首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 感控科论文 > 感染性疾病综合论文 > SFTS患者病死率及临床特征的Meta分析

SFTS患者病死率及临床特征的Meta分析

2020-06-23 421 上传者：管理员

摘要：目的对文献报道的发热伴血小板减少综合征(SFTS)患者的病死率和临床特征进行Meta分析。方法计算机检索PubMed、Embase、The Cochrane Library、CMB、CNKI和VIP数据库。选择报告SFTS临床特征的无对照观察性研究,摘录有关的信息,使用STATA 11软件对所选定的数据进行合并。结果中国地区21篇文献共4320例,韩国地区3篇文献共262例实验室确诊为SFTS的患者被纳入Meta分析。中国地区SFTS患者合并病死率为16.6%(95% CI:0.155,0.177);韩国地区SFTS患者合并病死率为28.8%(95% CI:0.104,0.471)。中国地区SFTS患者各临床表现的合并阳性率为发热81%(95% CI:0.680,0.941)、乏力81.3%(95% CI:0.754,0.872)、血小板减少82.9%(95% CI:0.713,0.945)、白细胞减少84.9%(95% CI:0.808,0.891)、恶心54.2%(95% CI:0.467,0.617)、厌食77.2%(95% CI:0.690,0.854)及出血性表现 13.8%(95 CI:0.103,0.172);韩国地区SFTS患者各临床表现的合并阳性率为发热87.7%(95% CI:0.810,0.945)、乏力55.2%(95% CI:0.180,0.923)、血小板减少88.5%(95% CI:0.819,0.950)、白细胞减少90.1%(95% CI:0.840,0.963)、腹泻50.9%(95% CI:0.285,0.733)及出血性表现23.4%(95% CI:0.041,0.426)。结论发热、乏力、血小板减少及白细胞减少为所有SFTS患者的共同临床表现,中国地区SFTS患者的胃肠道症状以恶心及厌食为主要表现,而韩国地区主要以腹泻为主。

关键词：
体征和症状
发热
病理状态
血小板减少
加入收藏

2011年,中国学者首次分离出发热伴血小板减少综合征的病原体,命名为发热伴血小板减少综合征病毒(sever fever with thrombocytopenia syndrome virus,SFTSV),其传播途径主要为蜱虫叮咬。迄今为止,世界范围内许多研究均报道SFTS病死率及其临床特征,中国SFTS病死率为11.2%～30.0%[1]。作为中国的邻国,韩国学者报道的SFTS病死率为10.9%～45.7%[2,3,4]。目前,对SFTS病死率及相应临床表现的报道,各研究间存在一定的差异,并且缺少系统的总结。因此,为更全面准确地了解SFTS的病死率及临床特征,笔者基于已发表的文献,通过Meta分析分别计算中国和韩国SFTS患者的合并病死率及其临床特征的合并阳性率。

1、资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索PubMed、Embase、The Cochrane Library、CMB、CNKI和VIP数据库,搜集相关临床研究,并手动检索参考文献,检索范围为2010年1月—2019年12月。检索采用MeSH词和自由词相结合的方式,中文检索词为:发热伴血小板减少综合征。英文检索词为SFTS、severe fever with thrombocytopenia syndrome。

1.2 文献筛选

1.2.1 纳入标准

①首先所选研究中涉及的SFTS患者符合以下一项或多项标准:a从患者的标本中分离出SFTSV;b通过qRT-PCR从患者血清中检测到SFTSV-RNA;c同一患者血清抗体滴度恢复期较急性期相比升高≥4倍。②同一作者的研究使用相同或者重叠的数据时,选择包含人群最多的文章。③文章类型为无对照的观察性研究。

1.2.2 排除标准

①排除样本量<20例的小规模研究;②被指定为摘要、病例报告、综述及未发表的资料;③日本地区主要为散发的病例报告,截止时间为2019年12月,仅有1篇研究纳入49例病例并进行回顾性观察研究,另1篇研究中SFTS患者数仅为11例,故未将日本地区SFTS患者纳入研究;④文献中未描述SFTS患者临床症状。

1.3 结局指标

①主要结局指标为病死率;②次要结局指标包括SFTS患者主要的临床和实验室参数,例如体温、血小板和白细胞数值、腹痛、腹泻及出血倾向等。

1.4 资料提取和质量评估

由2名评价员独立按照纳入标准和排除标准,首先通过阅读文献的标题和摘要进行初步的筛选,然后阅读全文,最终选定纳入的文献。如遇分歧,咨询第三方协助判定。从每篇符合条件的文章中摘录以下信息:第一作者、发表年份、国家、患者数量、死亡例数及每个临床特征的阳性例数。采用QUADAS-2量表评价所纳入文献的质量[5]。

