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长沙市某医院结核科住院患者慢性肺曲霉菌病感染情况调查

2025-05-15 47 上传者：管理员

摘要：目的分析结核科住院患者慢性肺曲霉菌病(chronic pulmonary aspergillosis, CPA)的感染情况及CPA患者与非CPA患者临床特征差异，为结核科住院患者CPA感染的临床诊断和预防提供依据。方法选取2024年3月—2024年5月，拟诊或确诊为肺结核，入住长沙市第一医院结核科的患者为研究对象，收集患者人口学信息、临床表现等临床资料以及临床检测后剩余血清，进行曲霉IgG抗体检测，计算CPA总体患病率以及初治患者和复治患者患病率。根据入组患者是否被诊断为CPA,将其分为CPA组和非CPA组，比较两组间临床资料的差异。结果 2024年3月—2024年5月，343例患者入住长沙市第一医院结核科，其中7例患者符合排除标准。336例患者中，诊断为CPA 17例(5.06%),非CPA 319例(94.94%),CPA组与非CPA组两组间性别、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)。CPA组复治患者所占比例(52.94%)高于非CPA组(17.24%),差异有统计学意义(P<0.05)。两组临床资料比较，CPA组出现咳嗽、咯血的比率均高于非CPA组(P<0.05);CPA组出现空洞、纤维化、胸膜增厚、支气管扩张的比率均高于非CPA组(P<0.05);CPA组曲霉IgG抗体阳性比率为100%,高于非CPA组的0.63%,CPA组结核分枝杆菌培养无一例阳性，非CPA结核分枝杆菌培养阳性率为28.84%,差异均有统计学意义(P<0.05)。其余临床资料两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论结核科住院患者CPA总体患病率较高，复治患者CPA患病率显著高于初治患者，诊疗过程中值得引起重视。

关键词：
CPA
慢性肺曲霉菌病
曲霉免疫球蛋白G抗体
肺结核
肺部疾病
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慢性肺曲霉菌病(chronicpulmonaryaspergillosis,CPA)是由曲霉菌属真菌感染引起的慢性､进行性肺部疾病,严重影响人类健康[1-2]｡CPA通常在原有肺部基础疾病的基础上发生,肺结核是导致CPA发生的最常见的基础疾病[3-4]｡CPA与肺结核有相似的临床特征,可单独发生也可伴发或继发于肺结核[5-7]｡中国作为一个发展中国家,有较大的肺结核人群｡肺结核的防治得到了国家的重视,筛查与诊断项目较多,包括结核涂片､结核分枝杆菌培养､T-SPOT､Gene-Xpert､胸片､CT等｡然而目前CPA在临床上的重视程序和筛检频率远不如肺结核｡近年来的多项研究表明,低收入国家肺结核患者合并CPA的比率较高,并且存在CPA被误诊为肺结核的情况,导致不必要的抗结核治疗[8-10]｡曲霉IgG抗体检测是进行CPA筛查和诊断的重要手段,但在国内医院的普及度有限｡CPA筛查和诊断不足导致肺结核住院人群中CPA感染数据缺乏｡本研究拟通过收集结核科住院患者临床检测后的剩余血清,检测曲霉IgG抗体,分析结核科住院患者CPA的感染情况及CPA患者与非CPA患者临床特征差异,为结核科住院患者CPA感染的临床诊断和预防提供依据｡

1、对象与方法

1.1研究对象选取2024年3月—2024年5月,拟诊或确诊为肺结核,入住长沙市第一医院结核科的患者为研究对象｡纳入标准:年龄≥18岁,住院期间的病史资料､影像学资料及实验室检查结果齐全,满足进行CPA诊断的要求｡排除标准:年龄<18岁的病例;病历资料不完整,影响CPA诊断的病例;患者血清样本收集失败,曲霉IgG抗体无法检测的病例;研究期间患者要求退出的病例｡本研究获长沙市第一医院医学研究伦理委员会的批准(批件号:20230314CSSY00210)｡

