摘要:目的 探讨改良前外侧联合后内侧入路内固定治疗胫骨平台骨折的效果。方法 采用改良前外侧联合后内侧入路内固定治疗16例SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折患者。记录手术骨折复位情况及愈合情况、膝关节活动度、HSS评分、并发症发生情况。结果 患者均获得随访,时间12~18个月。术后X线片显示骨折均对位对线良好。术后均未发生切口感染、周围皮肤坏死、下肢深静脉血栓等并发症。术后6周X线片显示骨痂均形成,术后3个月X线片显示骨折均愈合,患肢无明显疼痛,患者均可完全负重行走。术后12个月,X线片显示骨折均愈合良好、对位对线良好;膝关节屈曲110°~135°(122.0°±5.1°),伸直0°~10°(5.5°±3.1°);HSS评分88~94(90.5±1.7)分。结论 改良前外侧联合后内侧入路内固定治疗胫骨平台骨折,术中避免体位变换,视野暴露充分,骨折端软组织剥离少,可有效减少手术并发症,利于患者进行早期功能锻炼,效果满意。
胫骨平台Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折涉及内外侧胫骨平台、髁间嵴、胫骨干骺端,同时伴随半月板、侧副韧带、交叉韧带等软组织复合损伤,导致整个膝关节解剖结构破坏严重[1,2]。手术治疗Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折已被广泛应用,而如何选择切口与内固定方式一直是治疗的难题[3]。目前传统手术切口为外侧入路、内侧入路及前正中入路,但这些入路单独应用无法充分暴露骨折部位,联合应用又需术中更换体位,有延长手术时间、增加感染的风险[4,5]。2019年8月~2021年8月,我科采用改良前外侧联合后内侧入路内固定治疗16例胫骨平台骨折患者,疗效满意,报道如下。
1、材料与方法
1.1 病例资料
纳入标准:① 闭合胫骨平台骨折;② 无周围血管神经损伤;③ 无其他部位骨折损伤。排除标准:① 无法完成随访;② 术后无法配合功能锻炼。本组16例,男10例,女6例,年龄34~60(45.5±12.1)岁。致伤原因:摔伤6例,车祸伤8例,高处坠落伤2例。左侧7例,右侧9例。骨折Schatzker分型:Ⅴ型9例,内、外侧平台均塌陷分离移位;Ⅵ型7例,内、外侧平台均塌陷分离移位,并累及干骺端。三柱理论分型:双柱8例,三柱8例。合并伤:半月板损伤12例,交叉韧带损伤9例,侧副韧带损伤8例。患者均未合并血管神经损伤。
1.2 术前准备
完善患侧膝关节X线、CT三维重建、MRI等常规检查,必要时行3D打印,术前匹配内固定材料。同时予以患膝冰敷、制动,指导患者进行股四头肌等长收缩功能锻炼,预防深静脉血栓、褥疮。密切观察患肢血运、感觉、肿胀情况,待患膝出现皮肤褶皱后进行手术治疗。伤后至手术时间7~14 d。
1.3 手术方法
硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰卧位,健侧臀部稍垫高。① 前外侧入路:垫膝枕使患膝轻度屈曲位,在腓骨小头前上方与外侧关节间隙上2 cm处,弧形向前至胫骨结节外侧再向下做 8~10 cm纵向切口,将皮肤以及皮下组织、浅筋膜逐层切开,切开外侧副韧带前缘,沿着阔筋膜张肌向下延伸,沿胫前肌止点剥离至腓骨小头前方,切开膝关节囊外侧面。间断缝合外侧半月板边缘并向上牵拉,显露外侧胫骨平台上表面,再用半月板拉钩显露外侧塌陷平台。直视下撬拨复位,恢复胫骨平台高度,用2~4枚克氏针临时固定。