1.5 发表偏倚的检测

使用漏斗图对潜在的发表偏倚进行分析。

1.6 统计学方法

采用STATA 11软件对纳入数据进行分析。选择I2来反应研究间的异质性。I2<50%及P >0.1采用固定效应模型,否则采用随机效应模型进行Meta分析。对每项研究,采用广义倒方差模型[6]对SFTS的病死率及每个临床特征的阳性率进行加权合并,得出合并阳性率及其95% CI。该方法的特点是根据样本量的大小给不同的研究赋予不同的权重。

2、结果

2.1 文献筛选结果

初筛出相关文献1 574篇,阅读摘要后,排除1 500篇。剩余74篇通过阅读全文,根据纳入标准和排除标准,排除50篇,最终24篇研究共4 582例患者纳入研究。对所纳入文献进行质量评估,结果提示纳入文献的质量均较高。基本信息及文献质量评价表见表1和图1。

表1纳入Meta分析的24项研究基本信息

图1文献质量评价表

2.2 中国地区SFTS患者的合并病死率

纳入21个研究,共4 320例。各研究间无异质性(χ2=32.9,df=20,I2=37.7%,P=0.042),故采用固定效应模型进行Meta分析,用D-L法合并的病死率为16.6%(95% CI:0.155,0.177)。见图2。

图2中国SFTS患者的合并病死率Meta分析森林图

2.3 韩国地区SFTS患者的合并病死率

纳入3个研究,共262例,各研究间存在异质性(χ2=21.71,df=2,I2=90.8%,P=0.000),故采用随机效应模型进行Meta分析,用D-L法合并的病死率为28.8%(95% CI:0.104,0.471)。见图3。

图3韩国SFTS患者的合并病死率Meta分析森林图

2.4 SFTS患者临床表现的合并阳性率

中国和韩国SFTS患者临床表现均以发热伴乏力,白细胞及血小板减少为主。中国SFTS患者胃肠道症状以厌食(77.2%)、恶心(54.2%)为主;而韩国SFTS患者胃肠道症状以腹泻(50.9%)为主(各临床表现的合并阳性率)。见表2、3和图4、5。

表2中国SFTS患者临床表现的合并阳性率

表3韩国SFTS患者临床表现的合并阳性率

图4中国SFTS患者临床表现合并率Meta分析森林图

图5韩国地区SFTS患者临床表现合并率Meta分析森林图

2.5 异质性分析

SFTS患者各临床表现的Meta分析结果显示纳入的研究有异质性,分析原因可能为研究者对于临床症状判定标准的不同所致。参考文献[1,11]、[15]和[16]将发热定义为体温≥38℃;参考文献[12]将发热定义为体温≥37.5℃;参考文献[8]和[22]将发热定义为体温≥39℃。大部分研究将血小板减少症定义血小板计数<100×109/L,但参考文献[11]将血小板减少定义为<150×109/L,参考文献[22]将血小板减少定义为<30×109/L。这些均可导致异质性的存在,对异质性较大的研究,采用随机效应模型分析。

2.6 漏斗图分析

通过绘制相关指标的漏斗图,可以看出所纳入的文献呈较明显的偏态性分布,其中病死率、乏力及出血的漏斗图基本呈左右对称,提示发表偏倚较小。血小板、呕吐及神经系统症状等指标对称性较差,提示存在发表偏倚,发表偏倚的存在可以部分解释为异质性较大的原因。见图6。

图6研究指标发表偏倚的漏斗图

3、讨论

自2011中国科学家在河南省确诊首例SFTS患者以来,全国其他省份及韩国、日本和越南地区均报道SFTS确诊病例[27]。中国地区报道的SFTS患者数2011年为511例,2012年增加将近1 500例,最初的病死率高达30%[28]。但随着越来越多的研究出现,这一数值有所下降,病死率为11%～30%。本文将文献报道的SFTS患者病死率进行加权合并后得到中国地区SFTS患者的病死率为16.6%,韩国地区SFTS患者的合并病死率为28.8%,日本地区最近一项研究提示SFTS病死率为30.6%。各地病死率的不同考虑主要与SFTSV菌株的差异有关。迄今为止已经分离出的SFTSV被分为5型(A～F),中国大陆地区流行SFTSV菌株大多数属于基因型A、D和F型,中国舟山群岛流行的SFTSV菌株基因型为B、E型;而韩国和日本地区以B、E型为主,并且B型很有可能起源于韩国。其通过候鸟的迁徙将感染SFTSV的蜱虫传播到日本和中国的舟山地区[29],并且在此过程中发生基因重配,提示不同的菌株毒性很有可能存在差异。近期韩国一项研究表明,雪貂感染不同基因型的SFTSV病死率不同,其中感染B型SFTSV的雪貂病死率(36.1%)最高,感染A型SFTSV的雪貂病死率(10.0%)最低[30]。因此,SFTSV的致病性与其基因型的关联需要更多的研究者进行深入的研究。

