冠心病是指冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。冠状动脉搭桥术是国际公认的治疗冠心病最有效的方法之一,尤其对于多支、多处病变患者更是主要的适应证[1]。大隐静脉也由于自身口径较大,长度一般均够用,短期内通畅率较高,且取出后对下肢活动没有太大影响,一直被作为标准的搭桥材料,更是目前前降支以外的冠状动脉最常用的桥血管[2,3]。目前运用大隐静脉搭桥方式主要有序贯、点对点及Y型复合桥三种方式,前两种已有较多临床应用效果研究[4,5]。但目前尚无大隐静脉Y型复合桥吻合技术在冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgrafting,CABG)中应用效果研究的报道,本文总结了100例多支、多处病变的冠心病患者分别采用大隐静脉序贯吻合和Y型吻合行CABG,通过术后患者随访的结果,观察并比较了大隐静脉不同术式对患者术后静脉桥的中期通畅率的差异,旨在保证疗效的前提下,进一步提高冠心病患者术后静脉桥的中期通畅率。

1、资料和方法

1.1研究对象和分组

随机选取滨州医学院附属医院于2014年1月—2015年12月收治的冠心病患者中,100例多支、多处病变的冠心病患者,其中男性51例,女性49例;年龄53～74(63.6±7.8)岁。此100例患者均采用非体外循环冠状动脉搭桥(off-pumpcoronaryarterybypassgrafting,OPCABG),均取乳内动脉和大隐静脉作为桥血管。其中50例患者采用大隐静脉序贯吻合冠状动脉搭桥术,记为对照组;另外50例患者选择采用大隐静脉Y型桥冠状动脉搭桥术,记为观察组。纳入标准[6]为符合世界卫生组织制定的冠心病临床诊断标准:①出现冠状动脉三支病变,三支狭窄均≥75%的血管病变;②不存在手术禁忌证;③没有严重脑血管病、肝肾功能不全;④所有选择患者升主动脉均无钙化;⑤所有患者需搭桥的数目均为4个,且根据术前患者的冠状动脉造影(CAG),病变靶血管均分别分布在前降支(LAD)系统(中间支或对角支)、回旋支系统(钝缘支)、右冠状动脉系统(后降支或左心室后支)。排除标准[7]:①急诊手术;②有感染性疾病或免疫性疾病;③心功能Ⅰ～Ⅱ级;④有恶性肿瘤史;⑤存在认知或者精神障碍。本研究已取得医院伦理委员会审批同意,且所有患者均已签署相关知情同意书。

1.2桥血管移植方法

手术目的为使狭窄或闭塞的冠状动脉再血管化。两组均先行左乳内动脉(leftinternalmammaryartery,LIMA)吻合于左前降支(leftanteriordescending,LAD),其它血管病变则采用大隐静脉(saphenousvein,SV)Y型吻合或序贯吻合,这也是CABG的标准术式,且两组SV吻合口数目均为3个。观察组取两段大隐静脉SV1、SV2,将SV1与升主动脉(ascendingaorta,AO)吻合后,SV1远端与第一个靶血管(中间支或对角支)行端侧吻合,后将SV2近端血管与SV1端侧吻合,形成倒立的“Y”型,用7-0Prolene线连续缝合,使用心脏表面血管固定器,将SV2分别与回旋系统及右冠状动脉系统行侧侧、端侧吻合。整个“Y”型桥血管在心脏左侧面蛇形走行;对照组采用序贯吻合。两组均尽量按LAD系统(中间支或对角支)、回旋支系统(钝缘支)、右冠状动脉系统(后降支或左心室后支)的顺序从近至远序贯吻合[8]。最远端吻合口尽量选择在条件好、血流大的靶血管上,条件差的靶血管尽量安排在序贯桥的中间[9]。

1.3手术方法

两组手术均在OPCABG顺利进行。麻醉方式为气管插管全身麻醉。OPCABG中靶血管的显露方法见参考文献[10]。所有远端吻合均使用7-0Prolene单根线缝合技术,吻合时局部吹二氧化碳(CO2)显露。侧侧吻合采用菱形吻合(移植血管的长轴垂直于冠状动脉切口);端侧吻合则与长轴平行。

