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利妥昔单抗治疗膜性肾病的临床疗效观察及护理

2025-02-24 70 上传者：管理员

摘要：目的观察利妥昔单抗临床治疗膜性肾病（MN）的疗效，探索其护理干预策略。方法选择天津医科大学第二医院肾内科2023年1月—2024年1月治疗的134例MN患者作为研究对象，按周期输注利妥昔单抗，观察临床疗效及不良反应率。结果使用利妥昔单抗后，部分缓解和全部缓解的患者98例，有效缓解率为73.13%，说明利妥昔单抗能较好地促进病情缓解。在治疗中，不良反应有63例，占总患者数的47.01%。不良反应主要为输液相关反应32例，胃肠道异常24例及焦虑或抑郁15例，分别占不良反应患者总例数的50.79%、38.10%、23.81%。不良反应发生后，护理人员根据不同的反应给出不同的护理方案，症状出现了好转。结论利妥昔单抗临床治疗MN能提高患者的缓解率，护理人员有效的干预护理，照顾到了患者身心健康，提供舒适、安全可靠及专业的治疗氛围，使得研究顺利完成，为今后采用利妥昔单抗药物的护理实践提供了有价值的参考。

关键词：
MN
利妥昔单抗
肾病综合征
肾脏特异性免疫类疾病
膜性肾病
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膜性肾病(membranousnephropathy,MN)是肾脏特异性免疫类疾病,其可导致成年人肾病综合征[1]｡研究发现[3],M型磷脂酶A2受体(PLA2R)抗体和含有血小板反应蛋白1型结构域的7A抗体(THSD7A)为MN发病机制和治疗提供了新视角[2]｡抗PLA2R抗体是MN特有抗原,对MN的诊断及预测有一定的临床价值｡在持续性MN患者中,传统的免疫抑制剂如环磷酰胺,大大减少了肾脏替代治疗的需要,但临床应用时会有程度不同的不良反应,如肾毒性､肿瘤等[4]｡因此,针对B细胞和浆细胞的新特异性疗法在临床疗效和安全性方面显示出令人鼓舞的初步结果[5]｡MN病理过程中B细胞的功能衰退起着重要作用,利妥昔单抗的选择性B细胞耗竭被认为有前景的方法[6]｡多项研究对利妥昔单抗的疗效进行了阐述,表明患者的MN疾病进程得到了不同程度的缓解[7-8]｡MN的自然病程是异质性的,这意味着对所有患者进行统一治疗是不合适的｡支持性治疗,如降压､抗蛋白尿和饮食措施,对所有蛋白尿性肾小球疾病患者至关重要｡MN的病程变化复杂,一部分患者只采取支持性治疗会使病情减轻,必须全面评估药物的益处和危害｡在疾病管理中,关于如何使用利妥昔单抗,提高MN缓解率,临床上的疗效观察与护理工作尤为重要｡本研究选取我科接诊的134例MN患者进行临床观察,探讨其临床缓解率､安全性及护理干预策略,为提高临床护理水平提供依据｡

1、资料与方法

1.1一般资料选取2023年1月—2024年1月我科输注利妥昔单抗的MN患者共134例｡本研究经过医院伦理委员会同意｡男性83例,女性51例;年龄14~80岁,平均(57.11±13.25)岁;平均身体质量指数(BMI)26.48±6.71;合并高血压病史86例;尿蛋白定量(11.52±6.19)g;抗PLA2R抗体(103.76±18.83)RU/mL;肾小球滤过率估算值(eGFR)基准值(82.95±21.08)mL/(min·1.73m2)｡纳入标准:(1)患者通过肾活检及免疫荧光和电子显微镜检查活检样本,诊断为MN;(2)年龄在14~80岁者;(3)患者伴有神经系统(NS)疾病,且在临床上24h尿液样本中,蛋白尿平均每24h>3.5g,阻塞肾素至血管紧张素之间的系统,尿蛋白下降率<50%｡排除标准:(1)外周血PLA2R抗体､血常规､免疫相关指标､尿蛋白等临床资料采集不完整者;(2)入院前3个月经过相关治疗者｡

