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急性肾损伤与新型布尼亚病毒感染者死亡的关系研究

2024-10-17 130 上传者：管理员

摘要：目的探讨急性肾损伤（AKI）与新型布尼亚病毒感染者死亡的关系并分析其危险因素。方法回顾性分析2016年5月至2023年10月于威海市中心医院住院治疗的新型布尼亚病毒感染者135例，按照患者是否发生AKI分成AKI组（n=37）和无AKI组（n=98），比较两组性别、年龄、病毒载量、基础疾病、应用利巴韦林情况、病程、实验室检查、是否合并多脏器衰竭及死亡率等。ROC曲线分析相关指标对新型布尼亚病毒感染者并发AKI的预测价值。结果 AKI组的死亡率高于无AKI组（P<0.01），发生AKI是新型布尼亚病毒感染者死亡的危险因素。有高血压、年龄≥60岁、病毒载量>10～4（拷贝/ml）、血小板计数<30×10～9/L、基础肌酐值>80μmol/L、基础eGFR值<60 ml/（min·1.73m2）是新型布尼亚病毒感染者出现AKI的危险因素。结论我院新型布尼亚病毒感染者病情较重，死亡比例高，发生AKI是其危险因素。高血压、年龄、病毒载量、血小板计数、基础肌酐值、基础eGFR对新型布尼亚病毒感染者出现AKI有预警作用。

关键词：
SFTS
急性肾损伤
感染性疾病
新型布尼亚病毒
血小板减少
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自2006年开始，在我国的山东、江苏、辽宁等省份及部分境外地区发现并报道了一些以不明原因发热伴血小板减少及多脏器损伤为临床表现的感染性疾病，给患者健康带来威胁，可能产生重大经济代价，称为发热伴血小板减少综合征（Severe fever with thrombocytopenia syndrome,SFTS)[1-5]。SFTS是一种由新型布尼亚病毒感染引起的自然疫源性疾病，人群普遍易感，以中老年农村患者较多，死亡率较高[6]。有研究表明，当患者合并神经系统症状、心肌损伤、急性肾损伤（Acute kidney in‐jury,AKI）、凝血系统损伤等并发症时，其死亡率更高[7]。临床中对新型布尼亚病毒感染并发AKI的认识较少，本研究讨论AKI与新型布尼亚病毒感染者死亡的关系，并分析其危险因素，对高危患者进行早期预警及预后评估，为临床防治提供参考。

1、资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 病例来源及分组

回顾性分析2016年5月至2023年10月于我院明确诊断且病例资料完整的新型布尼亚病毒感染患者135例，均为威海本地居民，其中男71例，女64例，年龄25～88岁。诊断符合《发热伴血小板减少综合征防治指南（2010版）》[8]。根据住院期间是否发生AKI分为AKI组和无AKI组，其中AKI组37例，无AKI组98例。

1.1.2病例入选标准

(1)AKI诊断标准：血肌酐在48 h内升高≥26.5μmol/L (0.3 mg/dl）；血肌酐升至≥1.5倍基线水平，且明确或经推断其发生在之前7 d内；或连续6 h尿量<0.5 ml/（kg·h）；符合以上3条之一即可诊断AKI（选取患者住院所记录血肌酐最低值为基础肌酐值，若无法通过上述方式获得，则可通过AKI治愈后血肌酐值的最低值来推测）[9]。(2)新型布尼亚病毒感染者诊断标准：参照SFTS防治指南（2010版），确诊需要具备下列条件之一：分离到新型布尼亚病毒；新型布尼亚病毒核酸检测阳性。

1.1.3 病例排除标准

排除流行性出血热病毒感染者及其他病毒感染者；排除病程后期继发细菌和真菌感染者等；临床资料不完整者；慢性肾脏病患者、肾切除或肾移植术后者；慢性心脏疾病、慢性阻塞性肺疾病、风湿血液系统疾病及应用免疫抑制剂患者。

