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双层人工真皮与诱导膜技术修复足踝部皮肤缺损伴感染的疗效

2024-10-18 124 上传者：管理员

摘要：目的探讨双层人工真皮联合诱导膜技术修复足踝部皮肤缺损伴感染的疗效。方法按创面缺损修复方式不同将64例足踝部皮肤缺损伴感染患者分为对照组(采用双层人工真皮修复后全厚皮片移植治疗，32例)和观察组(采用双层人工真皮联合诱导膜技术修复后全厚皮片移植治疗，32例)。记录两组人工真皮血管化时间、创面感染情况、移植皮片成活情况。采用温哥华瘢痕量表(VSS)评分评价植皮区瘢痕情况，采用AOFAS踝-后足评分评估踝关节功能恢复情况。结果患者均获得12个月随访。人工真皮血管化时间观察组短于对照组(P<0.05)。移植皮片成活率观察组高于对照组(P<0.05)。创面感染率观察组低于对照组(P<0.05)。术后12个月VSS评分、AOFAS踝-后足评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论双层人工真皮联合诱导膜技术修复足踝部皮肤缺损伴感染，手术操作相对简单易行，对供区损伤小，且可以明显缩短双层人工真皮血管化时间，提高创面修复成功率，降低创面感染率。

关键词：
人工真皮
皮肤缺损
肌腱外露
诱导膜技术
足踝部损伤
骨外露
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创伤或感染等引起的足踝部皮肤软组织缺损临床较为常见，因足踝部皮下组织菲薄，缺乏肌肉软组织覆盖，创伤后极易出现骨皮质及肌腱外露，故治疗缺损伴感染创面尤为棘手。目前多采用带蒂皮瓣、转位皮瓣或游离皮瓣移植修复，但皮瓣术式在修复创面的同时常对皮瓣供区造成继发损害，且术后皮瓣臃肿，对技术要求高，操作难度大，在基层医院推广较受限。人工真皮的出现为伴有肌腱及骨外露创面的修复提供了新的治疗策略，但也存在血管化时间长或因血管化质量差导致移植皮片坏死等不足[1-3]。刘魁等[4]通过动物实验证实，人工真皮联合诱导膜技术可加速人工真皮血管化过程。2018年1月～2020年11月，我科采用双层人工真皮联合诱导膜技术修复后全厚皮片移植治疗32例足踝部皮肤缺损伴感染患者，并与同期采用双层人工真皮修复后全厚皮片移植治疗的32例足踝部皮肤缺损伴感染患者进行比较，本研究探讨前者的临床疗效，报道如下。

1、材料与方法

1.1病例选择

纳入标准：① 因各种原因导致的足踝部皮肤缺损伴感染的骨皮质和(或)肌腱外露；② 无骨髓炎、骨缺损；③ 年龄>14岁且拒绝行皮瓣修复术。排除标准：① 有糖尿病及下肢动脉硬化闭塞；② 合并严重内科基础疾病无法耐受手术；③ 随访资料不全。

1.2病例资料

本研究纳入64例，按创面缺损修复方式不同将患者分为对照组(采用双层人工真皮修复后全厚皮片移植治疗，32例)和观察组(采用双层人工真皮联合诱导膜技术修复后全厚皮片移植治疗，32例)。① 对照组：男19例，女13例，年龄18～52(36.5±7.3)岁。皮肤缺损面积9～72(38.6±10.3)cm2,骨和(或)肌腱外露面积4～24(13.4±4.9)cm2。致伤原因：踝关节骨折术后皮肤感染坏死10例，踝部热压伤后感染9例，踝部创伤性皮肤撕脱伤后感染13例。病程7～12(9.0±2.3) d。② 观察组：男21例，女11例，年龄20～53(39.0±8.8)岁。皮肤缺损面积10～70(40.6±12.4)cm2,骨和(或)肌腱外露面积4～24(14.0±4.6)cm2。致伤原因：踝关节骨折术后皮肤感染坏死8例，踝部热压伤后感染10例，踝部创伤性皮肤撕脱伤后感染14例。病程6～13(9.0±2.5) d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》基本原则，经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。两组手术均由同一组医师完成。双层人工真皮由深圳齐康医疗器械有限公司生产。