1.2方法

1.2.1用药前护理患者用药前测量体温､脉搏等｡前30min内,患者先服用对乙酰氨基酚之类的解热镇痛药物和苯海拉明之类的抗组胺药物｡护理人员严格在无菌条件下操作,将一定剂量利妥昔单抗与生理盐水充分融合,轻轻颠倒,防止出现泡沫｡

1.2.2用药护理输注利妥昔单抗的剂量375mg/m2,每周输注1次,共4次为一疗程,根据输注利妥昔单抗共识的方法[9],在第一次输注,使用速度是50mg/h,在输注过程中,时刻关注输注情况,是否出现堵塞或患者身体出现异常情况｡如果患者无不良反应,在1h后加快输注速度,30min增加至100mg/h,最高为400mg/h｡在后续输注时,先从100mg/h开始,如果患者无输注反应,30min后提高至200mg/h,最高为400mg/h｡输注过程中发生不良反应,反应轻微者可降低输注速度,反应严重者则通知医生进行处理｡1.2.3用药后护理护理人员应定时关注患者的身体状况,记录其体温及血压情况,让患者保持口腔､皮肤清洁干净,定时对病房地面消毒,避免细菌感染｡1.3观察指标MN中风险:肾小球的滤过率估算值(eGFR)正常,尿蛋白含量>3.5g/d,在接受治疗后,尿蛋白下降速度<50%｡MN高风险:eGFR值<60mL/(min·1.73m2),并且尿蛋白含量>8g/d持续6个月以上｡临床疗效:(1)全部缓解(CR):无临床症状,尿蛋白转为阴性,在24h之内尿蛋白含量<0.3g,并且白蛋白>35g/L,血清中肌酐浓度在标准值内｡(2)部分缓解(PR):无临床症状,在24h之内尿蛋白含量<3.5g或下降速率<50%,并且白蛋白>30g/L,血清中肌酐浓度上升<20%｡(3)无缓解:各指标变化不明显,且未达到PR标准｡(4)病情复发:在使用利妥昔单抗后,症状有所缓解,但一段时间后再次显现MN症状,在24h之内,尿蛋白含量>3.5g｡不良反应率:在治疗过程中,对伴随的不良反应进行统计分析,定义为有不良反应患者数/总患者数×100%｡1.4统计学处理数据采用SPSS26.0软件处理｡计数资料和计量资料分别以n(%)和x±s表示,采用χ2检验和t检验,P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1患者MN危险分层参考2021年KDIGO指南MN疾病进展风险的临床评估标准[10],对134例患者进行MN危险分层｡其中,中风险46例(34.33%),高风险88例(65.67%)｡

2.2临床疗效使用利妥昔单抗后,患者临床疗效,见表1｡

表1134例患者临床疗效

2.3不良反应护理人员针对不同的反应给出相应的护理干预策略,症状出现好转｡不良反应,见表2｡

表2治疗后63例患者不良反应

3、讨论

利妥昔单抗的功效在MN的治疗中获得了证实,已被证明对MN有效,可作为一线或二线免疫抑制疗法[11]｡鉴于MN治疗方案的异质性及疾病进展的不确定性,利妥昔单抗应用需要匹配每位患者的病程状况,实施个性化的治疗策略,并伴以特殊的护理方式｡在输注方面,护理人员需要密切关注患者的身体状况,输注速度要因人而异,第一次输注时需要降低输注速度,观察患者的耐受度及身体反应,如无不良反应,则适当加快输注速度,否则根据输注反应的严重与否进行及时护理｡在输注利妥昔单抗剂量方面,采用的是周期性治疗的常规剂量,但要通过连续测量B细胞计数和抗PLA2R抗体水平来监测疾病活动,再选择是否这种量身订制的长期治疗和剂量方案｡根据检测指标来调整利妥昔单抗使用是合适的,可以减少不良反应和成本｡治疗后,临床疗效根据其尿蛋白定量､血清白蛋白､血清肌酐等指标来综合判定,利妥昔单抗治疗有效的患者为98例,占比73.13%,说明利妥昔单抗在MN病情缓解方面表现出较好的临床效果,大部分的患者实现了尿蛋白含量的全部或部分减轻｡