1.2 研究方法

收集患者一般资料，包括年龄，性别，居住地，流行病学史情况，有无慢性肾脏病、高血压、糖尿病、心脏病病史、慢性阻塞性肺疾病病史、血液系统疾病及风湿免疫系统疾病史等，治疗过程中应用利巴韦林抗病毒的情况，患者的血常规、肾脏功能、病毒载量、病程及预后等情况，是否存在AKI，是否合并多脏器衰竭等。新型布尼亚病毒由我院实验室采用实时反转录PCR法检测，试剂盒由中山大学达安基因股份有限公司生产，检测下限为100拷贝/ml。

1.3 临床观察指标

根据是否发生AKI将135例新型布尼亚病毒感染者分为AKI组（n=37）和无AKI组（n=98）。比较两组患者的年龄、合并高血压或糖尿病例数、实验室检查结果[基础肌酐值、基础肾小球滤过率（e GFR）、白细胞计数、血红蛋白值、血小板计数、病毒载量等]、合并多脏器衰竭、应用利巴韦林例数、病程及死亡率等。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用xˉ±s表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M(P25,P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。对危险因素进行Logistic回归分析，探讨新型布尼亚病毒感染者并发AKI的独立危险因素。采用受试者工作特征曲线（Receiveroperator characteristic curve,ROC曲线）分析相关指标对新型布尼亚病毒感染者并发AKI的预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组患者死亡率比较

AKI组的死亡率高于无AKI组[64.84%(24/37) vs.9.18%(9/98），χ2=42.12,P<0.01）。

2.2 两组患者一般情况、相关实验室指标、病程等比较

两组患者年龄、合并高血压及并发多脏器衰竭例数、基础肌酐值、基础e GFR、血小板计数、病毒载量、病程比较，差异有统计学意义（P<0.05），其他指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者一般情况、相关实验室指标、病程等比较

2.3 新型布尼亚病毒感染者并发AKI的独立危险因素

多因素Logistic回归分析结果显示，发生AKI与患有高血压、年龄≥60岁、病毒载量>104拷贝/ml、血小板计数<30×109/L、基础肌酐值>80μmol/L、基础e GFR值<60 ml/（min·1.73m2）有关（P<0.05）。见表2。

表2 新型布尼亚病毒感染者并发急性肾损伤（AKI）的独立危险因素

2.4 新型布尼亚病毒感染者并发AKI的预测指标

ROC曲线分析显示，年龄、基础肌酐值、病毒载量、血小板计数、基础e GFR及高血压对新型布尼亚病毒感染并发AKI的ROC曲下面积（AUC）分别为0.680、0.855、0.761、0.729、0.890、0.617，预测价值大小：基础e GFR>基础肌酐值>病毒载量>血小板计数>年龄>高血压，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3及图1。

表3 各项指标对新型布尼亚病毒感染者并发急性肾损伤的预测价值

图1 各项指标预测新型布尼亚病毒感染者并发急性肾损伤的ROC曲线

3、讨论

SFTS是由新型布尼亚病毒感染所引起的一种新发传染病，具有发病凶险、进展迅速、死亡率高等特点[10]。本研究中，患者病死率为24.4%，与相关报道中病死率为12%～30%相符[11-12]。AKI具有发病急、进展快、病死率高等特点，院内总体死亡率约为20%,ICU死亡率高达50%[13]。新型布尼亚病毒感染患者出现AKI时，提示病情较一般新型布尼亚病毒患者更加危重，死亡率更高[7]。但目前关于SFTS并发AKI的临床研究较少，目前我国的AKI诊断被严重低估，漏诊率高达74.2%[14]，且仅有25.3%的患者经至少2次血肌酐检测[15]。本研究中，新型布尼亚病毒感染者合并AKI的死亡率高达64.86%，对患者死亡风险的评估有重要价值。本文探讨AKI对SFTS死亡风险的评估作用，动态监测肾功能并早期发现AKI，可早期预警患者的死亡风险。

临床中常应用利巴韦林对新型布尼亚病毒感染者进行早期抗病毒治疗，利巴韦林的肾毒性作用鲜有报道。本研究显示，利巴韦林不是SFTS并发AKI的危险因素，但对高龄及肾小球滤过率低的患者应提高警惕，防止AKI的发生。本研究显示，年龄≥60岁或合并高血压的新型布尼亚病毒感染者，更容易发生AKI。有报道，老年及合并高血压患者常合并肾动脉粥样硬化，而新型布尼亚病毒感染者会出现血流动力学介导的肾小球滤过率降低，出现缺血再灌注损伤[16]，这是SFTS并发AKI的可能机制之一。在新型布尼亚病毒感染者的临床诊疗过程中，对高龄或合并高血压患者需警惕可能出现AKI的情况。

