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带线锚钉修补踝关节骨折合并三角韧带损伤的疗效

2024-08-06 71 上传者：管理员

摘要：目的探究带线锚钉（SA）修补联合切开复位内固定术（ORIF）对踝关节骨折（AF）合并三角韧带损伤（DLI）患者的疗效。方法选择2020年1月至2022年9月我院收治的138例AF合并DLI患者，按照随机数字表法分为对照组（69例）和观察组（69例）。对照组患者采用ORIF治疗，观察组患者在对照组的基础上进行SA修补治疗。比较2组患者的临床疗效，治疗前及治疗后3个月的美国矫形足踝外科协会（AOFAS）评分、视觉模拟量表（VAS）评分、距骨倾斜角、患侧内踝间隙、骨代谢指标[血清骨钙素（BGP）、β胶原降解产物（β-CTX）]水平及并发症的发生率。结果观察组患者的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。与治疗前比较，2组患者治疗后3个月的距骨倾斜角、患侧内踝间隙、VAS评分、β-CTX水平减小/降低，AOFAS评分、BGP水平升高，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组患者治疗后AOFAS评分、BGP水平高于对照组，距骨倾斜角、患侧内踝间隙小于对照组，VAS评分、β-CTX水平低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 SA修补对AF合并DLI患者的治疗效果确切，可改善患者症状，促进踝关节功能及骨代谢恢复。

关键词：
三角韧带损伤
线锚钉修补
距骨倾斜角
踝关节功能
踝关节骨折
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踝关节骨折（ankle joint fracture,AF）可使踝关节的骨骼结构发生改变，可能引起一系列的并发症，如三角韧带损伤（deltoid ligament injury,DLI)[1]。AF合并DLI会导致患者受损部位疼痛肿胀、活动受限、生活质量下降；骨折创伤能够直接影响骨代谢，也会在创伤后激活氧化应激从而影响骨代谢，而骨折愈合过程中骨痂的形成涉及骨代谢改变，因此分析AF合并DLI患者疼痛程度及骨代谢指标有助于进一步评估患者的治疗效果。切开复位内固定术（open reduction and internal fixation,ORIF）是治疗AF合并DLI的常用手术，其疗效确切，能够改善患者的关节功能，缩短住院时间[2-3]。带线锚钉（suture anchor,SA）修补有助于减轻AF患者的疼痛[4]。研究发现，SA修补能够改善跟腱断裂患者的踝-后足功能[5]。马高峰[6]指出，采用SA修补联合ORIF治疗AF患者的效果显著，能够加快病情转归。既往研究表明，ORIF联合SA修补AF合并DLI疗效显著，骨折愈合时间短，并发症发生率低[7]。但关于二者联合对AF合并DLI患者疼痛、骨代谢指标的影响尚不明确。因此，本研究进一步探究SA修补联合ORIF对AF合并DLI患者的临床作用，以期提高患者的生活质量。

1、资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年1月至2022年9月我院收治的138例AF合并DLI患者，采用随机数字表法分为对照组与观察组，每组69例。2组患者年龄、性别、受伤至手术时间、受伤原因、受伤部位、Lauge-Hansen分型、DanisWeber分型、损伤程度等临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究通过我院医学伦理委员会批准（伦理批号：2019-11-0182），患者均签署对本研究的知情同意书。

纳入标准：①经X射线片、MRI、CT、关节镜等影像学检查确诊为AF合并DLI；②单侧骨折；③临床资料完整；④满足手术适应证。排除标准：①未成年；②关节内外畸形；③免疫功能缺陷；④精神状态不佳；⑤中途退出研究；⑥骨质疏松；⑦开放性关节骨折。

