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不同营养评分系统对老年多发性骨髓瘤患者预后的影响

2024-04-02 23 上传者：管理员

摘要：目的：分析老年多发性骨髓瘤（MM）患者预后营养指数（PNI）、控制营养状况（CONUT）及纤维蛋白原与白蛋白比值（FAR）水平及对预后的影响。方法：回顾性分析甘肃省人民医院2020年1月至2022年7月初诊74例老年MM患者的临床资料，通过受试者工作特征（ROC）曲线确定PNI、CONUT评分及FAR的最佳截断值，并据此对患者进行分组，分析上述3个指标与患者性别、血清钙、β2-微球蛋白、血肌酐等临床参数的相关性；比较各指标不同水平患者生存率的差异；单因素及多因素分析各临床指标对患者预后的影响。结果：PNI、CONUT评分及FAR的最佳截断值分别为39.775、3.5及0.175。根据PNI、CONUT评分及FAR的最佳截断值将患者分为高低两组，统计分析显示患者白蛋白水平在不同组间均存在差异（均P<0.05）。此外，高PNI组与低PNI组患者的血红蛋白水平存在显著差异（P<0.05），而高FAR组与低FAR组患者性别分布存在差异（P<0.05）。PNI升高、CONUT及FAR降低的患者生存率更高（均P<0.05）。单因素及多因素分析显示，β2-微球蛋白、血肌酐、PNI、CONUT评分及FAR是患者预后的独立影响因素。结论：PNI、CONUT评分及FAR与老年MM患者部分临床指标存在相关性，并对患者预后有影响。

关键词：
CONUT
多发性骨髓瘤
老年人
营养状态
营养评分系统
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多发性骨髓瘤（MM）是一种起源于浆细胞异常增殖的恶性克隆性疾病，发病率占所有肿瘤的1%，血液系统中占比高达10%[1],60%以上新诊断MM患者为老年人（>65岁）[2]。研究发现，营养状态是影响肿瘤患者治疗及预后的重要因素，现临床常用的肿瘤患者营养评分系统包括控制营养状况评分（CONUT）及预后营养指数（PNI）等[3]。梁飞等[4]发现，PNI和CONUT评分对MM患者预后亦有一定影响，且PNI为独立预后危险因素。目前，尚无专门针对老年MM患者预后的报道。纤维蛋白原与白蛋白比值（FAR）是反映机体炎症反应和营养状况的重要指标，被证实与多种恶性肿瘤预后有关[5]，但对于老年MM患者预后是否有影响同样尚未查阅到相关文献。因此，本研究主要针对老年MM患者，探讨PNI、CONUT评分及FAR与其预后的相关性。

一、资料与方法

病例资料

纳入2020年1月至2022年7月初诊于甘肃省人民医院的74例老年MM患者（>65岁），男46例，女28例，中位年龄68(65-80）岁；ISS分期为Ⅰ期11例，Ⅱ期19例，Ⅲ期44例；伴肾功能损害者[血肌酐（Cr)>177μmol/L]21例，高钙血症者（血钙>2.75mmol/L)5例。纳入标准：根据《血液病诊断与治疗指南》明确诊断为MM；初诊时无髓外病变或严重合并症；初诊时有完整的相关临床资料；随访资料较完整，生存期明确。排除标准：患者初诊时合并炎症或存在免疫相关疾病；既往合并严重心血管疾病、慢性肺部疾病及其他恶性肿瘤或化疗史；合并无法用原发病解释的肝肾功能异常。

观察指标

收集患者的相关临床资料，包括性别、血红蛋白（Hb）、血小板、白蛋白（ALB）、乳酸脱氢酶、血糖、血钙、ISS分期、浆细胞比例、淋巴细胞计数、总胆固醇及Cr等指标。