有报道，e GFR下降是AKI的危险因素[17]。本研究中，AKI组约27%的患者基线e GFR<60 ml/（min·1.73m2），且其基础肌酐值高于无AKI组。随着年龄增长，e GFR逐年下降，肾脏储备功能下降，故新型布尼亚病毒感染后，肾脏更容易受到急性应激打击的影响[18]，造成AKI的发生。

有研究显示，新型布尼亚病毒感染导致炎症因子扩增，环孢素A结合蛋白（Cyclophilin A）通过调节丝裂原活化蛋白激酶途径（Mitogen-activated protein kinase,MAPK）引起新型布尼亚病毒诱导的细胞因子炎症风暴，用于清除新型布尼亚病毒，但其同时可能导致正常细胞、组织及器官的受损，并出现嗜血综合征，发生凝血系统障碍，导致肝肾功能损伤[19-20]。其感染机体的具体机制尚不明确，新型布尼亚病毒导致AKI的具体途径也有待进一步研究证实。本研究显示，新型布尼亚病毒载量>104（拷贝/ml）是导致AKI的危险因素。病毒载量与AKI程度的关系有待后续研究。

血小板水平较低是新型布尼亚病毒感染者发展成多脏器功能衰竭的危险因素[21]。在感染新型布尼亚病毒后，体内血小板激活后导致其消耗过多。本研究中，血小板计数<30×109/L是发生AKI的危险因素，可能与其参与凝血功能紊乱、免疫系统及毛细血管内皮细胞损伤相关[22-23]，上述导致AKI的潜在作用机制有待后续在动物模型中进一步探究。

本研究显示，AKI组的病程短于无AKI组，死亡率、多脏器衰竭发生率高于无AKI组，提示新型布尼亚病毒感染合并AKI患者的病情更危重。

本研究ROC曲线显示年龄、基础肌酐值、病毒载量、血小板数、基础e GFR及高血压对新型布尼亚病毒感染并发AKI均有预测价值，对预测价值大小：基础e GFR>基础肌酐值>病毒载量>血小板计数>年龄>高血压。

本研究具有一定的局限性：(1)临床诊疗过程中，多数患者未行尿量监测，导致以少尿为主要表现的AKI患者被排除在研究人群外。(2)SFTS主要由我院感染性疾病科及重症医学科进行诊治，可能由于未重视尿液标本的检查而未留取多数患者的尿液标本，尿常规及尿液生化检查等数据也未能列入研究，故未能对尿蛋白、尿沉渣、尿比重、尿肌酐、尿微量白蛋白肌酐比等与肾脏功能密切相关的指标水平进行统计分析。(3)本研究为单中心研究，上述结论只能代表本中心的新型布尼亚病毒感染者并发AKI的情况。

综上所述，新型布尼亚病毒感染者往往病情重，死亡比例高，出现AKI对新型布尼亚病毒感染者的死亡风险有重要预测作用。合并高血压、年龄≥60岁、病毒载量>104（拷贝/ml）、血小板计数<30×109/L、基础肌酐值>80μmol/L、基础e GFR值<60 ml/（min·1.73m2）是新型布尼亚病毒感染者出现AKI的危险因素。

参考文献:

[8]卫生部办公厅.发热伴血小板减少综合征防治指南(2010版)[EB/OL].(2010-09-29)[2019-06-13].

[14]杨乐天,赵宇亮,付平.脓毒症AKI的发病机制与诊治进展[J].中华肾脏病杂志2019,35(9):706-710.

[15]梁璐璐,梁艳,刘东伟,等.基于临床诊断的AKI进展至急性肾脏病的危险因素分析[J].中华肾脏病杂志,2019,35(12):922-928.

文章来源:臧传飞,于美言,牛铁明.急性肾损伤与新型布尼亚病毒感染者死亡的关系研究[J].实用药物与临床,2024,27(10):727-731.