>90%患者职业为农民或林场工人,入院时间集中在本年度的5月至10月,人们外出活动的频率增加,很容易被蜱虫叮咬,这也间接证实蜱虫为SFTSV的传播媒介。因此在从事户外活动时,要注意做好个人防护。本文所纳入的患者平均年龄>50岁,死亡组患者的平均年龄及SFTSV的病毒载量要高于非死亡组,提示高龄和高病毒载量为SFTS死亡的危险因素[12,20]。SFTS患者从发作到开始住院治疗的间期越长,患者的死亡风险就越高,并且利巴韦林可以降低SFTSV载量<1×106拷贝/ml患者的病死率[20]。

除发热、白细胞及血小板减少等典型的临床表现外,中国地区SFTS患者出现肌肉疼痛的概率为49.1%,并且回归分析显示肌酸激酶的升高与SFTS患者的病死率相关,其在重症患者中的比例>50%[31]。笔者团队之前报道过1例SFTSV相关的横纹肌溶解[32],韩国[33]及日本[34]也有SFTS患者出现横纹肌溶解的报道。因此,对出现肌肉疼痛的SFTS患者,临床医生应该警惕出现肌炎及横纹肌溶解等严重并发症的可能,早期给予干预。中国地区SFTS患者的胃肠道症状以厌食及恶心为主,而韩国及日本地区以腹泻为主要表现。造成这种差异的原因,推测是由于不同的人种肠道菌群存在差异[35]。最近的一项研究表明,SFTS患者的肠道菌群与健康人有差异,并通过分析得出关键血清酶水平、呕吐、感染和病死率与肠道菌群有相关性[36]。既往研究表明,出血表现可以作为SFTS患者死亡的独立预测因素[31]。本研究提示,韩国SFTS患者出现出血表现的阳性率较高,这一数据与韩国SFTS患者病死率较高相符合。中国地区SFTS患者出现中枢神经系统症状的概率为30.5%,并且多项研究表明中枢神经系统症状是SFTS患者死亡的危险因素[8,20]。

本Meta分析也存在一些局限性,主要为所纳入的研究对于临床特征的定义存在一定的差异,进而导致异质性的产生;其次,由于在不同的文章中,SFTS患者的实验室指标的形式不统一,故未对其进行Meta分析;最后,Meta分析的结果受初步研究质量的影响。

综上所述,中国地区SFTSV感染患者的合并病死率低于韩国地区,发热、乏力、血小板减少及白细胞减少为所有SFTS患者的共同临床表现,区别在于中国SFTSV感染患者的胃肠道症状以恶心及厌食为主要表现,而韩国地区主要表现为腹泻,并且出血表现较常见。

参考文献：

[6]王佩鑫,李宏田,刘建萌.无对照二分类资料的Meta分析方法及Stata实现[J].循证医学,2012,12(1):52-55.

[22]张海滨,刘小伟,倪秀莹,等.59例老年发热伴血小板减少综合征并发多器官功能障碍患者的临床分析[J].中华实验和临床感染病杂志:电子版,2017,11(1):69-72.

[23]庞卫龙,刘营,葛君华,等.2012-2018年浙江省天台县发热伴血小板减少综合征流行特征分析[J].上海预防医学,2019(6):500-504.

[24]李金娥,牛同红.发热伴血小板减少综合征早期实验室指标与预后的相关性[J].安徽医学,2019,40(4):426-429.

[25]宁玲,金坤,刘磊,等.新型布尼亚病毒感染的临床流行病学特点及死亡危险因素分析[J].安徽医学,2019,40(10):1107-1111.

[26]李江麟,胡雅飞,翁坚,等.台州市发热伴血小板减少综合征流行特征分析[J].预防医学,2019,31(12):1267-1268.

田冰,邓宝成.发热伴血小板减少综合征患者病死率及临床特征的Meta分析[J].中国现代医学杂志,2020,30(12):74-82.