肺结节是指直径≤3 cm的肺部病灶，形状为类圆形或不规则状，呈单发或多发，影像学检查可察及密度增高的肺部阴影[1]。肺结节早期通常无明显症状，多在行胸部CT检查时被发现[2]。近年来，随着健康体检的普及和影像检查技术的推广，本病检出率呈上升趋势[3-4]。西医治疗本病的手段较为局限，对于不符合手术指征的患者，目前只能采取密切随访的保守措施[5]。中医古籍中并无“肺结节”病名的记载，根据其临床特征及病理性质，可将其归于中医学“肺积”“积聚”“息膹”等范畴。

姜德友教授系黑龙江省名中医，国家中医药管理局龙江医学流派传承工作室负责人，从事中医临床、教学及科研工作近40载，精研经典，深耕临床，擅以经方治疗疑难杂病。“宣可去壅”原指宣散之品可治疗壅塞类疾病，经过历代医家的应用发挥，其被赋予了更为宽广的意义，即以疏散体内郁滞为主要目的的治疗大法。本病乃结节阻于肺络，恰合壅塞之意，宣之散之，给邪以出路，则壅滞得除，故姜教授以“宣可去壅”为理论基础，从气壅、形壅、毒壅三方面论治肺结节，疗效卓著。笔者有幸师从姜教授，随师学习2年余，得恩师口授心传，受益匪浅，现将姜教授基于“宣可去壅”论治肺结节之经验总结如下。

1、宣可去壅释义

宣者，散也，通也，依其形义，可引申为疏通、传播、发散之意；壅者，塞也，障也，可引申为环绕、堵塞之意，《黄帝内经》云：“壅遏营气，令无所避，是谓脉”，“邪溢气壅，脉热肉败，荣卫不行，必将为脓”。“宣可去壅”这一概念始见于《本草拾遗》[6]：“宣可去壅，即姜、橘之属是也”，是指宣散之品可以治疗壅塞类疾病。然“宣法”之意不可仅以理气除满之法概之，凡可“给邪以出路”的治疗法则均属宣法范畴。如李东垣云：“况干哕者……单用生姜宣散必愈”，将行气止哕之法释为宣法；刘完素曰：“郁而不散为壅……攻其里则宣者上也……涌剂则瓜蒂栀豉之类是也，发汗通表亦同”，把涌吐、发汗类趋上攻邪之治法归为宣法；李时珍在《本草纲目》中载以宣剂治疗气、火、湿、痰诸郁，赋予“宣可去壅”承流宣化之意，提示理气、清火、利湿、化痰等解郁散结诸法均可归为宣法；《本草新编》[7]言：“邪在上者，可宣而出之；邪在中者，可宣而和之；邪在下者，可宣而泄之；邪在内者，可宣而散之；邪在外者，可宣而表之也。宣之义大矣哉”，更是扩大了“宣可去壅”的适用范畴，将其概念延伸拓展为祛邪大法[8]。通过剖析各代医家对“宣可去壅”的应用发挥，可以总结出宣法是以疏通为本质，包括理气、解郁、消散、发汗、涌吐、渗利、调和等法在内的治法，宣可去壅是指以上述治法为主要内容，以疏散体内郁滞为主要目的的治疗大法，深含审机识证之医理。

2、基于“壅”探讨肺结节之病因病机

2.1 肝郁气壅为首

肺结节的产生乃由无形化有形，生于气而始于郁。《丹溪心法》[9]205曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”人以气机为和，气机调畅是津液正常运行的基础，若气机壅滞，鼓荡失职，津液停滞，日久煎熬成痰则化生结块。肝生于左，司疏泄，喜条达，恶抑郁；肺藏于右，主气司呼吸。生理情况下，肝气升发，肺气肃降，升降相因，龙虎回环，一气周流。肝脉贯膈，上注于肺，若情志失和，肝失疏泄，气机郁结，上逆壅滞于肺，肺气膹郁，气血失和，络脉受阻，津液不畅，聚而成痰，着而不去，日久化为结节肿块。肺结节患者多兼情志不和病史[10-11]，本病发展恶化的潜在风险和较长的随访观察期使其情绪负担更甚，患者来诊时多伴焦虑烦躁、胸闷胁胀等肝郁之症，故而姜教授认为结节虽属有形之物，然究其根本，乃因肝郁气滞而发，气壅为肺结节发生发展的先导因素。