② 后内侧入路:患者保持仰卧位,屈膝35°并外展外旋,在膝关节后内侧腘窝皮肤横行皱褶处上方2 cm做后内侧弧形延伸的切口,后侧先延伸至腓肠肌内侧头内侧缘,然后再沿胫骨内侧嵴垂直向下延伸。将皮肤以及皮下组织、筋膜逐层切开,暴露半腱肌、腓肠肌内侧头、半膜肌,腓肠肌内侧头向后牵开,注意保护切口下缘的隐神经、大隐静脉、腓肠肌内侧皮神经,将半膜肌止点部分剥离,向外牵开,沿胫骨后内侧嵴向下方剥离骨膜,显露胫骨平台内后髁。此时可暴露内侧平台与后侧平台,内侧及后侧平台塌陷明显时,同样予以撬拨复位,多枚克氏针临时固定。C臂机透视确认骨折复位良好,关节面平整,植入同种异体骨或自体髂骨,内、外侧均采用解剖钢板固定,后侧予1/3管型钢板固定,拔除临时固定的克氏针。8例半月板边缘撕裂者予以半月板成形,4例半月板部分撕裂者为红白区予以缝合修复。6例前交叉韧带损伤者予以钢丝或爱惜邦缝合线固定,3例后交叉韧带损伤者予以止点骨折钢板固定。8例内侧副韧带损伤者予以带线锚钉固定缝合修复。检查膝关节稳定性,再次C臂机透视确认关节面平整、骨折力线良好、内固定稳妥,逐层关闭切口。
1.4 术后处理
患肢均采用弹力绷带加压包扎。术后抬高患肢,密切观察患肢血运,术后10~14 d切口拆线。如合并交叉韧带及侧副韧带损伤,术后采用外固定装置继续固定4周。术后第1天指导患者进行股四头肌等长收缩功能锻炼,髋、踝、足趾关节运动;术后3 d下地扶拐不负重行走,行膝关节屈伸功能锻炼,有外固定装置固定者,待外固定装置去除后再行膝关节屈伸功能锻炼。术后6~8周X线片显示骨折线模糊后患肢扶拐逐步负重行走,术后 12周X线片提示骨折愈合后可完全负重行走。
2、结果
患者均获得随访,时间12~18个月。术后X线片显示骨折均对位对线良好。术后均未发生切口感染、周围皮肤坏死、下肢深静脉血栓等并发症。术后6周,X线片显示骨痂均形成。术后3个月,X线片显示骨折均愈合,患肢无明显疼痛,患者均可完全负重行走。术后12个月,X线片显示骨折均愈合良好、对位对线良好;膝关节屈曲110°~135°(122.0°±5.1°),伸直0°~10°(5.5°±3.1°);HSS评分 88~94(90.5±1.7)分。
典型病例见图1~6。
3、讨论
3.1 胫骨平台骨折的特点
胫骨平台骨折多由高能量暴力导致,骨折移位明显,平台塌陷,常伴随半月板、韧带等周围软组织严重损伤,从而进一步导致膝关节不稳定。若Schatzker Ⅴ、Ⅵ型累及了三柱平台骨折,由于外侧平台皮质较内侧薄,高能量损伤时通常造成外侧平台粉碎塌陷骨折,合并腓骨小头骨折,内侧平台则整体向后侧移位[5];后内侧柱骨折的形态通常是劈裂骨折,膝关节存在后脱倾向;后外侧柱骨折由于腓骨头的支撑作用通常是塌陷骨折,对膝关节的影响主要为屈膝位时的外翻不稳。Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折情况复杂,治疗的要求是恢复关节面高度,尽力恢复下肢正常力线,获得关节稳定性,从而允许患者尽早进行功能锻炼,恢复行走功能。
3.2 手术切口选择
