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机器人辅助盆腔廓清术在宫颈癌治疗中的应用

2024-04-25 72 上传者：管理员

摘要：自1948年国外首次报道应用盆腔廓清术治疗局部复发性宫颈癌以来，此术式逐渐成为治疗盆腔恶性肿瘤的挽救性手术。近年来，随着外科成像技术、微创外科技术和盆底功能重建技术的进步，盆腔廓清术在盆腔局部晚期恶性肿瘤和复发性肿瘤治疗中的应用更加广泛。本文通过文献学习及经验分享分析了机器人辅助盆腔廓清术在宫颈癌治疗中的可行性。

关键词：
宫颈癌
机器人外科手术系统
机器人辅助手术
盆腔廓清术
腹腔镜手术
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近年来，机器人辅助手术在医生及患者中的接受度逐渐升高，其在妇科手术中的应用更加广泛。1921年捷克戏剧作家卡雷尔·恰佩克（Karel Capek）在他的戏剧Rossum’s Universal Robots中首次定义了“robot”一词，该词源自捷克语“robota”，描述一种以机器为导向的重复性任务。人类通常依赖机器人超精确、重复性高和预编程的优点，以突破自身的劳动局限[1,2]。

机器人辅助腹腔镜手术的发展基于远程再现概念，并经过多次改良，发展为当前达芬奇机器人手术系统的早期版本，目前应用于临床的机器人手术系统多为主从式[3,4]。随着机器人外科手术技术的不断发展，手术设备的不断更新，机器人外科手术系统在临床的应用越来越广泛[5]。本研究主要讨论了机器人辅助盆腔廓清术在宫颈癌治疗中的应用，现报道如下。

1、盆腔廓清术历史发展：从开腹到微创

自1948年Brunschwig A报道应用盆腔廓清术治疗局部复发性宫颈癌以来，此术式不断发展，逐渐成为治疗盆腔恶性肿瘤的挽救性手术[6]。盆腔廓清术主要用于治疗局部晚期或中心复发性妇科恶性肿瘤、结直肠癌、泌尿系统肿瘤。既往受手术难度大、并发症多、复发率和死亡率高、手术费用昂贵等因素的影响，盆腔廓清术在临床治疗中的应用有所限制，也是很多外科医生避免触碰的“禁区”。

盆腔廓清术最初采用开腹方式，据Brunschwig A报道，22例患者围手术期死亡率高达23%[6]。1966年Ingersoll F M等人的单中心病案汇总指出盆腔廓清术的手术死亡率高达15%,5年生存率仅为23.3%[7]。1989年Morley G W等人[8]的单中心、回顾性研究表明接受盆腔廓清术的宫颈鳞状细胞癌患者的5年累积生存率为73%，宫颈腺癌患者的5年生存率为22%。随着外科手术技术的进步和围手术期管理水平的提高，盆腔廓清术围手术期死亡率逐渐下降，其术后5年生存率可达40%以上[9,10]。

2003年，Pomel C等人[11]首次报道了腹腔镜下全盆廓清术。此后，有医生尝试将机器人辅助盆腔廓清手术用于复发性宫颈癌的治疗，并提出机器人辅助腹腔镜手术治疗复发性宫颈癌是可行的，可作为开腹手术的替代方案[12]。Smith N等人[13]的双中心、回顾性研究证明机器人辅助微创廓清术是安全可行的，可作为肿瘤学手术的合理术式选择。PelvEx Collaborative在一篇系统评价和Meta分析中指出微创外科手术可以减少术中失血量、缩短患者住院时间及降低手术复发率[14]。此外，一项对美国妇科恶性肿瘤廓清术的回顾性研究证明，微创组和开腹手术组的总围手术期并发症发生率差异无统计学意义（79.6%Vs77.7%），但与开腹手术组相比，微创组发生高危并发症（如脓毒血症、血栓栓塞等）的风险更低，住院时间更短，手术总费用更低[15]。

机器人辅助盆腔廓清术逐渐被妇科医生和患者接受，并应用于临床。机器人外科手术系统符合人体工程学原理，机器人独特的Endowrist仿真手腕在盆腔廓清术等复杂术式中能够更好地发挥优势，能够协助手术医师游刃有余地进行盆腹腔复杂粘连松解，在确保手术顺利进行的同时减少术中并发症的发生，有利于提高手术安全性。

