溃疡性结肠炎是常见的消化系统疑难病，其病因尚未明确，症状迁延反复，维持缓解期、促进黏膜愈合是其治疗的关键。西医对于溃疡性结肠炎缓解期的治疗周期长、药物副作用大，且临床易出现慢性复发。中医药治疗能够维持和改善患者症状，有效促进黏膜愈合，明显提高患者生存质量，疗效显著。

黄雅慧教授是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，陕西省名中医，尤其擅长诊治溃疡性结肠炎缓解期病症。黄教授认为，溃疡性结肠炎缓解期与痰泻的主要发病特征高度一致，并基于诸医家对痰泻之论述，紧扣痰、泻两大疾病特征，认为本病病机核心在于湿阻酿痰成瘀，与脾肺肾功能失调密切相关。临证以通、化二字为治疗大法，使津气通利、水湿得化而痰泻得止，常取佳效。笔者有幸跟师学习，兹将黄教授从痰泻论治溃疡性结肠炎缓解期的临证经验总结如下。

1、痰泻之中医溯源

痰泻之名首见于《医宗必读》[1]，后人亦作“痰泄”“痰积泄泻”，可归属于中医学“痰饮”范畴。痰泻症见泻无定期，时泻时止，泻下物或多或少，质黏如蛋白状，亦可见胶状物一般，如《症因脉治》[2]载：“痰积泄之症，或泻或止……下白胶如蛋白，腹中漉漉有声，或如雷鸣”，并常可兼有头晕、肠鸣等痰积之症。后世医家对其病因病机等亦散有论述，如《类证治裁》[3]载：“痰生于脾，湿胜则精微不运，从而凝结……随气升降……在肠则泻”；《医学入门》[4]指出痰泻病机是痰积于肺，肺与大肠相表里，故积痰下移至肠，肠腑传导失司。

黄教授认为《症因脉治》中“下白胶如蛋白，腹中漉漉有声”是诊断痰泻的关键。痰泻之“痰”指痰饮，“痰饮”之名首见于《金匮要略》，现指人体水液不归正化所致的病证[5]，且“痰”为“饮”的修饰语[6]，古亦作“澹”字，《说文解字》载：“澹，水摇也”，言明了痰饮其类具有流动稀薄的特点[7]，其性类水湿而黏滞，故主病则迁延难愈。痰泻之“泻”以大便次数增多、粪质稀薄为特点，也正因痰泻之物稠黏如胶状类“痰”，才得以将痰泻与其他类别的泄泻区别开来，即痰与泻是痰泻的两大特点，以时作时止的泻下，且粪质稀薄或夹有黏液类痰为主要表现。

2、痰泻与溃疡性结肠炎缓解期的关联

根据溃疡性结肠炎的炎症活跃程度可将其分为活动期和缓解期，活动期以黏液脓血便为主要特征，缓解期多表现为便次增多、便中夹有黏液、偶见少量脓血、黏膜活检炎症指标明显改善等[8]。故从症状而言，溃疡性结肠炎缓解期与痰泻之便次增多、粪质稀薄或夹有黏液的主要发病特征一致，尤其便中黏液与痰饮的形态学特点一致，二者临床表现高度重合，故溃疡性结肠炎缓解期可归属于中医学“痰泻”范畴。从病因病机而言，李梴认为脾虚生痰下趋而成痰泻[4]，而痰与泻皆不离脾，脾虚不制水可见水湿成痰作泻，肺又为储痰之器，故黄教授认为溃疡性结肠炎缓解期与痰泻的病位皆在脾肺肾，并指出湿阻酿痰成瘀为溃疡性结肠炎缓解期的关键病机，辨证施以健运诸脏之法，使津气通利、水湿得化，肠腑通利不作泻。

3、湿阻酿痰成瘀为溃疡性结肠炎缓解期之病机关键

3.1 气虚不运，湿流于下

《时病论》云：“夫痰乃湿气而生，湿由脾弱而起”，指出痰与湿源于脾虚[9]。无湿不成痰，无湿不成泻，痰泻以泻下类痰为著，亦不离其宗。黄教授将此类患者的病机概括为气虚不运，湿流于下。多见于病不甚久的溃疡性结肠炎缓解期患者，证属气虚不运。生理上，脾运输水液精微，上输于肺后洒陈于周身，受凉饮冷、劳倦过甚等均可使脾气虚损而见痰泻。雷丰早在《时病论》中已详细论述了脾病生痰作泻这一过程，他认为脾为太阴湿土，得温则健，若为寒湿等邪所伤可致脾运困遏，无法健运水液精微，终致津结气壅、水液不归正道，故中焦水谷壅遏为湿为滞，谷滞水停则小肠泌别清浊失常，大肠传化亦无法如常，故在下发为泄泻。同时，湿滞困脾使脾虚更甚，酿湿愈甚，脾虚与湿盛互为因果使病程迁延，日久则中土湿郁为痰，并由脾上输储于肺中，大肠固者则见肺病之痰嗽，大肠不固者则肺内痰浊水湿等循十二经脉流于大肠，肠内水津泛溢，痰湿伏于大肠与脾虚不化之水谷同下而见痰泻。