如何选择切口是胫骨平台手术的关键[4,5,6]。胫骨平台近端前方肌肉软组织覆盖少,皮肤薄、皮下脂肪少,血运相对较差,切口选取不当易造成皮肤坏死;而外侧及后方肌肉丰厚,血管神经分布多,切口选取不当易造成周围血管神经损伤。膝关节前正中切口是过去常用的入路方式,虽可获得满意的关节面复位和骨折固定稳定性,但由于胫骨近端的解剖学特性,术中广泛剥离后,不仅使术后切口感染、裂开、皮缘坏死等并发症发生的可能性增加,而且易破坏骨折端血运,影响骨折愈合的生物学环境,最终导致骨折延迟愈合甚至不愈合[6]。并且在合并胫骨平台后侧骨折的治疗中,由于交叉韧带的阻挡,后侧骨折显露不清,为手术复位和内固定带来困难。膝关节后正中入路对于后侧的骨折显露较为直观,但对膝关节后方软组织破坏较多,易损伤血管神经[7]。前正中联合后正中入路多采取漂浮体位,术中体位变化复杂,需重新消毒铺单,增加了手术切口感染风险,且术中视野暴露有限,胫骨平台内外侧及后侧难以达到良好复位,延长手术时间,易造成血管神经损伤,增加手术出血量,不利于患者术后恢复[8]。
图1 患者,男,56岁,右侧胫骨平台骨折,Schatzker分型Ⅵ型,采用改良前外侧联合后内侧入路内固定治疗
图2 患者,女,60岁,左侧胫骨平台骨折,Schatzker分型Ⅵ型,采用改良前外侧联合后内侧入路内固定治疗
图3 患者,女,59岁,右侧胫骨平台骨折,Schatzker分型V型,采用改良前外侧联合后内侧入路内固定治疗
图4 患者,女,40岁,左侧胫骨平台骨折,Schatzker分型Ⅵ型,采用改良前外侧联合后内侧入路内固定治疗
3.3 改良前外侧联合后内侧入路的优点
① 术中只需采取仰卧位,前外侧切口入路时伸膝内旋,后内侧切口入路时屈膝外展外旋,避免了术中反复变化体位以及再次消毒铺单带来的不便,降低了切口感染的风险。② 术中软组织剥离较少,尽可能保留周围肌腱及韧带止点,避免破坏骨折端血供,利于骨折愈合。③ 术中视野暴露清晰,可同时直视下暴露前内、前外、后内、后外侧平台塌陷骨折;植骨抬高塌陷关节面,稳妥固定骨折部位,有助于恢复关节面及下肢力线。④ 术后出血少,无需放置引流装置,可减少相关并发症的发生。本研究中,术后骨折均对位对线良好;术后3个月骨折均愈合,患肢无明显疼痛,患者均可完全负重行走;术后12个月膝关节屈曲110°~135°(122.0°±5.1°),伸直0°~10°(5.5°±3.1°);HSS评分88~94(90.5±1.7)分。
图5 患者,女,50岁,左侧胫骨平台骨折,Schatzker分型V型,采用改良前外侧联合后内侧入路内固定治疗
图6 患者,女,57岁,左侧胫骨平台骨折,Schatzker分型Ⅵ型,采用改良前外侧联合后内侧入路内固定治疗
3.4 改良前外侧联合后内侧入路手术操作体会
① 恢复内、外、后侧平台高度是关键:做后内侧弧形切口时,屈膝外翻,可显露胫骨内侧及后侧骨折块,并予以复位,同时可探查修复内侧半月板及内侧副韧带;做前外侧切口时,伸膝内旋,可显露胫骨平台外侧及关节内结构,同时可探查修复外侧半月板及外侧副韧带。如合并交叉韧带损伤,可配合膝关节镜下一期固定修复交叉韧带,同时辅助骨折复位,恢复胫骨平台高度。② 前外侧切口可以直接复位和稳定骨折,内侧平台骨折块通常整体向后移位,关节面粉碎程度并不严重,通过后内侧切口能够很好地维持关节面的复位和稳定;在后内侧入路时可以保留鹅足结构,避免了软组织的过多剥离,有利于关节稳定。③ 2个切口间距尽量大,这样一方面不影响皮瓣的血供,另一方面钢板置入后,在缝合皮肤时张力也不至于过高。
参考文献:
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文章来源:陈黎明,赵云珍.改良前外侧联合后内侧入路内固定治疗胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志,2024,27(02):261-264.
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