2、机器人辅助盆腔廓清术可行性分析

2008年，Pruthi R S等人[16]首次报道了机器人辅助前盆腔廓清术在女性膀胱癌根治术中的应用，Kim S I等人报道了机器人辅助盆腔廓清术在复发性子宫平滑肌肉瘤、复发性直肠癌、外阴黑色素瘤及难治性膀胱癌治疗中的应用，证实了机器人辅助盆腔廓清术的可行性[17,18,19,20]。Lambaudie E等人[21]的一项研究证明了机器人辅助腹腔镜盆腔切除术在复发性宫颈癌治疗中的有效性。Davis M A等人[22]的报道表明，机器人辅助手术可以更清晰地显露盆腔解剖关系，便于对放射纤维化组织的精细操作，减少术中失血量，再次证实机器人辅助盆腔廓清术在复发性宫颈癌治疗中的安全性。后来也有很多外科医生致力于机器人辅助廓清术的研究，孟元光教授团队于2014年完成国内首例机器人辅助腹腔镜盆腔廓清术[23],Konstantinidis I T等人[24]也报道了机器人辅助盆腔廓清术在复发性宫颈癌治疗中的应用。Heinemann M等人[25]总结了应用机器人辅助腹腔镜进行经腹膜主动脉旁淋巴结切除术的手术操作步骤，手术操作规范。Angeles M A等人[26]报道了宫颈癌中央型复发患者在接受机器人辅助前盆廓清术后通过Miami Pouch重建泌尿系统的10个步骤，试图标准化手术流程以提高外科医生的学习曲线。

相较于开腹手术和传统腹腔镜手术而言，机器人辅助手术系统在减少术中出血量、减少并发症方面有着一定优势。Jain V等人[27]的单中心、回顾性研究通过对手术时间，术中失血量，住院时间，早期、晚期并发症以及复发率和生存率等方面的评估，证明机器人辅助前盆腔廓清术是放化疗后宫颈癌复发或残留患者的可行选择。Nguyen Xuan H T等人[28]评估了接受机器人辅助腹腔镜盆腔廓清术的6例患者的基线特征、治疗指征、术中情况、即时和晚期并发症以及组织学结果，发现机器人辅助腹腔镜手术可缩短患者手术住院时间、减轻了术后疼痛，减少了术中失血量。目前已有大量文献报道提示，妇科肿瘤医生逐渐认可机器人辅助盆腔廓清术在宫颈癌治疗中的应用，并在临床中不断推广，使其造福于更多的复发性宫颈癌患者。

3、盆腔廓清术的适应证与禁忌证

盆腔廓清术大多是应用于放化疗后复发或放疗效果不佳的癌症患者，其中以宫颈癌患者居多。盆腔廓清术的术前评估涉及患者一般资料、生存意愿、生存质量改善程度以及经济状况等多方面因素，因此其适应证仍有争议。目前临床公认的适应证包括：盆腔局部晚期原发性肿瘤、初治后复发肿瘤、放疗后复发肿瘤以及其他姑息性手术等[29]。若患者已存在远处转移或肿瘤侵袭坐骨神经、骶丛神经等重要功能部位，被认为是盆腔廓清术的相对禁忌证[30]。相信随着手术步骤的逐渐规范化和手术技术的不断提高，其适应证会越来越广泛。我国2021年发布的《宫颈癌诊断与治疗指南（2021年版）》建议宫颈癌中心性复发可选择盆腔廓清术进行治疗，并同时进行盆底重建[29]。2022年美国国家癌症网络（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）宫颈癌临床实践指南提出，局部晚期宫颈癌治疗后病灶持续存在或盆腔中心性复发的患者可考虑盆腔廓清术[31]。

盆腔廓清术是非常个性化的手术，患者的复发方式以及部位可能不同，为了达到手术切缘阴性，廓清手术步骤必须针对每个患者量身定制，仔细评估肿瘤定位、盆腔器官和结构，并参考既往手术治疗及辅助治疗方案[32,33]。对于无法达到根治性切除的复发性或晚期宫颈癌患者而言，行姑息性盆腔廓清术的并发症发生率较高，且患者的生存时间无法通过姑息性手术得到改善[34]。对于已有腹腔内转移或远处转移的患者，其手术预后通常不佳，需谨慎选择是否进行盆腔廓清术。临床医生应考虑每个患者的具体情况，并进行详细的术前评估，谨慎选择手术方式。

4、盆腔廓清术的分类及手术操作

盆腔廓清术大致分为前盆腔廓清术、后盆腔廓清术、全盆腔廓清术3种术式。全盆腔廓清术（Total Pelvic Exenteration,TPE）手术范围包括盆腔内的全部器官。为了减少盆腔器官重建和造口术导致的并发症，也为了减轻手术对患者生活质量的影响，临床医生通常会选择在病变未累及膀胱时尝试保留膀胱，因此衍生出后盆腔廓清术（Posterior Pelvic Exenteration,PPE）。在病变未累及直肠时尝试保留直肠，即前盆腔廓清术（Anterior Pelvic Exenteration,APE)[35,36]。

有研究回顾性分析了1977—1986年在美国梅奥诊所接受盆腔廓清术的133例患者手术资料，按照手术切除的上下结构将此术式分为3个类型：I型（肛提肌上，保留盆腔内筋膜和盆膈）、Ⅱ型（肛提肌下，包括肛提肌切除）及Ⅲ型（肛提肌下，合并外阴切除术）。研究发现，盆腔廓清术围手术期并发症发生率为33%～44%，术后晚期并发症发生率17%～30%,5年生存率可达41.6%[37]。外阴切除的范围取决于肿瘤的位置，范围从不切除到广泛切除会阴和肛周区域皮肤及软组织。当肿瘤固定在骨盆下侧壁时，横向延伸的盆腔内切除术是实现切缘阴性的必要条件[38,39]。