1.2方法

1.2.1患者住院病历资料收集在医院信息系统内查询患者的病历资料,收集患者性别､年龄等人口学信息;患者临床表现､胸部影像学检查结果;抗酸染色､结核分枝杆菌培养､Gene-Xpert等病原学检查结果以及患者抗结核治疗情况｡

1.2.2酶联免疫吸附试验检测血清曲霉菌IgG抗体采集患者外周血5mL,常温静置20min后,4000r/min离心4min,取血清进行临床生化检测后,-20℃冻存备用｡病例入组完成后再进行集中检测｡将冻存样本在常温下解冻,采用天津丹娜生物科技股份有限公司生产的曲霉IgG抗体检测试剂盒(试剂批号为231001),在浙江嘉兴科瑞迪医疗器械有限公司生产的HB-300E全自动酶联免疫分析仪上进行检测｡所有实验操作均按照检测仪器作业指导书和检测试剂盒说明书的要求进行｡参照既往临床试验数据,检测浓度大于89.3AU/mL判定为曲霉IgG抗体阳性[11]｡

1.2.3CPA的诊断根据全球真菌感染行动国际专家组(2018年)制定的《资源受限环境下CPA诊断指南》诊断CPA[12]｡专家组对CPA的定义为①症状:a.体重减轻､b.持续咳嗽､c.咯血,至少伴有此三种症状中的一种,且病程大于3个月;②胸部影像学特征:a.进行性空洞､b.空洞内真菌球､c.胸膜增厚､空洞周围浸润或空洞周围纤维化,至少符合此三种特征中的一种;③曲霉属真菌感染的证据:曲霉IgG抗体检测阳性或其他曲霉感染的证据;④通过涂片､Gene-Xpert和/或结核分枝杆菌培养排除结核分枝杆菌感染｡患者同时满足以上4条诊断标准时才可被诊断为CPA｡当结核分枝杆菌感染的患者CT扫描出现CPA特征性的放射学表现,包括胸膜增厚､空洞内真菌球或其他腔内物质或明显的空洞周围浸润,同时曲霉IgG抗体检测阳性,可认为是分枝杆菌和曲霉属真菌的伴随感染,可诊断为CPA｡

1.2.4相关指标定义经评估并确定CPA诊断后,计算结核科住院患者CPA总体患病率｡根据患者抗结核治疗情况分别计算初治患者与复治患者的CPA患病率｡初治患者指符合下列情况之一:①从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者;②正在进行标准化疗方案规则用药而未满疗程的患者;③不规则化疗未满1个月的患者｡复治患者指符合下列情况之一:①因结核病不合理或不规则用抗结核药物治疗≥1个月的患者;②初治失败和复发患者[13]｡

1.3统计学分析所有数据采用GraphPadPrism8统计学软件进行分析｡非正态分布的连续变量用中位数(M)表示,两组间的差异比较使用Mann-WhitneyU检验;计数资料用率(%)表示,两组间的差异比较使用χ2检验或Fisher确切概率法,P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1调查对象基本情况2024年3月—2024年5月,共343例患者入住结核科,其中4例患者<18岁,3例患者在入院后24h内出院,未进行影像学检查,无法进行CPA诊断,予以排除｡共336例患者纳入研究,其中男224例(66.67%),女112例(33.33%),年龄范围18~88岁,中位年龄58岁,初治患者272例(80.95%),复治患者64例(19.05%)｡

2.2CPA检出情况336例患者中,17例患者符合CPA的诊断标准,CPA总体患病率为5.06%｡初治患者中有8例符合CPA的诊断标准,CPA患病率2.94%;复治患者中有9例符合CPA的诊断标准,CPA患病率14.06%,复治患者CPA患病率明显高于初治患者(Fisher确切概率法:P=0.001)｡