PNI、CONUT及FAR计算方法

参考相关文献，PNI=血清ALB水平（g/L)+5×外周血淋巴细胞计数（×109/L)[6]。CONUT评分由患者ALB水平、外周血淋巴细胞计数和总胆固醇水平计算得出[7]，具体如下：(1)血清ALB水平≥35 g/L0分，30-34 g/L 2分，25-29 g/L 4分，<25 g/L 6分；(2)淋巴细胞>1.6×109/L 0分，（1.2-1.6）×109/L 1分，（0.8-1.1）×109/L 2分，<0.8×109/L 3分；(3)总胆固醇≥180 mg/dl 0分，140-179 mg/dl 1分，100-139mg/dl 2分，<100 mg/dl 3分；上述3个指标分数相加得到总分（范围0-12分），总分越高表示营养状态越差，0-1分为营养正常，2-4分为轻度营养不良，5-8分为中度营养不良，9-12分为重度营养不良。FAR=纤维蛋白原与ALB比值。

随访

采用查阅患者既往住院、门诊病历及电话、短信、微信等方式进行随访，总生存期（OS）的定义为患者初次诊断至死亡时间或最后随访时间。随访截至2022年8月1日，中位随访时间7(1-17）个月。

统计学分析

使用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，相关性、单因素分析采用卡方检验，多因素采用二分类Logistic回归分析，采用Cox回归分析相关因素对生存期的影响。P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

PNI、CONUT及FAR界值测定

根据受试者工作特征（ROC）曲线，计算PNI、CONUT、FAR的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.711、0.843、0.696,P值分别为0.010、0.000、0.017。根据约登指数计算PNI截断值为39.775,CONUT截断值为3.5,FAR截断值为0.175（图1）。因此，本文根据上述截点将患者分为低PNI组（≤39.775,21例）和高PNI组（>39.775,53例），低CONUT组（≤3.5,42例）和高CONUT组（>3.5,32例），低FAR组（≤0.175,55例）和高FAR组（>0.175,19例）。

PNI、CONUT评分及FAR与初诊老年MM患者临床指标相关性分析

高PNI与低PNI患者相比，前者Hb、ALB水平更高（P<0.05）；高CONUT评分患者ALB水平明显低于低CONUT评分患者（P<0.05），而PLT高于低CONUT评分患者（P<0.05）；高FAR患者与低FAR患者性别分布、ALB水平的差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

PNI、CONUT评分及FAR对老年MM患者生存率的影响

截至末次随访，全部患者均有完整随访资料，其中存活58例（78.38%），死亡16例（21.62%）。对不同水平的PNI、CONUT评分及FAR的老年MM患者进行生存分析，结果显示，PNI值越高，其生存率越高（P<0.001），而CONUT评分及FAR越高，其生存率越低（P<0.01,P<0.001）（图2）。

老年MM患者各临床指标对预后的影响

单因素分析结果显示，β2-微球蛋白（β2-MG）、ALB、Cr、PNI、CONUT及FAR是患者预后影响因素；将单因素分析中有意义的变量纳入多因素分析，结果显示，β2-MG、Cr、PNI、CONUT及FAR是患者预后的独立影响因素（表2-3）。

三、讨论

MM是血液系统第二大常见恶性肿瘤，主要多见于老年人，预后影响因素复杂，既往研究比较多的预后指标包括患者年龄、Hb、ALB、β2-MG、Cr及相关遗传学和分子标记等[8]。目前研究发现，肿瘤患者营养状态与疾病进展和预后相关，相关研究中所提到的简便、客观的营养评估指标包括PNI、CONUT及FAR等被认为与多种恶性肿瘤预后有关，尤其胃癌、肺癌及结肠癌等实体肿瘤研究甚多[9,10,11]。文献报道，PNI与CONUT评分与淋巴瘤、MM等血液系统肿瘤患者预后亦有相关性[12,13]，但尚未检索到FAR与MM预后相关性的文章。老年人作为MM主要患者人群，其初诊时营养状况不同，对治疗及不良反应耐受不尽相同，预后亦不同。

ALB水平和淋巴细胞计数目前已被证实均与MM预后相关[14,15]，二者联合比值计算得出PNI。Luan等[16]在关于PNI在弥漫大B细胞淋巴瘤预后研究中的Meta分析表明，一半以上研究均显示低PNI水平与较差的OS相关，同时PNI水平越低，无进展生存期越短。梁飞等[4]回顾性分析157例初诊MM患者的临床资料，结果显示，PNI低提示患者预后不良，是影响预后的独立危险因素。此外，岑岭等[17]发现老年组（>65岁）MM患者与非老年组相比，更容易合并营养不良和细胞遗传学异常，患者肿瘤负荷越重，治疗反应及耐受性越差，疾病进展及死亡风险越高[18]，故老年人营养状态及身体机能评估对于指导治疗及评估预后意义重大。