1.3术前准备

患者入院后均完善相关检查，取创面分泌物行细菌培养及药敏试验，先给予广谱抗生素抗感染治疗，然后根据药敏试验结果调整抗生素。

1.4手术方法

全身麻醉。患者平卧位。先行清创术，严格彻底去除创面污物及坏死肌腱、软组织，用大量生理盐水及碘伏交替反复冲洗。合并踝关节骨折者行克氏针或外固定架固定；合并钢板外露者行内固定物取出并更换为克氏针或外固定架固定；骨皮质外露者清创后用咬骨钳咬除部分骨皮质直至骨面渗血。① 对照组：创面彻底清创后先行负压封闭吸引(VSD)2周，再行双层人工真皮缝合固定。双层人工真皮先用生理盐水浸泡3 min,胶原层紧贴创面并缝合固定，用尖刀片线性打孔引流并VSD 1周，然后采用“三看一压”法常规换药观察，当双层人工真皮呈现红黄相间及上下层出现皱褶分离时，说明人工真皮血管化良好。腹部或大腿处取全厚皮片移植于缺损创面，皮片移植区适当打孔并加压固定7～10 d。供皮区直接拉拢缝合。② 观察组：根据创面形状及深度，若存在腔隙，可将含硫酸庆大霉素的骨水泥做成串珠状，待骨水泥冷却后覆盖创面；若创面较为平坦，可将含硫酸庆大霉素的骨水泥做成与创面形状一致约5 mm厚的面片状，并用⌀2.0 mm克氏针圆头端多处打孔以利于创面引流，并将面片状骨水泥与创面周边皮肤缝合固定。创面覆盖骨水泥后行VSD约2周，之后拆除VSD取出骨水泥，注意保护骨水泥在创面上形成的诱导膜。双层人工真皮缝合固定及余下操作同对照组。

1.5术后处理

两组术后处理相同。按阶梯化疼痛管理方法规律镇痛，并联合抗凝药物预防下肢深静脉血栓形成。在快速康复理念指导下，围手术期即开始康复功能锻炼，包括踝泵运动、直腿抬高、膝关节屈伸运动等，以减轻肿胀及减少下肢肌肉萎缩、关节僵硬等情况的发生。

1.6观察指标及疗效评价

① 人工真皮血管化时间，创面感染情况。② 依据参考文献[5]对移植皮片成活情况进行判断：痊愈——肢体创面完全愈合，移植皮片成活良好；有效——移植皮片部分成活，但坏死部分有新肉芽生成，需换药治疗至创面愈合；无效——移植皮片完全坏死，无新肉芽生成且创面分泌物较多，需再次皮片移植或皮瓣手术治疗。移植皮片成活率=(痊愈+有效)例数/总例数×100%。③ 采用温哥华瘢痕量表(VSS)评分评价植皮区瘢痕情况。④ 采用AOFAS踝-后足评分评估踝关节功能恢复情况。

1.7统计学处理

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。符合正态分布、方差齐的计量资料以表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。

2、结果

患者均获得12个月随访。① 人工真皮血管化时间：观察组11～16(13.50±2.67)d,对照组16～24(18.50±3.17)d,观察组短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。② 移植皮片成活情况：观察组痊愈27例，有效3例，无效2例，成活率30/32;对照组痊愈17例，有效7例，无效8例，成活率24/32。移植皮片成活率观察组高于对照组(P<0.05)。③ 创面感染情况：观察组发生1例，感染率3.1%(1/32);对照组发生7例，感染率21.9%(7/32)。创面感染率观察组低于对照组(P<0.05)。④ 术后12个月VSS评分：观察组3～6(3.85±0.87)分，对照组3～5(4.15±0.57)分，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。⑤ 术后12个月AOFAS踝-后足评分：观察组80～90(85.70±4.80)分，对照组78～89(84.70±5.80)分，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

两组典型病例见图1～6。

3、讨论

3.1人工真皮在创面修复中的应用

足踝部皮肤软组织缺损合并骨皮质和(或)肌腱外露时，常采用皮瓣移植术修复，但皮瓣坏死、外观臃肿、供区损伤大给患者带来了极大的心理压力和机体创伤。人工真皮修复是一种将真皮组织生长支架移植到创面后，通过引导创面基底或周边组织细胞及血管长入形成新生的血管化类真皮组织，再通过自体皮片移植即可修复深度创面的方法[1,3,6],这为伴有肌腱及骨外露创面的修复提供了新的治疗策略。尤其对于手指指端、甲床缺损等一些小创面的修复，人工真皮覆盖后可待创面自行上皮化，而无需二期皮片移植治疗，更具优势[7]。双层人工真皮上层为硅胶膜层，下层为胶原蛋白-硫酸软骨素构建的支架层，可直接覆盖骨皮质、肌腱外露的创面，代替传统皮瓣移植手术，较普通人工真皮具有植皮成活率高、瘢痕增生不明显、创面不良事件发生率低的优势[8-9]。临床研究[10]显示，骨皮质和(或)肌腱外露创面基底软组织覆盖少、血供差，人工真皮覆盖后易出现血管化不良，导致二期移植皮片部分或完全坏死。因此，人工真皮血管化质量对缺损创面的愈合极为关键。

图1患者，男，42岁，因右踝后方创伤性皮肤撕脱伤后皮肤缺损伴感染10 d入院，皮肤缺损面积1 2 cm2，肌腱外露面积4 cm2，采用双层人工真皮修复后全厚皮片移植治疗

A．术前大体外观，右踝后方皮肤缺损伴感染，肌腱外露;B．清创后行双层人工真皮覆盖创面;C、D．双层人工真皮移植术后3周去除硅胶层前后大体外观，人工真皮血管化良好;E．双层人工真皮移植术后3周取全厚皮片移植修复创面后大体外观;F．全厚皮片移植修复术后1年大体外观，创面愈合良好