手术适应证：①AF合并三角韧带完全断裂及下胫腓联合分离；②固定外踝后外翻外旋应力像示下胫腓间隙和踝关节内侧间隙增宽；③新鲜踝关节骨折。

1.2 治疗方法

2组患者入院后均进行踝关节制动，使用托马斯架将患肢抬高，局部冰敷消肿，符合手术条件后，接受治疗。对照组患者采用ORIF治疗，将患肢放置于合适位置后，进行局部麻醉，根据骨折部位的不同开展相应的手术治疗：①内踝，在患者内踝前侧做1个切口，对骨折部位进行清理，然后进行牵引、复位与固定；②外踝，在患者的腓骨外侧使用钢板进行固定与塑形；③后踝，在患者患肢的外侧做1个切口，对骨折块进行仔细复位与固定，用石膏固定6周，拆除后进行功能训练。观察组患者在对照组的基础上进行SA修补治疗，根据患者韧带断裂的位置，按要求在相应位置置入SA并缝合，用石膏固定6周。术后2组患者均给予常规抗感染治疗，6周后进行功能训练。

1.3 观察指标

于治疗后3个月对患者进行疗效评价：显效，骨折及韧带损伤修复，疼痛明显改善；有效，骨折及韧带损伤基本修复，疼痛有所改善；无效，未达上述标准。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。采用美国矫形足踝外科协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）量表[8]评估2组患者治疗前及治疗后3个月的踝关节功能，包括功能（0～50分）、疼痛（0～40分）及力线（0～10分），总分为100分，分数越高，踝关节功能越好。采用CT测量2组患者治疗前及治疗后3个月的踝关节功能指标（距骨倾斜角、患侧内踝间隙）。采用视觉模拟量表（visualanaloguescale,VAS）评分评估2组患者治疗前及治疗后3个月的疼痛程度，分值为0～10分，分值越高则患者的疼痛程度越严重。采用ELISA法检测2组患者的骨代谢指标[血清骨钙素（boneglaprotein,BGP）、β胶原降解产物（β-collagen degradation product,β-CTX）]水平。比较2组患者并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 25.0统计软件分析。计数资料以率（%）表示，行χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 2组治疗效果比较

观察组患者的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 2组患者治疗效果比较[例（%）]

2.2 2组患者治疗前后AOFAS评分比较

2组患者治疗前的AOFAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后3个月，2组患者的AOFAS评分均较治疗前升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 2组患者治疗前后AOFAS评分比较

2.3 2组患者治疗前后踝关节指标比较

2组患者治疗前的距骨倾斜角、患侧内踝间隙比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后3个月，2组患者的距骨倾斜角、患侧内踝间隙均较治疗前减小，且观察组小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 2组患者治疗前后踝关节指标比较

2.4 2组患者治疗前后VAS评分比较

2组患者治疗前的VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05);2组患者治疗后3个月的VAS评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.5 2组患者治疗前后骨代谢指标比较

2组患者治疗前的BGP、β-CTX水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；与治疗前比较，2组患者治疗后3个月的BGP水平均升高（P<0.05),β-CTX水平均降低（P<0.05）。治疗后3个月，观察组患者的BGP水平高于对照组，β-CTX水平低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。

表4 2组患者治疗前后VAS评分比较

表5 2组患者治疗前后骨代谢指标比较

2.6 2组并发症发生率比较

观察组患者感染1例、内固定断裂1例、神经损伤1例，并发症发生率为4.35%；对照组患者感染4例、内固定断裂4例、神经损伤3例，并发症发生率为15.94%。2组并发症发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.7 典型病例

典型病例1，女，33岁，术前X射线片显示外踝及后踝骨折，内踝关节间隙增宽，提示三角韧带断裂（图1a、b）；采用外踝骨折行钢板及螺钉固定、后踝骨折行钢板及螺钉固定、下胫腓螺钉固定下胫腓联合治疗；术后X射线片显示骨折对位良好（图1c、d）；术后18个月复查X射线片示下胫腓螺钉已取出，踝关节骨折对位固定良好（图1e、f）。

典型病例2，女，59岁，术前X射线片显示外踝、内踝骨折，内踝关节间隙增宽，提示三角韧带断裂（图2a、b）；采用外踝骨折行钢板及螺钉固定、内踝骨折行拉力钉固定治疗；术后X射线片显示骨折对位良好（图2c、d）；术后18个月复查X射线片示踝关节骨折对位固定良好（图2e、f）。