2.3CPA组与非CPA组人口学特征比较两组间人口学特征比较,CPA组17例,男14例(82.35%),女3例(17.65%),中位年龄65岁;非CPA组319例,男210例(65.83%),女109例(34.17%),中位年龄58岁,两组间性别､年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)｡两组抗结核治疗情况比较,CPA组复治患者比例(52.94%)高于非CPA组(17.24%)(P=0.001)｡见表1｡

表1两组患者人口学特征比较(n,%)

2.4CPA组与非CPA组临床表现比较CPA组与非CPA组临床表现比较,CPA组出现咳嗽､咯血的比例(94.12%和29.41%)高于非CPA组(56.43%和3.45%)(P<0.05)｡其余临床表现如胸痛､乏力及体重减轻两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)｡见表2｡

表2两组患者临床表现比较(n,%)

2.5CPA组与非CPA组影像学表现比较两组影像学表现比较,CPA组出现空洞､纤维化､胸膜增厚､支气管扩张的比例(70.59%､35.29%､64.71%､23.53%)高于非CPA组(25.39%､14.42%､18.81%､7.52%)(P<0.05)｡其余影像学表现如结节､胸腔积液两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)｡见表3｡

表3两组患者影像学表现(n,%)

2.6CPA组与非CPA组实验室检查结果比较两组实验室检查结果比较,CPA组曲霉IgG抗体阳性比率(100.00%)高于非CPA组(0.63%),结核分枝杆菌培养阳性比率(0.00)低于非CPA组(28.84%)(P<0.05)｡CPA组抗酸染色､Gene-Xpert结果两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)｡见表4｡

表4两组患者实验室检查结果比较(n,%)

3、讨论

CPA是一种非区域性的疾病,全球均有病例发生｡关于肺结核人群中CPA患病率调查,国外已有部分研究｡最早的CPA患病率调查来自英国,该研究对接受抗结核治疗后抗酸染色转阴超过1年且伴有直径大于2.5cm肺部空洞的患者进行调查,发现CPA患病率为22.00%[14]｡CPA的患病率受区域经济状况､基础疾病负担､医疗卫生水平等因素影响,在不同地区表现出较大差异｡研究表明,亚洲和非洲患者合并曲霉菌感染率较高[15]｡OcanseyBK等[16]对加纳接受肺结核筛查的患者进行CPA调查,发现CPA患病率为9.70%｡根据患者既往病史进行分类后发现,既往有肺结核病史的患者中CPA患病率为50.00%,既往无肺结核病史的患者中CPA发病率为3.70%｡DaviesAA等[17]在尼日利亚对既往接受过治疗的结核病患者进行的一项前瞻性纵向研究表明,在研究开始时,CPA患病率为31.20%,随着研究时间的延长,患病率逐渐升高,在研究开始后的第3个月,患病率为34.90%,第6个月为42.60%,第9个月为54.30%｡SetianingrumF等[18]一项针对印度尼西亚接受抗结核治疗患者的队列研究发现,在抗结核治疗开始时CPA患病率分别为8.00%,在抗结核治疗结束时患病率为13.00%｡本研究中,结核住院患者CPA总体患病率为5.10%,初治患者CPA患病率2.90%,复治患者CPA患病率14.10%,与前述各项研究相比较,患病率偏低｡出现此现象的可能原因有:①本研究的研究中心在市区,入住患者多数来自城镇,曲霉孢子暴露程度较低;②本研究中心肺结核诊断工具丰富,收治标准掌控严格,部分CPA患者在前期诊疗过程已被识别而没有入住结核病房;③本研究为横断面研究,未对出院患者进行随访,出院后发生CPA的病例未进入统计｡本研究提示结核科住院患者中CPA患病率与总体经济水平及医疗条件有一定的相关性｡