1.4桥血管流量测定

两组待动脉血压稳定后,应用血流测量仪记录移植血管的血流、波形等,测量位置均为每一吻合口前的静脉桥血流量。

1.5术后随访

为更加明确对比两种术式,我们分别测定术中静脉桥各吻合口即时血流量;对照组和观察组术后3个月、6个月及术后1年、2年、3年复查的左心室射血分数(leftventricularejectionfraction,LVEF)、左心室舒张期末内径(leftventricularend-diastolicdiameter,LVEDD、主要不良心血管事件发生率、各自因相似症状再次入院后复查的CAG显示桥血管堵塞率;若术后患者恢复较好,未再发作者,我们术后1年、2年、3年建议其行CAG,确定桥血管的通畅率。移植血管的评价指标参照Fitzgibbon[11]的标准,分为三个级别:A为通畅,移植血管或吻合口无狭窄或狭窄直径<50%;B为狭窄(部分通畅)直径在50%～99%;C为完全闭塞。根据以下公式计算血管桥的通畅率:通畅率=(桥血管总数-桥血管闭塞数目)/桥血管总数×100%。

1.6统计学处理方法

采用SPSS21.0统计软件进行数据的分析整理,计数资料以例数和百分数(%)进行描述,统计推断组间差异用χ2检验或者Fisher精确检验;计量资料采用x¯±s描述,组间比较采用t检验;等级资料组间比较采用非参数秩和检验。P<0.05时差异有统计学意义。

2、结果

2.1围术期结果

全组共移植桥血管250支(观察组150支,对照组100支),平均每例移植血管2.5支桥血管,共400个吻合口,LIMA全部与LAD吻合。围术期内无死亡,术后发生并发症18例,其中心绞痛复发3例,心肌梗死5例,需再次血管介入治疗者3例,心源性死亡2例,开胸止血1例,伤口愈合不良2例,脑梗死2例。术后应用主动脉内球囊反搏(IABP)辅助者6例,术后1年内所有患者规律复查心脏彩超,但术后2年、3年未再来我院复查失访者5例,其中观察组2例,对照组3例。有上述并发症患者均经相应的处理治愈出院。

2.2一般情况比较

两组患者性别、年龄、体质量指数(bodymassindex,BMI)、术前LVEF值、基础疾病、吸烟比例等一般性资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),即两组基线资料一致,具有可比性(表1)。其中男性51例,女性49例;年龄53～74(63.6±7.8)岁。

2.3两组术中静脉桥吻合口即时血流量测定

我们将LAD系统(中间支或对角支)作为第一个需要吻合的靶血管,回旋支系统(钝缘支)作为第二个靶血管,右冠状动脉系统(后降支或左心室后支)作为第三个靶血管。我们将两组静脉桥主干血流量记为A1,测定序贯吻合口血流量时,将第二个吻合口前的血流量记为A2,以此类推。用冠状动脉流量仪分别测定序贯桥主干及各个吻合口前桥血管流量,并且我们测定第1个吻合口的血流量时以A1-A2为准(即计算流入吻合口的流量,并非流经);同理计算Y型复合桥流入各个吻合口的流量。经统计,两组术中流入各吻合口的即时血流量差异无统计学意义(P>0.05,表2)。

表1.两组间一般性资料比较

表2.两组术中即时血流量测定

2.4术后随访两组左心室射血分数、左心室舒张期末内径

随访两组患者于术后3个月、6个月及1年、2年、3年的LVEF、LVEDD,结果提示两组患者在术后3个月、6个月的LVEF、LVEDD差异无统计学意义(P>0.05);观察组在术后1年、2年、3年的LVEF明显高于对照组,且差异具有统计学意义(P<0.05),两组术后1年、2年、3年LVEDD差异无统计学意义(P>0.05;表3)。

2.5术后两组主要不良心血管事件发生率

本文将主要不良心血管事件定义为心绞痛复发、再次心肌梗死、需再次血管化治疗包括介入和CABG、心源性死亡。经统计,两组患者主要不良心血管事件的发生均主要集中在术后2年、术后3年及以后时刻,术后两组总的主要不良心血管事件发生率观察组明显低于对照组(6.0%比20.0%,P<0.05;表4),且差异具有统计学意义。

表3.术后随访两组LVEF、LVEDD比较

表4.术后两组主要不良心血管事件发生率比较

2.6术后两组移植桥血管通畅率差异

对两组术后静脉桥血管总的通畅率进行比较,发现观察组明显高于对照组(96%比82%,P<0.05),差异具有统计学意义(表5)。

表5.术后两组移植桥血管通畅情况比较

3、讨论

全动脉血管Y型复合桥血管[双侧乳内动脉或LIMA—RA(桡动脉)]的安全性和有效性已被广泛证实,为最理想的桥血管选择方式[12,13]。但使用双侧乳内动脉可能会引起术后胸骨愈合不良,尤其是对于高龄糖尿病患者。大隐静脉长期以来一直被作为标准的搭桥材料,目前仍在全世界80%的CABG中被采用[14,15],目前临床上应用大隐静脉做桥血管主要有单支吻合、序贯吻合及Y型吻合三种方法,而序贯及Y型复合桥为主流方式,但二者的中期临床疗效鲜有报道。且桥血管病变是CABG术后心肌缺血的主要原因[16,17],这就对我们研究大隐静脉桥的具体搭桥术式对患者中期临床疗效的差异具有重要意义。