图2患者，男，26岁，因热压伤后右足皮肤软组织缺损伴感染1 0 d入院，皮肤缺损面积15 cm2，肌腱外露面积4 cm2，采用双层人工真皮修复后全厚皮片移植治疗

图3患者，女，39岁，因热压伤后左足前背至内踝部皮肤软组织缺损伴感染7 d入院，皮肤缺损面积72 cm2，肌腱外露面积8cm2，采用双层人工真皮修复后全厚皮片移植治疗

图4患者，男，52岁，因左踝关节骨折术后切口感染并皮肤坏死、缺损13 d入院，皮肤缺损面积40 cm2，骨和肌腱外露面积1 7 cm2，采用双层人工真皮联合诱导膜技术修复后全厚皮片移植治疗

图5患者，女，51岁，因右外踝部创伤性皮肤撕脱伤后皮肤缺损伴感染12 d入院，皮肤缺

图6患者，男，51岁，因右踝关节骨折后皮肤缺损伴感染1 3 d入院，皮肤缺损面积46 cm2，

3.2诱导膜技术在创面修复中的应用

近些年，采用诱导膜技术治疗骨缺损及骨感染取得了较好的临床疗效，并已逐渐用于治疗四肢感染创面[11-12]。作用机制如下：聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥通过刺激创面周围组织发生变态反应，在创面表面形成一种类似肉芽组织的膜样结构(诱导膜),该诱导膜含有丰富的微小血管系统、成骨前体细胞，并含有血管内皮生长因子、转化生长因子β及血管生成相关因子等多种生长因子，这些因子能促进骨愈合和创面血管化[13]。刘魁等[4,14]通过动物实验证实，人工真皮联合诱导膜技术可加速人工真皮血管化过程。因此，笔者设想对于足踝部骨皮质、肌腱外露创面，可一期清创后覆盖骨水泥形成诱导膜，二期再在诱导膜表面移植人工真皮，以期缩短人工真皮血管化时间并提高其血管化质量。本研究中，人工真皮血管化时间观察组短于对照组(P<0.05),移植皮片成活率观察组高于对照组(P<0.05),创面感染率观察组低于对照组(P<0.05)。这说明双层人工真皮联合诱导膜技术修复足踝部皮肤缺损伴感染，可明显缩短人工真皮血管化时间，降低创面感染率，提升移植皮片成活率。

3.3双层人工真皮联合诱导膜技术的治疗体会

① 感染对创面愈合影响很大，如果发生感染，应在感染控制后再行人工真皮移植[3];围手术期应根据药敏试验结果针对性给予抗生素进行抗感染治疗。② 术中清创要彻底，若内固定物外露于创面时需取出，必要时改外固定架或克氏针固定，清创后外露骨面建议行去皮质化或克氏针钻孔以增加创面渗血。③ 人工真皮应根据创面形状与大小裁剪，应无张力缝合固定，缝合后用尖刀片线性打孔以利于引流。④ 人工真皮外周缘尽可能与皮肤缺损皮缘一起缝合，或将人工真皮缝合于皮缘内侧1～2 mm,尽量不要将人工真皮外周缘过多覆盖于创面外周健康皮缘，否则过多的胶原蛋白层由于不能血管化会逐渐液化渗出，增加感染风险。⑤ 若创面存在腔隙，可将骨水泥做成串珠状；若创面较为平坦，可将骨水泥做成与创面形状一致约5 mm厚的面片状，并在其上多处打孔以利于引流。骨水泥覆盖2周后去除，创面上出现一层类似肉芽组织的膜样结构(诱导膜),清创时需注意保护诱导膜，用生理盐水冲洗创面即可，严禁用双氧水冲洗，因为双氧水的强氧化作用可导致创面蛋白质变性，从而影响诱导膜组织的活性。⑥ 人工真皮移植覆盖创面后，二期手术植皮时间取决于人工真皮血管化情况，可用“三看一压”法[9]判断。三看即一看人工真皮颜色是否为红黄相间，二看硅胶膜是否出现皱褶，三看胶原层是否与创面贴附紧密；一压即指压后颜色变白，松开后颜色恢复。⑦ 尽量选择全厚皮片移植，因其成活后瘢痕挛缩小且更耐磨，供皮区一般直接拉拢缝合，术后仅留一线性瘢痕。若采用刃厚皮片、中厚皮片移植，供区遗留创面需等待自行愈合，且创面愈合后可能出现瘢痕挛缩大、瘙痒、疼痛不适等，尤其对于瘢痕体质者，术后易出现呈片状的增生瘢痕，瘙痒、疼痛难忍，瘢痕外观形态严重影响患者生活质量。

综上所述，双层人工真皮联合诱导膜技术修复足踝部皮肤缺损伴感染，手术操作相对简单易行，对供区损伤小，且可以明显缩短双层人工真皮血管化时间，提高创面修复成功率，降低创面感染率。

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