人口学特征方面,CPA组和非CPA组均男性比例明显高于女性,且在CPA组更为突出;CPA组中复治患者比例明显高于非CPA组｡出现性别差异可能是生物和行为因素的综合影响造成的｡总体而言,男性人群社会交往比女性更多,吸烟､饮酒的比率更高,但卫生习惯比女性差,更容易发生肺结核和CPA感染,且男性人群疾病发生后重视程度也不如女性,容易导致急性疾病慢性化[19-20]｡CPA患者抗结核治疗无效,合并CPA的肺结核患者抗结核治疗通常效果不佳,是CPA组中复治患者比例更高的可能原因｡

CPA的主要临床表现有咯血､持续性咳嗽､体重减轻等,影像学上表现为纤维化､空洞､腔周纤维化､胸膜增厚､结节等,但这些表现也可出现在肺结核患者中｡尽管本研究发现部分临床表现和影像学表现在CPA组与非CPA组间差异有统计学意义,但据此仍难以将两者进行区分｡当拟诊或确诊肺结核的患者伴有咯血,或者接受抗结核治疗后咳嗽症状仍不缓解,或者影像学检查发现有空洞､纤维化､胸膜增厚､支气管扩张时,进行CPA评估和诊断可能是必要的｡实验室检查结果是肺结核与CPA诊断和鉴别诊断的重要依据｡本研究中,CPA组结核分枝杆菌培养､Gene-Xpert均未出现阳性结果,但未进行这两项检查的患者比率过高,且由于实验设计的局限性,无法对这两项检查进行补测,可能影响研究结果的可靠性｡17例CPA患者中,有2例抗酸染色阳性,1例为肺结核伴发CPA,1例为CPA伴蟾蜍分枝杆菌感染｡非CPA组中,有2例患者出现曲霉IgG抗体阳性｡1例为老年男性,肺结核初治,抗酸染色与结核分枝杆菌培养均阳性,且缺乏典型的CPA影像学表现,不符合CPA诊断标准,出现曲霉IgG抗体阳性可能与不同表位之间的交叉反应有关;1例为老年女性,诊断为陈旧性肺结核,无咯血､咳嗽､体重减轻等相关症状,抗酸染色与Gene-Xpert均阴性,CT显示有空洞内结节影和胸膜增厚,本次以消化道出血为主诉入院,不符合CPA的诊断标准,出现曲霉IgG抗体阳性可能与既往的曲霉感染有关｡

从CPA的诊断标准可知,肺结核是CPA的排他性诊断[12,21],肺结核合并CPA需要满足的条件较多,其发生率极低｡CPA需要抗真菌治疗,与肺结核的治疗方案完全不同,而且CPA的一线治疗药物为伊曲康唑等唑类抗真菌药,主要通过CYP3A4代谢;肺结核的主要治疗药物利福平是CYP3A4强诱导剂,两者合用会明显降低唑类抗真菌药的生物利用度,影响治疗效果｡CPA与肺结核都呈慢性病程､风险因素重叠,临床表现和影像学表现相似,两者区分较困难｡因此,在肺结核住院患者中,加强CPA感染的评估和诊断,将两者进行明确区分,对肺结核与CPA的精准治疗和预防尤为关键｡

参考文献:

[7]曾坚,王瑾,方木通,等.结核后慢性肺曲霉菌病的研究进展[J].标记免疫分析与临床,2024,31(9):1723-1729.

[13]国家卫生和计划生育委员会.WS196-2017结核病分类[J].结核与肺部疾病杂志,2024,5(4):379-380.

[20]范江静,龚德华,万燕萍,等.2017—2021年湖南省肺结核流行特征分析[J].实用预防医学,2024,31(1):13-16.

基金资助:湖南省卫生健康委科研计划项目(D202311008253,D202303017898);长沙市第一医院科研基金项目(Y2023-18);湖南省自然科学基金(2023JJ40066);

文章来源:王鹏程,姚涛,周林颖,等.长沙市某医院结核科住院患者慢性肺曲霉菌病感染情况调查[J].实用预防医学,2025,32(05):584-588.