宫颈癌是威胁女性健康最常见的肿瘤之一，2020年全球宫颈癌新发病例数为60.4万例，死亡病例数为34.2万例，是全球女性第四大恶性肿瘤[1,2]。尽管在发达国家其发病率呈现下降趋势，但是在全球发病率仍然呈上升趋势[3,4]。我国宫颈癌发病率和死亡率居于全球较高水平，2020年新发10.97万例，死亡5.91万例，占全球近18%[5]。因此，规范的临床诊疗行为对降低宫颈癌死亡率非常有必要。体外照射联合近距离照射是治疗局部晚期宫颈癌的标准治疗方案，近距离治疗在宫颈癌治疗中发挥了非常重要的作用[6]。因此，患者在分次近距离治疗过程中，确保施源器位置的统一性，是保证近距离疗效的关键。在临床工作中，很难确保该患者的近距离治疗同质化，因此难免会存在差异。研究发现，施源器位置在重建和治疗过程中都具有不确定性，计划中施源器重建位置与放射源实际照射位置之间存在小量偏差[7]。而且施源器从植入体内到完成近距离照射，需要经历转运、患者因不适的体位调整、紧张焦虑等不可控因素，导致施源器在体内位置发生一定变化，进而影响剂量分布及治疗的精准度，造成肿瘤的局部剂量欠缺或者危及器官(organ at risk, OAR)超量，在此过程中，如果施源器发生严重移位，将导致治疗出现不可预期的剂量偏移[7]。与三维近距离照射相比，施源器位移的变化对二维近距离照射影响更大。本研究纳入治疗期间行多次近距离治疗的患者，通过分析个体间及个体内施源器位置的差异性，以期为精准近距离放射治疗提供参考。

1、对象与方法

1.1病例选择及一般资料

选取2022-01-01-2023-03-31山东省肿瘤医院行二维近距离治疗的50例宫颈癌患者为研究对象，共221人次近距离照射数据；年龄33～88岁，平均年龄(61.36±11.51)岁；鳞癌47例、腺癌3例；根据2018年国际妇产科联盟(Federation International of Gynecology and Obstetrics, FIGO)分期，ⅡB、ⅢB、ⅢC1和ⅢC2例数分别为16、17、11和6例。纳入标准：病理诊断为宫颈鳞癌或腺癌；行根治性同步放化疗；ⅡB～ⅢC期；KPS评分80分；无其它严重合并症。排除标准：因疾病原因未完成近距离照射患者。本研究获得医院伦理委员会审核批准(伦理编号：2024003150)。

1.2方法

二维近距离照射方法：患者仰卧于转运床，取截石位，留置导尿管，膀胱充盈150～200 mL,丁卡因胶浆阴道内局部麻醉。常规消毒、戴手套、铺巾。窥阴器暴露，碘伏消毒，探针探至宫底，拔出探针，依次置入宫腔管及双侧穹隆管，纱布填塞固定。将患者转运至C形臂，拍摄定位片，图像传输至Oncentra近距离计划系统，由物理师制定近距离放射计划，处方剂量A点500～600 cGy/次，实施近距离治疗。治疗中观察患者有无不适症状，治疗后拆除施源器，并拔出导尿管，注意观察患者有无出血及排尿情况。