2.2 痰滞形壅为本

气壅虽为肺结节发病之始动因素，然气属无形，无以成积，成积者必为有形之实邪。《灵枢·刺节真邪》载：“气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤……”情志过极，气机壅滞，津液不复正化，水湿停聚，痰浊渐生，逐渐蓄积，聚而成瘤。有研究证实，微环境是肿瘤细胞发生和转移的重要场所，这种环境是深远又漫长的，而人体内长期的痰浊互阻则是形成肿瘤微环境的根本原因，肿瘤微环境又可称作“痰环境”[12]。痰浊既是病理产物，又是致病因素，着于肺络久而不去，可导致肺部积聚形成。肺积既成，经络气血结聚不得发越，气郁邪停更甚，气血脏腑经络表里皆可为此所害，使原发疾病加重或复生新疾，因而有形之痰浊留滞于肺络之形壅乃本病发生发展的关键要素。

2.3 正虚毒壅为变

虽然肺结节的病理性质多为良性[13]，但仍具有一定的恶化风险[14]。吸烟史、高危职业或环境暴露史及合并慢性阻塞性肺疾病等已被中华预防医学会列为肺癌的危险因素[15]。姜良铎教授认为外毒留滞及内毒宿壅是肺结节恶变的重要因素[16]。“邪之所凑，其气必虚”，肺结节发生恶化，非独毒壅所致，正气不足亦为必备条件。正虚无以驱毒外出，则邪盛病进，如《冯氏锦囊秘录》[17]所载：“正气旺者，虽有强邪，亦不能感，感亦必轻，故多无病，病亦易愈。正气弱者，虽即微邪，亦得易袭，袭则必重，故最多病，病亦难痊。”现代研究表明，恶性肺结节罹患人群以中老年为主，发病概率与年龄增长成正相关，易感体质主要为阳虚质及气虚质，亦可佐证结节恶化与正气不足密切相关[18]。因此，若正虚恰逢毒壅，肺络郁积之结则易化为癌瘤，甚则荼毒五脏。

3、基于“宣可去壅”治疗肺结节

3.1 疏肝调气为先，宣散气壅

《丹溪心法》[9]87载：“善治痰者，不治痰而治气。”肺结节往往因痰浊凝聚，结于肺络而成，痰浊又因气机壅滞不得宣透而生，惟有宣散壅滞之气机，方能使津液运行如常，痰浊得消，肺积渐散。由此可见，治疗肺结节当以疏肝调气为先，姜教授常以四逆散解郁疏肝、调达气机以宣散气壅。方中柴胡调畅肝气、散结开郁，又助少阳枢机运转复常以使气血调和，《本草经解》[19]载其可升达胆气，“心腹肠胃中凡有结气，皆能散之也”；枳壳行气宽中、理气解郁、泻热破结，与柴胡相伍，一升一降，并奏升清降浊之功；炒白芍敛阴柔肝养血，敛柴枳之燥，防阴血耗伤；炙甘草补气和中，调和诸药。气郁易于化热，故临证常配栀子上清心肺之火，下化肝经郁热，《本草求真》[20]谓：“就轻清以推，则浮而上者其治亦上，故能治心肺之火……就其味苦而论，则苦而下者，其治亦下，故能泻肝肾膀胱之火”；若肝郁之象较甚，可加香附、佛手、玫瑰等药以增行气解郁之功。此外，神不安则气不顺，调气须兼调神。肺结节患者若兼见心神不安、焦虑惶恐等郁证之象，可选用合欢花、百合、远志等药以宁志安神；终日惶惶、心神不敛者，多选用生龙骨、龙齿之属以重镇安神。