图1 典型病例1手术前后X射线正侧位片

图2 典型病例2手术前后X射线正侧位片

3、讨论

踝关节是人体重要的关节之一，主要维持机体的平衡能力。AF是常见的下肢骨折类型，其发病率呈逐年上升的趋势[9]。三角韧带受到损伤会影响踝关节的稳定性，AF合并DLI会加重患者的病情，严重影响其生活质量。因此，寻求安全有效的治疗方法对缓解AF合并DLI患者疼痛至关重要。郑良孝等[10]研究发现，采用ORIF联合三角韧带修补术治疗AF合并DLI患者，能够有效促进脚部功能的恢复，并降低并发症发生率。陈斌等[11]研究发现，对于AF合并DLI患者，行SA修补治疗安全有效。由此可见，ORIF、SA修补均对AF合并DLI患者有效，基于此，本研究探讨ORIF联合SA修补对AF合并DLI患者的临床疗效，并分析其对踝关节功能、骨代谢指标的影响，以期为减轻患者的疼痛提供参考。

据报道，SA修补能够促进AF合并内侧DLI患者的三角韧带愈合[12]。王黎明[13]的研究发现，对于陈旧性AF患者，使用SA修补的疗效显著，能够改善其关节活动情况。有研究指出，ORIF联合韧带修复可以有效减轻AF合并DLI患者的疼痛及减小内踝间隙，提高BGP的表达水平，安全性好[14-15]。本研究结果显示，治疗后观察组患者总有效率高于对照组，AOFAS评分高于对照组，距骨倾斜角及患侧内踝间隙均小于对照组，与岳帅[16]的研究结果相符，说明SA修补联合ORIF治疗AF合并DLI患者临床疗效较好，能够改善AF合并DLI患者的踝关节功能。分析原因为SA修补操作简单，可根据需求灵活调整置入位置，同时尾端缝线缝合韧带，能够行多点固定，减少了内固定松动的情况，且将锚钉直接埋入骨内，更为牢固，有利于患者术后锻炼；此外术中软组织剥离少，创伤小，有利于患者术后康复[17]。

有研究指出，修补术对于AF合并DLI患者至关重要，其中SA修补因其操作简便、安全性高的特点在临床上较为常用[18]。本研究结果显示，2组患者治疗后3 个月的VAS评分均降低，且观察组低于对照组，提示SA修补联合ORIF治疗AF合并DLI降低患者疼痛程度的效果更加明显，临床应用价值更高。BGP是一种活性多肽，有研究表明其在AF合并DLI患者中表达较低，经过治疗后BGP水平明显增高[19]。β-CTX水平可反映患者骨吸收情况及骨代谢状态[20]。本研究结果显示，观察组患者治疗后3个月BGP水平高于对照组，β-CTX水平低于对照组，提示SA修补联合ORIF能够增强患者骨代谢。究其原因可能是SA修补能够改善患者骨质供血不足的现象，进一步增强患者成骨细胞的增殖能力，从而促进新骨的形成。此外，本研究观察组患者并发症发生率低于对照组，说明该方法治疗AF合并DLI患者的安全性更高。

综上所述，SA修补能增强ORIF对AF合并DLI患者的临床疗效，改善骨代谢与踝关节功能，降低并发症的发生率，具有一定的应用价值。但本研究未深入探讨SA修补联合ORIF对不同损伤类型及不同损伤程度AF合并DLI患者疗效的区别，后续将进一步研究，为AF合并DLI患者的治疗提供理论依据。

参考文献:

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[5]马秉正,张云峰,郭传友,等.小切口带线锚钉技术修复急性运动性跟腱断裂的临床疗效[J].中国医刊,2020,55(7):750-752.

[6]马高峰.带线锚钉联合切开复位内固定对踝关节骨折患者踝关节功能及结构的影响[J].临床医学,2018,38(10):84-85.

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[10]郑良孝,陈东亮,刘金伟,等.切开复位内固定联合三角韧带加强修补治疗踝关节骨折合并三角韧带损伤的疗效[J].中国老年学杂志,2022,42(20):5013-5016.

[11]陈斌,李岩,李飞,等.带线锚钉修复踝关节骨折合并三角韧带损伤疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志,2021,36(6):583-585.

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[13]王黎明.探讨带线锚钉加改良修复治疗踝关节外侧副韧带损伤的效果[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(56):98-99.