对于序贯桥闭塞的风险程度,相关研究也有不同的结论。vanBrussel等[18]通过对428例患者15年的随访发现,虽然序贯桥较单支桥能更完全血管化,但有更高的心肌梗死及其他心脏事件的发生率。我们认为,大隐静脉序贯桥与Y型桥具有共同特点:①较单支桥(点对点搭桥)平均血流量大,平均搏动指数低;②节省桥血管长度,减少吻合口缩短手术时间;减少主动脉吻合口数目以达到减少打孔,减少主动脉钳夹次数和时间的目的,这对升主动脉存在较多钙化斑块者更有意义;减少术后心率失常低心排等并发症。这些优势和特点研究报道较多,并在大多数研究中得到证实[19,20]。

本研究主要分析使用大隐静脉做序贯桥和Y型桥的优缺点,重点比较两种大隐静脉搭桥方式对术后患者临床疗效的差异,结果提示:①两组患者在近期(术后3个月、6个月),心功能并无明显差异,且主要不良心血管事件发生率均主要在术后中期(术后2年、3年)及以后出现。②在体质量、年龄、心功能等一般情况、术中静脉桥各吻合口即时血流量测定结果方面无统计学差异;与对照组相比,观察组于术后1年、2年、3年随访的LVEF、血管桥及吻合口通畅率方面均明显升高(P<0.05);而主要不良心血管事件发生率均明显降低(P<0.05)。故我们认为Y型复合桥能提高患者术后中期临床疗效的优点在于:①Y型桥从技术手段上避免了一旦序贯桥任何一个吻合口发生闭塞,会危及到序贯桥所有的吻合口,从而发生大面积的心肌缺血的可能[21],或者较序贯桥减缓桥血管发生堵塞的时间,避免了“一闭俱闭”的风险[22];②当前后两个吻合口位置关系不利于单纯序贯时,将大隐静脉做成Y型桥避免了下一吻合口对上一吻合口桥血管的牵拉,从而使桥血管走形更顺畅,避免了桥血管血流减慢导致堵塞发生的可能;③Y型吻合后,第二及第三个吻合口至升主动脉之间的桥血管距离较序贯桥缩短,根据血管阻力公式,血管阻力与血管长度呈正比,从而使得整条桥血管阻力相较单纯序贯降低;④同一吻合口的灌注压较序贯吻合提高(Y型吻合类似为并联电路);⑤已有相关文献研究证实吻合口越多的桥血管靶血管阻力越低,血流速度也快[23]。因此Y型吻合后,静脉桥血管主干血流量较序贯稍高,我们考虑为Y型吻合后,吻合口较序贯增加,进一步降低了桥血管的阻力所致。

此外,高血压、2型糖尿病、高脂血症、吸烟早已被证实为冠心病的危险因素,但其对移植血管影响的报道目前不甚一致。部分研究显示冠心病危险因素会促进静脉桥血管内膜增生和硬化,降低桥血管远期通畅率,但与早期/中期通畅率和动脉桥的通畅率无关[24,25]。但纤维蛋白原水平、血糖、血肌酐及血脂等因素可在一定程度上对CABG术后桥血管病变有一定的预测作用[24],故对于CABG术后的患者,加强对这些因素的管理控制也可使患者得到一定的临床获益[26]。术后患者血压及血脂水平均通过相应药物控制在合理范围,并定期复查,根据检查结果调整药物用量,尽可能控制可变因素对本试验的干扰。

综上所述,大隐静脉Y型冠状动脉搭桥术较序贯搭桥更能减少术后主要不良心血管事件的发率、提高患者术后左心功能以及延缓桥血管堵塞发生的时间,这对提高患者术后中期桥血管的通畅率、延长患者的生存时间及生活质量具有重要意义。我们将继续对序贯及Y型复合桥进行长期随访研究,以明确更为合理的手术方式。

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基金：山东省医药卫生科技发展计划项目(2019WS327)