3.2 化痰散结为要，宣消形壅

邪不去则正不安，有形之结聚既成，加诸于人体，其浸淫传变是引发疾病进展的重要因素。由此可见，形壅不除，气机不调，正气难复，毒壅易聚，而致邪盛病进，因而治疗肺结节于理气之时亦应注重消散病理产物。结节多因痰浊凝聚而生，一旦形成，肺络必然壅滞不畅，单纯选用理气化痰之法难以解除痼结，因而治疗肺结节当遵《黄帝内经》“坚者削之”“结者散之”之旨，施用化痰散结之宣消法，借其以柔克刚之性，逐渐消除痰浊胶结而成之有形实邪。姜教授在治疗肺结节时，常于理气开郁之基础方中佐以生牡蛎、夏枯草、浙贝母、橘核、荔枝核等药，此类宣消形壅之品兼具化痰与散结双重功效，使痰浊得化，结聚渐散，又无伤正之弊，收效颇佳。其中生牡蛎咸以软坚，是治疗“气实有痰”之要药，《本草纲目》谓其主“化痰软坚，清热除湿”；夏枯草清肝热，可解阴中郁结，为“治瘰疬之圣药”，《本草正义》载其可“消释坚凝，疏通窒滞”，“凡凝痰结气，皆其专职”；浙贝母清热化痰散结，《长沙药解》言其有“清金泻热，消郁破凝”之功；荔枝核、橘核为食物之核，皆有行气散结消肿之效，不仅可以有效改善因痰凝气滞而产生的肥大、肿胀、增生类疾病，还具有良好的抗癌作用[21]。

3.3 扶正防癌为辅，宣透毒壅

痰浊结聚化生结节，日久易耗伤正气，正气虚弱难以御邪，若逢内外毒壅不得宣透，则易生结节恶化之变。《黄帝内经》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”，提示在治疗高风险因素的肺结节时，当先安未受邪之地，注重扶助正气，预防癌变。治疗肺结节之药多属行气消导之品，会对脾胃产生一定的刺激，因而在解郁散结的基础上，应寓补于通，佐入党参、炒白术、山药等健运中州之品以顾护脾胃，益气血生化之源以扶助正气，防止正伤病进。正气须扶助，毒壅宜宣透。《金匮要略心典》曰：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”，环境及高危职业暴露、肺脏夙疾不除等内外毒邪壅滞为肺结节提供了恶化癌变的土壤[16，22]，故而姜教授常选用薏苡仁及灵芝防治结节恶变，此二药性平无毒，均具补益之效，可通过增强机体免疫功能而抑制肿瘤的发生发展，为临床常用的抗肿瘤药物[23-24]。治疗毒邪壅滞较甚之肺结节时，可再加白花蛇舌草及半枝莲解毒防癌。据分析，白花蛇舌草可以通过扼制肿瘤组织血管、淋巴管的生成以及纠正相关信号通路的异常来抑制肺癌细胞的生长[25]；现代药理学研究亦表明，半枝莲中的黄酮类、二萜类以及多糖成分均具有良好的抗肿瘤作用[26]。且临证应根据肺结节恶化风险的大小，酌情增减二药用量，积极防治结节恶化。

基于上述病因病机及治法，姜教授常用自拟方“宣壅散结汤”并治气、形、毒三壅以消散肺部结节。宣壅散结汤主要药物组成：柴胡、枳壳、佛手、炒白芍、焦栀子、浙贝母、生牡蛎、夏枯草、橘核、荔枝核、党参、生薏苡仁、灵芝、炙甘草。方中以柴胡、枳壳、佛手疏肝解郁、调达肝气，共为君药宣散气壅以治结节形成之首因；炒白芍敛阴柔肝，助君药复肝脏疏泄之职，使气壅得散而阴血不伤，浙贝母、生牡蛎、夏枯草、橘核、荔枝核化痰散结，宣消形壅以助气机调和，使正气得复，共为臣药；焦栀子清泻肝经郁火，党参补益脾胃、扶助正气，生薏苡仁、灵芝扶正御癌共宣毒壅，共为佐药；炙甘草补气和中，调和诸药，为使药。全方以疏肝调气为先宣散气壅，以化痰散结为要宣消形壅，以扶正防癌为辅宣透毒壅，标本并治，消补兼施，使结节得以缓散渐消。

4、验案举隅

王某，女，63岁。2022年6月15日初诊。

主诉：确诊肺结节1月余。患者1月余前于体检时发现肺部结节，胸部CT示：右上肺见一直径约6 mm的磨玻璃结节，建议定期随诊。患者担心病情恶化，遂来诊以求中医药系统治疗。患者自述近期因丈夫离世加之体检筛查发现肺部结节，心情抑郁烦闷，思虑家中直系亲属有肺癌病史，终日焦虑惶恐。刻诊：胸闷不甚，情绪波动后加重，咽部有异物感，咳之不出，咽之不下，眠浅易醒，食纳可，二便和。舌淡红、苔白腻，脉弦弱。西医诊断：孤立性肺小结节；中医诊断：肺积(肝郁气滞，痰浊凝聚证)。治拟疏肝调气、化痰散结、扶正防癌。予自拟宣壅散结汤化裁。处方：

