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改良前外侧联合后内侧入路内固定治疗胫骨平台骨折

2024-04-07 52 上传者：管理员

摘要：目的探讨改良前外侧联合后内侧入路内固定治疗胫骨平台骨折的效果。方法采用改良前外侧联合后内侧入路内固定治疗16例SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折患者。记录手术骨折复位情况及愈合情况、膝关节活动度、HSS评分、并发症发生情况。结果患者均获得随访，时间12～18个月。术后X线片显示骨折均对位对线良好。术后均未发生切口感染、周围皮肤坏死、下肢深静脉血栓等并发症。术后6周X线片显示骨痂均形成，术后3个月X线片显示骨折均愈合，患肢无明显疼痛，患者均可完全负重行走。术后12个月，X线片显示骨折均愈合良好、对位对线良好；膝关节屈曲110°～135°(122.0°±5.1°),伸直0°～10°(5.5°±3.1°);HSS评分88～94(90.5±1.7)分。结论改良前外侧联合后内侧入路内固定治疗胫骨平台骨折，术中避免体位变换，视野暴露充分，骨折端软组织剥离少，可有效减少手术并发症，利于患者进行早期功能锻炼，效果满意。

关键词：
内固定
前外侧入路
后内侧入路
感染
胫骨平台骨折
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胫骨平台Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折涉及内外侧胫骨平台、髁间嵴、胫骨干骺端，同时伴随半月板、侧副韧带、交叉韧带等软组织复合损伤，导致整个膝关节解剖结构破坏严重[1,2]。手术治疗Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折已被广泛应用，而如何选择切口与内固定方式一直是治疗的难题[3]。目前传统手术切口为外侧入路、内侧入路及前正中入路，但这些入路单独应用无法充分暴露骨折部位，联合应用又需术中更换体位，有延长手术时间、增加感染的风险[4,5]。2019年8月～2021年8月，我科采用改良前外侧联合后内侧入路内固定治疗16例胫骨平台骨折患者，疗效满意，报道如下。

1、材料与方法

1.1 病例资料

纳入标准：① 闭合胫骨平台骨折；② 无周围血管神经损伤；③ 无其他部位骨折损伤。排除标准：① 无法完成随访；② 术后无法配合功能锻炼。本组16例，男10例，女6例，年龄34～60(45.5±12.1)岁。致伤原因：摔伤6例，车祸伤8例，高处坠落伤2例。左侧7例，右侧9例。骨折Schatzker分型：Ⅴ型9例，内、外侧平台均塌陷分离移位；Ⅵ型7例，内、外侧平台均塌陷分离移位，并累及干骺端。三柱理论分型：双柱8例，三柱8例。合并伤：半月板损伤12例，交叉韧带损伤9例，侧副韧带损伤8例。患者均未合并血管神经损伤。

1.2 术前准备

完善患侧膝关节X线、CT三维重建、MRI等常规检查，必要时行3D打印，术前匹配内固定材料。同时予以患膝冰敷、制动，指导患者进行股四头肌等长收缩功能锻炼，预防深静脉血栓、褥疮。密切观察患肢血运、感觉、肿胀情况，待患膝出现皮肤褶皱后进行手术治疗。伤后至手术时间7～14 d。