虽然利妥昔单抗有良好的临床疗效,但因每位患者的身体和病程情况不一样,比如有高血压或MN高风险,在输注过程和后期的跟踪治疗中会有一些不良反应｡药物的不良反应多是因为免疫系统介导的过敏反应引起的,这种反应影响了多种器官｡本研究中,63名患者经历了不良反应,比率47.01%｡而有高血压病症86人中,不良反应率为52.32%,差异在统计学上无意义｡

利妥昔单抗不良反应包括一般的不良反应如发热､头晕､恶心､呕吐､焦虑或抑郁等,严重的反应如心脏疾病､肝功能损伤｡一般的不良反应多注意患者的诉求,发热症状常出现在用药2h之后,要定时观察患者的体温,如出现发热､流感症状等,先用冷敷､乙醇擦拭等进行物理降温,症状未有缓解再使用退烧药｡胃肠道异常症状常出现在用药2d之后,患者会出现恶心､呕吐等反应｡护理人员悉心向患者做出说明,使患者无需紧张或焦虑,在饮食方面,清淡饮食,多喝水,呕吐后要保持口腔干净,避免感染｡呕吐严重者遵照医嘱及时补充电解质及止吐药,定时做好记录｡本研究出现24例胃肠道异常患者,按照上述步骤治疗后症状有所缓解,未耽误后期的治疗｡

面对严重不良反应,应立即中止利妥昔单抗输注并启动急救程序,确保现场备有复苏设备及必要的辅助药物以应对心脏紧急状况｡本研究有4例心脏疾病不良反应,护理人员对患者采取平卧,下肢稍微抬高,增加脑部回血,使呼吸畅通｡通过观察患者的身体变化情况,监测患者的心脏情况,对心脏负荷进行评估,如果心脏负荷过重,遵守医嘱采取对应的干预措施｡在抢救过程中,护理人员安抚患者情绪,减少其紧张导致的慌乱,再沉着冷静的对患者进行治疗,病情稳定后,定时监测血压､心率,做好心电图和心脏超声检测,尽早发现心脏异常情况｡为避免引起的其他并发症,护理人员严格监测患者尿量,做好患者血常规的采集,对临床指标进行分析,预防患者肾功能受到损伤｡对心脏疾病不良反应对症之后,症状有所缓解,但后期未进行利妥昔单抗治疗,病例的临床疗效无效｡

尽管利妥昔单抗其良好的疗效和安全性,似乎是MN患者有吸引力的一线治疗选择,但约30%的无反应率意味着需要其他治疗｡因此本研究存在一定的不足:(1)由于纳入的患者数量有限,研究缺乏深度剖析,可能导致结果偏差｡(2)MN的病程比较长,随访时间较短｡

综上所述,利妥昔单抗治疗MN,加上护理人员及时观察患者的身体状态,尽早发现不良反应情况,并进行有效干预,提高了病情缓解率｡在治疗期间,医护人员注重与患者的频繁交流,提供健康教育,减轻其心理压力,全面关注患者的心理与生理健康,营造出一个安心舒适的治疗氛围,为今后采用利妥昔单抗药物的护理实践提供了有价值的参考信息｡

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文章来源:莫淑妹,王荔,刘一娜,等.利妥昔单抗治疗膜性肾病的临床疗效观察与护理[J].中国城乡企业卫生,2025,40(02):176-179.