柴胡15 g，枳壳15 g，炒白芍15 g，佛手20 g，茯神20 g，合欢花20 g，生龙骨20 g，焦栀子15 g，浙贝母15 g，生牡蛎20 g，夏枯草20 g，橘核20 g，荔枝核20 g，党参20 g，生薏苡仁30 g，灵芝20 g，法半夏15 g，紫苏梗15 g，厚朴10 g，炙甘草15 g。7剂。每日1剂，水煎，早、晚饭后1 h分服。

2022年6月22日二诊：胸闷缓解，情绪较前好转，近日劳累后出现声哑，食纳可，二便正常，舌淡红、苔白微腻，脉弱。效不更方，予初诊方加木蝴蝶15 g，14剂。

2022年7月9日三诊：胸闷愈，声音清晰洪亮，咽部异物感未作，口干，纳可，二便调，舌淡红、苔白，脉弱。予二诊方去木蝴蝶、法半夏、紫苏梗、厚朴，加天花粉15 g，14剂。后患者在当地医院依二诊方抓药续服2月余。

2022年10月5日四诊：患者复查胸部CT，结节直径已缩小至2 mm以下，余无明显不适。嘱患者守方续服。

按语：本案患者因家中变故及恐癌心理导致肝郁不舒，气机失调，郁结胸中，故见胸闷；津液运行不利，痰浊聚生，阻滞经络，日久成积，故见肺部结节；肝气循经上逆，挟痰浊阻结于咽喉，故而出现咽部异物感；情志过极，心神不敛，故见眠浅易醒，脉象弦弱。辨证属肝郁气滞、痰浊凝聚，治当疏肝调气、化痰散结、扶正防癌，予宣壅散结汤化裁。方中柴胡、枳壳、佛手疏肝达郁，调和气机；炒白芍柔肝敛阴；茯神、合欢花、生龙骨安神定志；生牡蛎、浙贝母、夏枯草、橘核、荔枝核化痰散结；焦栀子清泻气郁之火；党参鼓舞胃气，助气血生化之源，以防正伤邪进；生薏苡仁、灵芝扶正防癌；法半夏、厚朴、紫苏梗降气化痰以疗痰凝气聚之梅核气；炙甘草补气和中，调和诸药。诸药合用，并散气壅，缓消形壅，共透毒壅。二诊时，患者胸闷缓解，情绪转佳，肝郁之症较前均有缓解，但舌苔仍有腻象，虑及痰浊胶聚，难以速清，故继用初诊方加减；患者过度用嗓后又见声音嘶哑之症，故加甘平之木蝴蝶利咽开音，临床用之治疗久咳声哑及口腔溃疡往往收效迅捷。三诊时，患者诸症明显缓解，咽部异物感消失，此为气顺痰消之象，故去法半夏、紫苏梗、厚朴降气之品，续调达肝气以防痰邪复聚；患者声音复常故去木蝴蝶；但又见口干之症，乃长期服用大队疏肝理气之品而生伤阴损津之弊，故加天花粉养阴护肺，生津润燥。后患者复查CT示肺结节明显缩小，然消除积聚绝非一日之功，故嘱患者守方续服。本案治疗全程紧扣病机，标本并治，消补兼施，药证合拍，并详辨具体症状灵活化裁，在控制肺结节进展方面取得了较好的疗效。

5、结语

结节阻于肺络恰合壅塞之意，而“宣可去壅”经过历代医家的应用发挥，被赋予了更为宽广的意义。姜教授基于此并结合临证经验，指出肺结节始发于“气壅”，治疗当以疏肝调气为首，宣散气壅；痰浊滞阻成积，治当宣达肺络，非化痰散结之品无以宣消此“形壅”；若正气不足适逢“毒壅”，则有疾病恶化之风险，治疗应宣透毒壅，扶助正气以预防癌变。姜教授临证以自拟方宣壅散结汤为基本方随证加减治疗肺结节，在改善患者症状、延缓病情进展、预防结节恶化等方面收效良好，值得临床推广应用。

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基金资助:国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教发[2017]29号);国家中医药管理局龙江医学流派传承工作室建设项目(LPGZS2012-14);

文章来源:张依轮,姜德友.姜德友基于“宣可去壅”论治肺结节之经验[J].江苏中医药,2024,56(09):23-26.