1.3 手术方法

硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰卧位，健侧臀部稍垫高。① 前外侧入路：垫膝枕使患膝轻度屈曲位，在腓骨小头前上方与外侧关节间隙上2 cm处，弧形向前至胫骨结节外侧再向下做 8～10 cm纵向切口，将皮肤以及皮下组织、浅筋膜逐层切开，切开外侧副韧带前缘，沿着阔筋膜张肌向下延伸，沿胫前肌止点剥离至腓骨小头前方，切开膝关节囊外侧面。间断缝合外侧半月板边缘并向上牵拉，显露外侧胫骨平台上表面，再用半月板拉钩显露外侧塌陷平台。直视下撬拨复位，恢复胫骨平台高度，用2～4枚克氏针临时固定。② 后内侧入路：患者保持仰卧位，屈膝35°并外展外旋，在膝关节后内侧腘窝皮肤横行皱褶处上方2 cm做后内侧弧形延伸的切口，后侧先延伸至腓肠肌内侧头内侧缘，然后再沿胫骨内侧嵴垂直向下延伸。将皮肤以及皮下组织、筋膜逐层切开，暴露半腱肌、腓肠肌内侧头、半膜肌，腓肠肌内侧头向后牵开，注意保护切口下缘的隐神经、大隐静脉、腓肠肌内侧皮神经，将半膜肌止点部分剥离，向外牵开，沿胫骨后内侧嵴向下方剥离骨膜，显露胫骨平台内后髁。此时可暴露内侧平台与后侧平台，内侧及后侧平台塌陷明显时，同样予以撬拨复位，多枚克氏针临时固定。C臂机透视确认骨折复位良好，关节面平整，植入同种异体骨或自体髂骨，内、外侧均采用解剖钢板固定，后侧予1/3管型钢板固定，拔除临时固定的克氏针。8例半月板边缘撕裂者予以半月板成形，4例半月板部分撕裂者为红白区予以缝合修复。6例前交叉韧带损伤者予以钢丝或爱惜邦缝合线固定，3例后交叉韧带损伤者予以止点骨折钢板固定。8例内侧副韧带损伤者予以带线锚钉固定缝合修复。检查膝关节稳定性，再次C臂机透视确认关节面平整、骨折力线良好、内固定稳妥，逐层关闭切口。

1.4 术后处理

患肢均采用弹力绷带加压包扎。术后抬高患肢，密切观察患肢血运，术后10～14 d切口拆线。如合并交叉韧带及侧副韧带损伤，术后采用外固定装置继续固定4周。术后第1天指导患者进行股四头肌等长收缩功能锻炼，髋、踝、足趾关节运动；术后3 d下地扶拐不负重行走，行膝关节屈伸功能锻炼，有外固定装置固定者，待外固定装置去除后再行膝关节屈伸功能锻炼。术后6～8周X线片显示骨折线模糊后患肢扶拐逐步负重行走，术后 12周X线片提示骨折愈合后可完全负重行走。

2、结果

患者均获得随访，时间12～18个月。术后X线片显示骨折均对位对线良好。术后均未发生切口感染、周围皮肤坏死、下肢深静脉血栓等并发症。术后6周，X线片显示骨痂均形成。术后3个月，X线片显示骨折均愈合，患肢无明显疼痛，患者均可完全负重行走。术后12个月，X线片显示骨折均愈合良好、对位对线良好；膝关节屈曲110°～135°(122.0°±5.1°),伸直0°～10°(5.5°±3.1°);HSS评分 88～94(90.5±1.7)分。

典型病例见图1～6。

3、讨论

3.1 胫骨平台骨折的特点

胫骨平台骨折多由高能量暴力导致，骨折移位明显，平台塌陷，常伴随半月板、韧带等周围软组织严重损伤，从而进一步导致膝关节不稳定。若Schatzker Ⅴ、Ⅵ型累及了三柱平台骨折，由于外侧平台皮质较内侧薄，高能量损伤时通常造成外侧平台粉碎塌陷骨折，合并腓骨小头骨折，内侧平台则整体向后侧移位[5];后内侧柱骨折的形态通常是劈裂骨折，膝关节存在后脱倾向；后外侧柱骨折由于腓骨头的支撑作用通常是塌陷骨折，对膝关节的影响主要为屈膝位时的外翻不稳。Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折情况复杂，治疗的要求是恢复关节面高度，尽力恢复下肢正常力线，获得关节稳定性，从而允许患者尽早进行功能锻炼，恢复行走功能。

3.2 手术切口选择

如何选择切口是胫骨平台手术的关键[4,5,6]。胫骨平台近端前方肌肉软组织覆盖少，皮肤薄、皮下脂肪少，血运相对较差，切口选取不当易造成皮肤坏死；而外侧及后方肌肉丰厚，血管神经分布多，切口选取不当易造成周围血管神经损伤。膝关节前正中切口是过去常用的入路方式，虽可获得满意的关节面复位和骨折固定稳定性，但由于胫骨近端的解剖学特性，术中广泛剥离后，不仅使术后切口感染、裂开、皮缘坏死等并发症发生的可能性增加，而且易破坏骨折端血运，影响骨折愈合的生物学环境，最终导致骨折延迟愈合甚至不愈合[6]。并且在合并胫骨平台后侧骨折的治疗中，由于交叉韧带的阻挡，后侧骨折显露不清，为手术复位和内固定带来困难。膝关节后正中入路对于后侧的骨折显露较为直观，但对膝关节后方软组织破坏较多，易损伤血管神经[7]。前正中联合后正中入路多采取漂浮体位，术中体位变化复杂，需重新消毒铺单，增加了手术切口感染风险，且术中视野暴露有限，胫骨平台内外侧及后侧难以达到良好复位，延长手术时间，易造成血管神经损伤，增加手术出血量，不利于患者术后恢复[8]。