3.2 阳虚不温，水气流滞

《医贯》[10]71云：“肾虚不能制水……洪水泛滥而为痰”，认为痰饮者本于肾阳虚，痰泻亦循此理。黄教授将此类痰泻之病机概括为阳虚不温，水气流滞。多见于病久或肾阳虚的溃疡性结肠炎缓解期患者，证属阳虚不化。《赤水玄珠》载：“下元虚寒，火不生土……以致关门不闭，名曰肾泄。”[11]若肾阳虚寒，蒸腾气化不行，火不炎上，中土火热之气颓败，成肾寒脾湿之势。肾寒脾湿既成，则肾司二便失职、脾化水谷不能而共作泻。此外，肾水之中本潜藏肾中真阳，若肾寒使真阳虚弱不能潜藏而行于上，则见逆气上冲。冲脉上系阳明胃府，加之肾水妄行故胃府之气亦失其息息下行之常[12]。而脾胃之气素来以升降有序为顺，顺则水谷化精微，逆则津液不归正化而为痰。痰随气升降无处不到，故可于下窍与泻同出而成痰泻。

3.3 湿滞痰阻，气滞血瘀

清代王孟英[13]言：“痰饮者，本水谷之悍气……初则气滞以停饮，继则饮蟠而气阻，气既阻痹，血亦愆其行度，积以为瘀”，指出痰饮日久见气滞血瘀，痰泻属痰饮之类亦如是。黄教授将此类病机概括为湿滞痰阻，气滞血瘀。多见于积年久病的溃疡性结肠炎缓解期患者，证属湿阻血瘀。《医贯》[10]40云：“气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行。”脾虚则运化无权，虚则气滞水停而酿湿，湿郁日久化热，郁热则煎熬津液为痰，有形之痰、无形之湿阻滞气机，日久必阻隔气血而见血瘀。《血证论》[14]言：“血积既久亦能化为痰水。”故湿、痰、瘀互为因果，因其性皆属水湿而趋下，故最易滞留肠腑。湿痰瘀滞肠腑日久或从他邪皆可化热而成热毒，甚者酿腐成脓损伤肠络下利脓血。同时，脾气既虚则中焦升降失常，清浊混杂不分而下，诸因相合致肠络难固，水谷与痰瘀混杂而出，遂成痰泻。

4、谨守病机治疗溃疡性结肠炎缓解期病症

4.1 气虚不运，治宜培土生金以培本

患者多见便质稀溏夹有白色黏液，便次频多，平素头昏沉、倦怠、痰多，舌淡胖边有齿痕、苔薄，脉多沉细。治宜补脾益肺、培土生金，旨在以通代伐，补中理气以使水行，方选参苓白术散加柴胡、升麻。参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，用于治疗脾胃虚弱之中满、泄泻等症[15]。黄教授多以黄芪或太子参易人参：偏脾气虚者予黄芪，以其甘味培土，兼益肺气，使生痰之源、储痰之器无水湿留滞之虞，同时生肌排脓以助肠络修复；偏阴虚者以太子参滋补阴津，兼以补气。泄泻频者以茯苓30 g实大便，炒白术燥湿化痰，二药燥渗相济，使中运而痰化，清阳升而泻止。“肺气之布，必由胃气之输”[16]，故用炒山药补脾涩精益肺。莲子补脾止泻，白扁豆和中化湿，薏苡仁健脾利水渗湿、止泻排脓化痰。桔梗引诸药上行宣肺，助肺行治节之责，使气运水行，兼可助脾运以化痰止泻。诸药相合，使内伏之痰浊脓液得出，痰泻得止。《脾胃论》[17]云：“脾胃不足之证……更少加柴胡，使诸经右迁，生发阴阳之气，以滋春之和气也。”故黄教授治疗此类痰泻多加风药柴胡9 g、升麻6 g以宣肺益脾、祛风胜湿。全方伍以大量健脾益气之品，意在疏利中焦，复其清阳以止泻，津液通而痰湿消，同时健脾佐以风药宣散，旨在宣肺祛痰、健脾止泻，使痰泻得止。