CONUT评分是肿瘤患者免疫与营养相关评分指标，该评分可通过患者ALB水平、外周血淋巴细胞计数和总胆固醇水平计算得出，起初用于多种实体肿瘤免疫评价，既往多用于实体肿瘤及心脏病患者预后评估。文献报道，CONUT评分对弥漫大B细胞淋巴瘤、MM、T细胞白血病/淋巴瘤等患者预后有影响，但是国内报道较少[19,20]。李艳青等[21]回顾性分析了119例MM患者，结果发现，与高CONUT评分组相比，低评分组有更好的OS，且为患者独立预后影响因素。

目前尚缺乏专门针对PNI及CONUT评分与老年MM患者预后的相关性研究。本文通过收集分析74例老年初诊MM患者的临床资料，发现PNI越高的患者Hb及ALB越高，CONUT评分越高的患者ALB越低，而Hb及ALB均已被证实为MM患者预后不良指标，进一步说明PNI、CONUT评分可影响患者预后。生存分析结果显示，PNI值越高，患者生存率越高，而CONUT评分越高，患者生存率越低。进一步单因素及多因素分析结果显示，Cr、ALB、β2-MG及PNI和CONUT评分与老年MM患者预后相关，且除ALB外，均为独立预后影响因素，与文献报道一致。

纤维蛋白原作为血栓相关指标，被证实在MM患者中水平明显高于正常人，间接提示MM患者具有高凝倾向，而目前高凝及血栓形成作为MM少见并发症，严重影响患者预后[22]。纤维蛋白原与MM预后指标之一的ALB比值为FAR，可用于多种肿瘤预后评估，包括肺部、消化系统及生殖系统等恶性肿瘤[23,24,25]，对于MM患者，该比值是否与预后相关目前尚无确切文献资料。本研究74例老年MM患者中，FAR升高的患者ALB降低，同样进行单因素及多因素分析发现，FAR为MM独立预后因素，且生存分析结果显示，FAR升高的患者OS更差。

综上所述，老年MM患者初诊时免疫及营养状态对于患者预后有重要影响，除制定个体化化疗方案外，也需积极纠正营养不良和免疫紊乱，做好支持治疗从而改善患者预后。但是目前尚无统一的截断值及大样本量分析，PNI、COMUT评分及FAR与老年MM患者预后的相关性仍需进一步证实，以期未来作为简便易得的评估指标，更好地指导MM治疗及预后。

参考文献:

[2]苑冬阳,廖爱军.老年多发性骨髓瘤治疗研究进展.中华实用诊断与治疗杂志,2019,33(4):403-405.

[4]梁飞,董雪燕,唐国峰,等.预后营养指数､控制营养状况对多发性骨髓瘤患者预后的影响.中华血液学杂志,2021,42(4):332-337.

[11]彭晴,李洪涛,黄高忠.纤维蛋白原与白蛋白比值在预测恶性肿瘤预后中的研究进展.中国慢性病预防与控制,2022,30(5):391-393.

[15]陈洁,王健民,杨健民,等.多发性骨髓瘤患者初发时淋巴细胞绝对数与预后关系分析.中华血液学杂志,2010,11(14):776-778.

[17]岑岭,周民,陈涛,等.老年与非老年组多发性骨髓瘤的临床细胞遗传学和预后的比较.中华医学遗传学杂志,2010,10(6):710-711.

[21]李艳青,王茵,宋颖,等.CONUT评分对多发性骨髓瘤患者预后的影响.中国实验血液学杂志,2021,29(3):781-786.

基金资助:甘肃省人民医院国家级科研项目培育计划一般项目(19SYPYB-13);甘肃省青年科技基金计划(21JR11RA201);兰州市卫生健康科技发展项目(2019-004);

文章来源:李青芬,张启科,魏小芳,等.不同营养评分系统对老年多发性骨髓瘤患者预后的影响[J].中国实验血液学杂志,2024,32(02):499-504.