敷时间超过8 h,另外4名患者贴敷时间少于8 h,这表明消痛贴膏贴敷时间对其治疗效果具有较大影响。

综上所述，消痛贴膏为临床治疗踝关节损伤提供了一种新思路，其用药方便，经济实惠，安全性高。消痛贴膏能减轻疼痛，有助于踝关节功能恢复，提高患者生活质量，值得临床推广应用。但本研究也存在一些局限性，没有设标准对照组分析，线上随访也有其局限性，未能收集患者所有治疗信息等，后续将对以上情况做出相应改变，以有助于后期临床研究。

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基金资助:北京中医药大学第三附属医院横向课题(HXCSHT-BZYSY-2021-024);北京市卫健委项目(首发2022-2-7033);

文章来源:吴俊德,黄致超,孙卫东等.藏药奇正消痛贴膏治疗踝关节扭伤的真实世界临床观察[J].中国中医骨伤科杂志,2023,31(11):30-36.