施源器位移变化计算方法：调取各人次近距离治疗患者治疗前定位片，并做三维重建，将重建结果传输至Oncentra计划系统，以宫腔管的顶点和基点在三维坐标系中的坐标作为参考点进行融合，在不同方向上评价施源器的位移，施源器位移的判定标准定义如下：X轴在冠状位，过宫颈外口且与宫腔垂直的水平线；Y轴在冠状位，与宫腔管平行的线；Z轴在矢状位，与Y轴垂直的线；o点为X轴、Y轴和Z轴相交的原点，o点为宫颈外口位置；a点为穹隆管1顶端到达X轴的位置，c点为穹隆管2顶端到达X轴的位置，b点为ac与Y轴连线的交点，od为宫腔管植入体内长度，李菲等[8]在研究中将移位>5 mm设定为施源器移位的标准，因此以|ab-bc|>5 mm定义为位移，位移发生率=位移>5 mm的人次数/总人次数；角1为ac连线与X轴的夹角，左低右高为正，左高右低为负，角1绝对值>2°定义为位移；距离1为b点到X轴的垂直距离，未到达X轴为正，超过X轴为负，|距离1|>5 mm定义为位移。矢状位图：角2为穹隆管连线与Y轴的夹角，标准为228°,与228°相差>5°定义为位移；距离2为穹隆管顶端到Y轴的垂直距离，标准为0,未到达Y轴为正，超过Y轴为负，|距离2|>5 mm定义为位移。

1.3观察指标

宫腔管最佳状态应平分双侧穹隆管，|ab-bc|越小说明施源器置入越规范，ac距离大小也能反映施源器置入的规范性。横坐标轴X为|ab-bc|,代表双侧穹隆管与宫腔管间距差别离散程度；纵坐标轴Y为ac值，代表穹隆管开放距离的离散程度。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0对数据进行统计学分析，计量资料采用

S表示，比较采用t检验或非参数检验；计数资料采用率或百分比表示，比较采用χ2检验或非参数检验。检验水准α=0.05(双尾)。

2、结 果

2.1宫腔管双侧穹隆管位移情况

50例患者221人次分次近距离治疗中左右方向位移>5 mm共77人次，位移发生率为34.84%(77/221)。发生位移患者和未发生位移患者比较，差异有统计学意义，Z=-12.111,P<0.001。50例患者共照射221人次，ab、bc、ac、od平均值分别为(15.2±4.19)、(15.16±3.97)、(30.37±5.68)和(5.78±0.72) mm;角1、角2平均值分别为(1.27±1.15)°、(228.56±4.48)°;距离1、距离2平均值分别为(4.56±3.78)和(1.8±1.75) mm。

大部分宫颈癌患者穹隆管距离不足，阴道穹隆管位置分布情况见图1。

图1置入施源器后冠状面距离投影  

2.2穹隆管施源器位置规范性

头脚方向：角1最佳度数为0°,>2°者共计81人次，位移发生率为36.65%(81/221),发生位移患者和未发生位移患者比较，差异无统计学意义，Z=-0.467, P=0.640。距离1最佳距离为0,>5 mm共计83人次，位移发生率为37.56%(83/221),发生位移患者和未发生位移患者比较，差异有统计学意义，Z=-7.945, P<0.001。

腹背方向：角2最佳度数为228°,>5°共计40人次，位移发生率为18.10%(40/221),发生位移患者和未发生位移患者比较，差异有统计学意义，Z=-3.968,P<0.001。距离2的最佳距离为0,>5 mm共计9人次，位移发生率为4.07%(9/221),发生位移患者和未发生位移患者比较，差异有统计学意义，Z=-8.898, P<0.001。图2为同一名患者不同分次近距离治疗中施源器位置剂量图，因施源器位置的改变导致了剂量分布的改变，处方剂量距离差3～5 mm。

2.3不同患者|ab-bc|组间差异和组内差异

将50例患者|ab-bc|进行方差分析，组间差异平方和为1 085.187,组内差异平方和为1 909.382,说明组内差异大于组间差异，且各患者之间差值的绝对值差异有统计学意义，F=1.983,P=0.001。

2.4宫腔施源器置入深度

宫腔施源器置入深度3～8 cm,平均(5.79±0.72) cm。图3中数字代表各分次治疗中宫腔管置入深度的重复次数，数字越大代表宫腔管置入深度重复性好，结果显示只有30.00%患者在各分次治疗中宫腔施源器置入深度一致。