盆腔廓清术基本可以分为3个阶段：探查、切除和重建。(1)探查：镜下探查腹部和盆腔，判断有无多发腹膜转移。此阶段主要评估病灶的可切除性，如果骨盆壁受累面积过大，需要重新评估手术的必要性。(2)切除：手术切除肿瘤，尽量降低手术相关的并发症发生率。这个阶段从膀胱旁入路，从Latzko间隙和Okabayashi直肠旁间隙开始，使膀胱从前腹壁分离，继续分离宫颈至膀胱阴道间隙。然后充分暴露直肠阴道间隙，根据肿瘤位置决定在盆膈筋膜上方或下方切除直肠以及阴道。当肿瘤固定在骨盆侧壁时，尽量在盆腔内横向扩展切除以达到切缘阴性，切除范围可能包括内脏旁脂肪垫、髂血管、闭孔内肌和耻骨尾骨肌、髂尾肌和尾骨肌等。如果外阴、阴道远端或直肠阴道隔膜受累，需要行远端阴道切除术或外阴切除术，可以选择会阴入路，切除会阴部、肛周区皮肤和软组织。术中保留阴道残端和泌尿生殖隔膜可以改善性生活质量，降低空骨盆综合征的风险[40]。(3)重建：根据直肠切除范围评估能否行吻合术，如果患者既往接受过放射治疗，肠瘘的风险会增高。膀胱尿道切除术后可选择原位膀胱替代、膀胱以及尿道改道或者永久性导管导尿。

图1 手术步骤

5、盆腔廓清术经验分享

本医学中心自2016年以来，逐步开始对放疗未控患者及复发性恶性肿瘤患者开展腹腔镜以及机器人辅助腹腔镜下廓清术。此项手术的顺利实施离不开本中心前期腹腔镜手术及机器人辅助微创妇科手术的经验积累、多学科会诊（Multi-disciplinary Treatment,MDT）团队以及手术室麻醉护理团队的相互协作。

2016年11月在本中心开展第1例机器人辅助腹腔镜盆腔廓清术。患者，女性，37岁，曾因宫颈癌ⅡA2期行宫颈癌根治手术，术后2年后患者出现血尿，MRI提示阴道顶端软组织增多，膀胱右后壁软组织结节，累及右侧输尿管开口，双侧肾盂肾盏、输尿管全程扩张积水。患者术前影像学评估复发病灶约3 cm×4 cm，侵入膀胱及直肠,膀胱镜下活检：膀胱浸润性尿路上皮癌。该患者经MDT会诊行机器人辅助腹腔镜下全盆腔廓清术，并进行回肠代膀胱术（如图1）。术中估计出血量300 ml，未发生高危并发症[41]，术后恢复良好。随访至今，检查未见明显肿瘤复发迹象。在本中心其他相关病例中，所有患者术中出血量少，无围手术期严重并发症及死亡病例报道，仅有1例患者发生肠瘘，并通过手术治疗好转。相较于本中心因复发性宫颈癌接受常规盆腔廓清术的患者而言，机器人辅助盆腔廓清术的住院费用没有显著增高，住院时间更短，术后短期、长期并发症无显著增加，本中心的研究结果同国外的相关研究结果一致[15]。

综上所述，机器人辅助手术作为一种安全可行的手术方式逐渐被临床医生和患者接受，国内各类微创机器人手术平台也从初始研发阶段进入临床推广应用，希望未来会有更多的临床研究以及病案报道佐证机器人辅助盆腔廓清术的安全性及可行性，从而使更多的患者从中获益。

参考文献:

[23]李立安,张唯一,马鑫,等.机器人辅助腹腔镜盆腔廓清术的初步经验——附1例报告[J].中国微创外科杂志, 2015, 15(4):347-349, 354.

[29]中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会.宫颈癌诊断与治疗指南(2021年版)[J].中国癌症杂志, 2021,31(6):474-489.

[31]周晖,刘昀昀,罗铭,等.《2022 NCCN宫颈癌临床实践指南(第1版)》解读[J].中国实用妇科与产科杂志, 2021, 37(12):1220-1226.

[32]王静,王永军.盆腔廓清术的适应证[J].实用妇产科杂志, 2021, 37(4):241-244.

[35]李雷,吴鸣.盆腔廓清术治疗妇科恶性肿瘤研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志, 2016, 32(8):804-809.

[36]吴鸣.盆腔廓清术的手术种类及其手术要点[J].实用妇产科杂志, 2021, 37(4):244-246.

基金资助:重庆市卫生适宜技术推广项目(2019jstg031)~~;

文章来源:李蒨,刘颖蔚,龚雪,等.机器人辅助盆腔廓清术在宫颈癌治疗中的应用[J].机器人外科学杂志(中英文),2024,5(02):172-177.