4.2 阳虚不温，治宜益火补土以治标

患者多见便次增多，五更泻，便质不成形，甚则清稀如水或便中伴见白色黏液，平素畏寒腰酸，女性带下清稀如水、经行腹痛，男性阳痿早泄，舌多淡胖水滑、舌根苔多白厚，脉沉迟弱。治宜温肾助阳、益火补土，诚如《医方集解》所云：“故大补下焦元阳，使火旺土强，则能制水而不复妄行矣”[18]214，方选四神丸合真武汤加减。四神丸首载于《华伦神医秘传》，主治“肾泄”“五更溏泄”[19]。《本草经疏》言补骨脂“壮火益土之要药也”[20]，助肾气化，裨益脾升，为君药；臣以辛温之肉豆蔻温中涩肠。君臣合用补涩兼顾，温和肠中伏留水湿痰饮。佐以酸收之五味子，补益肝肾兼培土涩肠，辛温燥湿之吴茱萸助阳止泻。使以生姜温中散化水气，大枣补益脾胃。全方益肾火、化痰湿，功兼培土制水，化痰止泻。真武汤出自《伤寒论》，方中附子擅补命门真火[21]，补五脏阳气，守而不走，可温肾化气行水，暖脾益阴，以化代通，温化诸经水湿痰饮使肠络通畅而泻止。炒白术甘温补中，燥湿利水；茯苓甘以助阳，淡渗利湿。二药合用培土制水，并与活血利水之芍药共利水湿，使水液不泛溢而循常道。因附子为大毒、大热之品，为防止中毒且恐伤阴液，故黄教授取6～9 g补火助阳，寓“少火生气”。两方合用，使水湿祛而痰饮化、水道通，痰泻自消。

4.3 湿阻血瘀，治宜蠲饮祛瘀以求缓

患者多见大便溏稀，便次频，便质多为糊状，或见白色黏液，平素脘痞纳呆，可兼见腹部胀满或刺痛，舌淡胖质暗、中有裂纹，脉多沉细涩或弦细。治宜温中蠲饮、活血祛瘀，旨在温中利湿化痰饮，活血祛瘀通肠腑，方选苓桂术甘汤合膈下逐瘀汤加减。苓桂术甘汤出自《金匮要略》，素有温阳化饮、健脾利水之功，《医方集解·利湿之剂》言该方“足太阴药也”[18]263，认为该方专入脾经，旨在复脾运助津液得通，从而使诸饮得正化而痰泻得止。方中重用味淡微甘之茯苓，通调中焦，健脾利水而不伤阴，化痰止泻有功，为君药；臣以辛温之桂枝化饮利水、平冲降逆，使痰饮水湿得以温化；佐以白术燥湿和中，使水之中州通利而痰饮水湿无处留滞；使以炙甘草益气和中，调和诸药。膈下逐瘀汤为清代名医王清任所创五逐瘀汤之一，久泻者治在瘀血，故专立此方治肚腹血瘀之症，可使“血活，津门无挡，水出泻止”[22]。方中当归、延胡索、川芎、桃仁、红花、五灵脂、牡丹皮活血行气止痛，散肠中气滞瘀血，桃仁、红花、五灵脂功偏攻伐，体虚者不宜多用；“白补而赤泻，白收而赤散”，故易赤芍为白芍以收涩柔肝，取四物汤补血活血之意；香附少许行气止痛；腹部为肝脾所主，乌药合香附温经散寒，可引药至肝经而温化下焦水湿痰浊，兼以行气；临证易原方枳壳为大腹皮行气利水消胀，使肠腑之水气不滞。两方合用，使水湿痰凝得以温化，肠腑血瘀得通，痰泻自消。

5、验案举隅

赵某某，男，62岁。2022年4月22日初诊。

主诉：间断脓血便4年，加重半年。患者自诉4年前进食冷饮后出现便质稀溏，夹有色淡、质稠黏液，时或夹有脓血，时轻时重。查肠镜示：溃疡性结肠炎。遂就诊于当地医院予美沙拉嗪缓释颗粒及醋酸泼尼松片口服，脓血便消失后逐渐停用醋酸泼尼松片，此后长期口服美沙拉嗪缓释颗粒维持治疗，便中时见黏液。半年前受风遇冷后上述症状加重，且饮食劳逸稍有不慎，便中即又见脓血，于原治疗方案基础上间断口服中药汤剂治疗，效不佳，遂至黄教授门诊就诊。刻下：大便频多，日行3～4次，色黄，便中夹有白色黏液，便量少，便后不尽感，伴肛门坠胀，腹部不温且时有刺痛及肠鸣，受凉、情绪不佳、进食生冷后诸症加重。平素偶口干不欲饮水，纳差，眠浅易醒，小便淋漓不尽。舌暗苔根白厚，脉沉弦细。西医诊断：溃疡性结肠炎(缓解期)；中医诊断：痰泻(湿阻血瘀证)。治以健脾化痰，行气化瘀。方选苓桂术甘汤合膈下逐瘀汤加减。处方：