3、讨 论

近距离放疗是宫颈癌术后患者预防性照射及局部晚期宫颈癌根治性放疗的重要组成部分，同时也是放疗后残留病灶及复发性病灶挽救的治疗方法[9]。宫颈癌近距离腔内照射施源器三管治疗是指运用宫腔施源器和2个阴道穹隆施源器进行联合治疗，其中宫腔管放置于子宫腔内，两侧阴道施源器放置于阴道穹窿、紧贴宫颈部，通过放射源对宫颈、宫体及宫旁组织进行近距离照射。与单根宫腔管施源器实施近距离相比，三管治疗能更好地保护周围脏器，避免膀胱、直肠受照剂量过高。但是由于宫腔和阴道内空间较大，不同操作者以及同一操作者不同分次治疗时，施源器的位置会有较大差异。施源器位置差异会影响靶区的吸收剂量，并且会影响OAR受量，尤其是膀胱、直肠、乙状结肠，增加放射性膀胱炎和放射性直肠炎的发生率。Yong等[10]研究发现，施源器在Y轴方向旋转超过±2 mm或在X轴方向旋转超过±4°都将造成处方参考点剂量改变超过5%,对OARs等D2cc的改变甚至超过了10%。也有研究发现，施源器重建1 mm的误差将带来靶区和OAR剂量5%～7%的误差[11,12]。田嘉安[13]研究发现，局部晚期宫颈癌患者加速分割近距离治疗中，施源器移位方向以正向移位为主，剂量变化与移位方向相关，其中直肠剂量受施源器移位影响最大。

本研究结果显示，在左右方向上34.84%的患者穹隆管发生了位移，穹隆管平分宫腔管参差不齐，个体间差异较大，说明施源器在左右方向的位移较大，发生率高，需要引起足够重视。临床医生在实际操作中，应注意填塞纱布时左右数量相同，保持宫腔管的位置居中。Karlsson等[14]研究发现，使用插植针时施源器无明显位移，单纯腔内照射时施源器移位明显，移位距离为(-0.7±0.9) mm。

图2同一患者不同施源器位置剂量

图3各患者的置入深度及置入次数  

根据曼切斯特系统，a点定义为宫颈外口上方2 cm,中线旁开2 cm。因此ac的最佳距离是4 cm时，a点剂量最为理想。但本研究结果显示，ac平均值仅为(30.37±5.68) mm,影响了a点的剂量分布。因此，需要临床医生重视操作细节，施源器的螺丝必须拧紧，以确保a点的剂量。将50例患者|ab-bc|进行方差分析，结果发现，组内差异大于组间差异，说明操作者之间也存在差异，需要对医师进行规范化培训，以降低组内差异。

在头脚方向，角1代表2个穹隆管向上时顶点到达的位置是否一致，平均位移角度为(1.27±1.15)°,>2°视为位移，说明2个穹隆管施源器顶点在头脚方向位置保持一致。距离1代表2个穹隆管顶点到达位置是否规范，本研究结果显示，穹隆管最大位移为17.9 mm,平均位移距离为(4.56±3.78) mm,提示2个穹隆管向上不到位，未到达后穹窿位置。因此会影响a点剂量以及宫旁剂量分布。临床医生在操作时，注意穹隆管一定要向上到位，到达后穹窿位置。在腹背方向，角2和距离2代表施源器在腹背方向的位移，位移发生率分别为18.09%和4.07%,提示临床医生操作时，施源器螺丝拧不紧，导致施源器位置不规范，进而影响直肠、膀胱受量。

50例患者221人次分次近距离治疗中，宫腔施源器置入深度仅有15例患者各分次宫腔施源器置入深度一致，其余35例患者各分次近距离治疗中均有不同程度改变。宫腔管位置改变会影响宫旁、宫体的剂量分布，因此在操作中尽量保持宫腔置入深度的一致性。