图1 患者，男，56岁，右侧胫骨平台骨折，Schatzker分型Ⅵ型，采用改良前外侧联合后内侧入路内固定治疗

图2 患者，女，60岁，左侧胫骨平台骨折，Schatzker分型Ⅵ型，采用改良前外侧联合后内侧入路内固定治疗

图3 患者，女，59岁，右侧胫骨平台骨折，Schatzker分型V型，采用改良前外侧联合后内侧入路内固定治疗

图4 患者，女，40岁，左侧胫骨平台骨折，Schatzker分型Ⅵ型，采用改良前外侧联合后内侧入路内固定治疗

3.3 改良前外侧联合后内侧入路的优点

① 术中只需采取仰卧位，前外侧切口入路时伸膝内旋，后内侧切口入路时屈膝外展外旋，避免了术中反复变化体位以及再次消毒铺单带来的不便，降低了切口感染的风险。② 术中软组织剥离较少，尽可能保留周围肌腱及韧带止点，避免破坏骨折端血供，利于骨折愈合。③ 术中视野暴露清晰，可同时直视下暴露前内、前外、后内、后外侧平台塌陷骨折；植骨抬高塌陷关节面，稳妥固定骨折部位，有助于恢复关节面及下肢力线。④ 术后出血少，无需放置引流装置，可减少相关并发症的发生。本研究中，术后骨折均对位对线良好；术后3个月骨折均愈合，患肢无明显疼痛，患者均可完全负重行走；术后12个月膝关节屈曲110°～135°(122.0°±5.1°),伸直0°～10°(5.5°±3.1°);HSS评分88～94(90.5±1.7)分。

图5 患者，女，50岁，左侧胫骨平台骨折，Schatzker分型V型，采用改良前外侧联合后内侧入路内固定治疗

图6 患者，女，57岁，左侧胫骨平台骨折，Schatzker分型Ⅵ型，采用改良前外侧联合后内侧入路内固定治疗

3.4 改良前外侧联合后内侧入路手术操作体会

① 恢复内、外、后侧平台高度是关键：做后内侧弧形切口时，屈膝外翻，可显露胫骨内侧及后侧骨折块，并予以复位，同时可探查修复内侧半月板及内侧副韧带；做前外侧切口时，伸膝内旋，可显露胫骨平台外侧及关节内结构，同时可探查修复外侧半月板及外侧副韧带。如合并交叉韧带损伤，可配合膝关节镜下一期固定修复交叉韧带，同时辅助骨折复位，恢复胫骨平台高度。② 前外侧切口可以直接复位和稳定骨折，内侧平台骨折块通常整体向后移位，关节面粉碎程度并不严重，通过后内侧切口能够很好地维持关节面的复位和稳定；在后内侧入路时可以保留鹅足结构，避免了软组织的过多剥离，有利于关节稳定。③ 2个切口间距尽量大，这样一方面不影响皮瓣的血供，另一方面钢板置入后，在缝合皮肤时张力也不至于过高。

参考文献:

[2]饶海军,林学扬,李瑾,等.Schatzker分型胫骨平台骨折术后膝关节功能评分与骨性关节炎发生的相关性分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2020,35(8):850-852.

[5]徐华生,刘文军,方高富,等.后内侧入路内固定治疗复杂胫骨平台后侧骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2018,33(6):631-632.

[6]钱利海,梁清宇,张辉,等.3种入路在治疗胫骨平台后外侧骨折中的疗效比较[J].临床骨科杂志,2022,25(5):731-735.

[7]邹吉龙,张衍,刘帅,等.后正中入路排钉技术联合空心拉力螺钉治疗以后柱骨折为主的胫骨平台三柱骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志,2021,23(8):694-699.

[8]顾文浩,张永,高金华,等.钢板内固定治疗胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志,2022,25(4):486.

文章来源:陈黎明,赵云珍.改良前外侧联合后内侧入路内固定治疗胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志,2024,27(02):261-264.