茯苓30 g，桂枝10 g，炒白术15 g，当归12 g，炒白芍15 g，川芎15 g，延胡索15 g，大腹皮15 g，牡丹皮9 g，桃仁10 g，红花9 g，五灵脂10 g(包煎)，乌药12 g，香附6 g，肉桂6 g，蒲黄炭15 g，大血藤15 g，木香6 g，秦皮12 g，泽泻15 g，煅牡蛎30 g(先煎)，炙甘草6 g。7剂。水煎，每日1剂，早晚温服。嘱患者畅情志，避风寒，勿过劳，禁食海鲜、生冷刺激。

2022年5月2日二诊：服药后大便日行2～3次，便质呈糊状并可见白色质黏脓液，便后不尽感、肛门坠胀感较前明显改善，腹部鸣响较前明显减轻，纳眠可，舌脉同前。患者诉服药后便中黏液较前略减少，昨日劳累后腹部刺痛频发，便脓血2次后腹痛稍缓解。予初诊方加生黄芪30 g、三七粉6 g(冲服)，14剂。

2022年5月17日三诊：服药后大便成形，日行1～2次，进食水果及劳累后便中偶可见白色黏液，腹痛、便中脓血、肠鸣、便后不尽感消失，舌脉同前。予二诊方去三七粉、秦皮，乌药减量为10 g，14剂。

2022年5月31日四诊：服药后大便日行1次，质软成形，无明显不适，舌色略暗、苔薄，脉同前。予三诊方加炒山药20 g、合欢皮10 g，14剂。

效不更方，后患者连续以四诊方口服3个月。后随访，患者上述症状未发。

按语：本案患者素体脾虚，进食生冷更使脾胃为寒湿所困而无力运化水谷；因中州不调，下焦属阴之肠络必湿滞，日久必酿湿成痰作泻；病程迁延见气滞血瘀，故平素腹部不温、时有刺痛及肠鸣、频作痰泻，兼有小便淋漓、口干而不欲饮、纳差；便后不尽、肛门坠胀表明已有气虚下陷之势；久苦于病，情志不畅，阴液耗伤故脉沉弦细；结合舌象示血瘀且下焦湿甚，病性属寒，受风遇冷后阳气倍伤，故症状再发而病笃。四诊合参，标实而本虚，证属湿阻血瘀，治以健脾化痰、行气化瘀，重在通、化为要，助中焦通利以运水液使痰饮自化。方选苓桂术甘汤合膈下逐瘀汤加减。以苓桂术甘汤温通中焦以杜生痰湿之源，兼以解表散寒，“病痰饮者，当以温药和之”，故予肉桂与方中乌药、香附温化下焦痰饮水湿。《医林改错》[22]云：“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多”，故予膈下逐瘀汤活血化瘀止痛兼以利水行气，易原方中枳壳为大腹皮，与木香相合，疏肝脾之气并引诸药直达病所；蒲黄炭止血，急治其标；患者既往时便脓血，为湿痰瘀滞肠腑日久，渐有化热酿腐成脓伤及肠络之势，故于诸温药中以大血藤解毒活血，与诸药相合通调肠腑气血津液；秦皮清解下焦郁热；泽泻利小便、实大便；煅牡蛎收涩止泻兼安神助眠。二诊时，服药后症减，劳后再发，概因患者久病，劳即釜底抽薪，故予初诊方加生黄芪补中益气，三七粉急治其血。三诊时，患者无脓血便，故去三七粉、秦皮，为防乌药辛燥助湿化热故减量。四诊时，患者舌苔变薄，湿浊减退，故加炒山药补肺胃之阴，合欢皮疏木理气，助气血水湿健运。纵观全方，以苓桂术甘汤健脾化痰，膈下逐瘀汤活血祛瘀，两方合用，使痰湿得化、瘀去腑通而痰泻得止。

6、结语

黄教授从痰泻论治溃疡性结肠炎缓解期，临证谨守病机，辨证严谨，分型施治，旨在健运诸脏使津气通利、水湿得化，破其湿阻酿痰成瘀之势，则痰泻得止。为临床治疗溃疡性结肠炎缓解期提供更多思路，值得学习借鉴。

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基金资助:全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教函[2022]75号);

文章来源:孟鸽,刘越洋.黄雅慧从“痰泻”论治溃疡性结肠炎缓解期之经验[J].江苏中医药,2024,56(09):27-30.