本研究结果发现，施源器在冠状位、矢状位存在不同程度位移，因此，采取相应的措施来预防施源器移位非常有必要。在规范医生操作的同时，采取一定的干预措施，提高施源器位置的一致性。《宫颈癌近距离腔内放疗二维治疗技术规范中国专家共识》指出，好的施源器位置能改善局部控制率、减少不良反应，最佳施源器布局及注意细节是近距离照射的关键，可以优化近距离治疗剂量分布，在提高肿瘤控制率的同时降低OAR受量[15]。李菲等[8]自制的T型固定带，可有效降低施源器移位率和位移程度，而且T型带制作简单，易于操作，使用安全。在治疗过程中，可以采用音乐疗法、心理疏导等方法来缓解患者的紧张焦虑情绪。

与二维技术相比，在宫颈癌近距离治疗中应用图像引导的三维近距离技术有明显的优势，可以提高局部控制率、生存率[16],5年总生存率为69%[17]。这些优势也在Pötter等[18]研究中得到证实，放化疗和基于MRI引导的近距离照射可有效并稳定控制局部晚期宫颈癌，其泌尿系统、胃肠道系统和阴道的不良反应发生率分别为6.8%、8.5%、5.7%。陈晨[19]研究发现，CT引导的三维后装放疗较传统二维后装放疗相比，不仅提高了中晚期宫颈癌患者的近期疗效、远期疗效，而且可以降低放射性直肠损伤、膀胱损伤等。但2018年的一项数据显示，仅有54. 3%的宫颈癌患者接受了CT图像引导的三维近距离治疗，接近50%的患者在治疗过程中未得到精准的治疗和评估[15]。共识指出，无论是难治性宫颈癌还是局部复发性宫颈癌，如需行内照射，均推荐图像引导三维近距离放疗[16,20]。因此，应积极推广三维近距离技术在宫颈癌中的应用。由于患者紧张、分次间操作误差、膀胱、直肠充盈等多种因素，施源器位置在不同分次治疗中有明显的差异，会较大程度上影响近距离的剂量分布，对患者治疗产生较大影响。为避免其对患者治愈率的影响，应采取相应方法减少施源器位移的差异，保证其同质性，比如，应重视施源器置入的重复性，或使用图像引导三维近距离治疗来减少其对患者疗效的影响等，以最大程度地利用近距离提高宫颈癌患者治愈率并提高患者生活质量。

利益冲突无

参考文献:

[8]李菲,赵红福,程光惠,等.防止宫颈癌三维适形近距离治疗施源器移位的护理干预[J].护理学杂志,2017,32(20):34-36.

[9]程光惠.恶性肿瘤近距离放射治疗临床应用(二)-腹部及盆腔[J].中华放射肿瘤学杂志,2017,26(6):607-613.

[13]田嘉安.局部晚期宫颈癌加速分割近距离治疗中施源器移位的临床研究[D].吉林:吉林大学,2023.

[15]张福泉.宫颈癌近距离腔内放疗二维治疗技术规范中国专家共识[J].中华放射肿瘤学杂志,2020,29(9):718-720.

[16]张福泉.宫颈癌图像引导三维近距离后装治疗中国专家共识[J].中华放射肿瘤学杂志,2020,29(9):712-717.

[19]陈晨.三维对比二维后装放疗治疗IIB-IVA期宫颈癌临床疗效的相关性研究[D].新疆:新疆医科大学,2021.

[20]谢鹏,晏俊芳.复发性子宫颈癌综合诊治中国专家共识(2022)[J].中华肿瘤防治杂志,2022,29(24):1715-1740.

基金资助:山东省自然科学基金(ZR2022MH288);山东省医药卫生科技发展计划(202009030673);中国博士后科学基金(2022M721446);山东省博士后创新项目(SDCX-ZG-202303064);山东医学会临床科研基金(YXH2022ZX02151);山东第一医科大学教育教学改革研究(XM2022163);白求恩肿瘤放疗转化医学研究基金(flzh202125);吴阶平医学基金(320.6750.2023-17-26);新锐肿瘤支持治疗基金(FB2023031673);

文章来源:王倩,孟英涛,李振,等.宫颈癌近距离治疗施源器位移差异性研究[J].中华肿瘤防治杂志,2024,31(07):426-431.