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探讨肺结节的辨病与辨证

2020-06-08 929 上传者：管理员

摘要：中医药干预肺结节有优势,但必须解决肺结节“无证可辨”的问题。微观辨证是在宏观辨证基础上运用现代先进技术深入机体微观层面去认识和辨别证的方法,可用于指导肺结节的辨病与辨证,探索肺结节病因病机,并进行评价疗效和指导疾病预后。

关键词：
呼吸内科
宏观辨证
微观辨证
肺积
肺结节
隐证
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肺结节是胸部影像检查常见的异常表现,临床检出率高,良、恶性不易判断,是国内外研究的热点和难点。恶性肺结节是肺癌雏形,对人类健康威胁很大,需尽早诊断治疗。中医学强调治未病,包括既病防变的治病理念,与当前医学界对肺结节早诊断、早治疗观点一致。因此,发挥中医药优势干预肺结节具有重大意义。

1、宏观辨证的局限

辨证论治是中医学的内容,证是基础与核心,关乎治疗的预后和康复。证的采集来源于患者的主观不适和医者的望闻问切,此为宏观辨证。宏观辨证历时久远,存在诸多局限,已远远不能满足临床诊病需求。①疾病早期辨证有局限。疾病早期多无症状,为隐证、潜疾或无症状疾病,四诊多为阴性,宏观辨证无法诊断。②疾病稳定期辨证有局限。此时症状已消失,但病情最易反复迁延,宏观辨证难以进一步指导诊断治疗。③对症状相似的疾病鉴别有局限。不同疾病可有类似症或证,宏观辨证容易混淆误诊。④对急危重症的及时发现和提早处理有局限。对于急危重症,机体内环境已出现改变,但还没有外在临床症状,单凭宏观辨证可能贻误治疗时机。肺结节患者无症状,多是在无意之间或体检之时发现,为隐证、潜疾,存在无症可辨,是中医学辨证论治的棘手问题之一,亟待解决。凭借现代科学技术不断丰富发展辨证方法及内容是有效的解决途径。

2、微观辨证的可行

随着现代医学发展,检查手段日益更新进步,可使人们视野深达分子水平,临床思维随之巨变,由模糊变为精准,由宏观变为微观,由被动变为主动,许多尚在雏形的疾病被提早发现治疗,病死率显著降低。邓铁涛指出:应结合现代科学技术去发扬中医学,丰富中医辨病辨证内容,将传统四诊扩大为望、闻、问、切、查五诊[1]。因此,西医学检查已成为中医学四诊之外诊病不可缺少的“第五诊”,并由此形成了微观辨证。证是疾病在不同时间段表现的特性,由许多指标组成,包括宏观与微观、整体与局部等[2]。微观辨证就是运用现代先进技术从影像、理化检验、内镜检查等各种微观角度去认识和辨别证的方法[3]。对于肺结节常用的现代医学检查有胸部影像、功能显像、肿瘤标记物、穿刺活检等。胸部影像作为中医望诊的延伸,可将肺脏深部微小疾患呈现在人们眼前;肿瘤标记物能从蛋白质等微观层面诊断和预测疾病。使用微观辨证可有力补充宏观辨证对肺结节的诊断滞后与不足,可明显提前治未病时机。微观辨证在肺结节辨证论治中具有如下优势:①早期发现。肺结节起病隐匿,病灶微小,没有症状,但通过胸部影像检查可明确肺结节的存在,做到早期发现,大大提高临床诊断准确率。②及时鉴别。肺结节有良性和恶性之分,通过胸部影像观察结节的特点,如大小、密度、形态、外部结构、内部特征、胸膜情况等,结合患者接触史、家族史等可大致进行良、恶性甄别。③动态监测。结节由小变大需要一定过程,此期间,胸部影像的动态监测至关重要;在动态观察中,通过对比结节的大小、密度等变化,了解结节的发展方向和生长速度,及时采取适当措施。④预测结局。手术切除恶性肺结节后,可通过定期检测胃泌素释放肽前体、神经特异性烯醇化酶、癌胚抗原及细胞角蛋白片段-19等指标,预测疾病结局。

3、微观辨证的运用

微观辨证与“见微知著”有相似之处,是从机体深部内部的微量变化入手了解疾病,比司外揣内更近一步,能弥补宏观辨证不足。微观辨证是西医微观检查与中医辨证论治的有效融合,在中西医间架起沟通的桥梁,实现了中西医的有效结合。笔者认为:微观辨证在肺结节诊疗中存在多方面指导意义。

3.1指导中医辨病

对于肺结节中医学无相应病名,也未形成统一认识。部分学者认为其特征与古医籍中所描述的“癥瘕”“积聚”“肺积”相近;但更多中医学者将肺结节归于无形之痰所致的“痰核”“瘰疬”范畴。朱曾柏提出痰病的特点为“肿块、结节,或结于皮下,或凝于腹内,也可发生在其他组织器官之中,皮肤表面无变化,或微有冷凉感,或肤色晦暗”,肺结节符合“痰病”的基本特征[4]。胸部影像不但能发现肺结节,还将结节的位置、大小、形状、特点等清晰展现出来,提示肺结节病位在肺,且已积聚成形,符合中医学“肺积”“积聚”“痰核”病名,为肺结节的中医辨病提供依据。

3.2指导病势判断

肺结节缺乏症状,早期病灶小,但有些结节可缓慢增大、变实,此类结节本质为肺癌,其性不善,对人类危害极大,需密切随访观察、判断发展趋势、及早妥善处理。定期复查胸部影像可动态观察肺结节大小、密度、形态、外周结构、内部特点、与周围组织的关系等多方面变化,通过总结对比,为判断病势发展提供重要依据。

3.3指导病因病机

人们对肺结节原本不知不觉,但胸部影像提示病变真实存在,并认为是邪浊聚集成的“点”[5],通过这个点可知机体气血阴阳已出现失衡,由此可推测肺结节病因病机。朱佳认为:肺结节属有形病理产物,病机为正气虚损,痰瘀内结[6]。魏华民等[7]总结花宝金教授经验,提出肺结节病性为“痰瘀窠囊”,强调痰夹瘀是结节发生演变的重要因素。夏逸飞等[8]提出孤立性肺结节病机为气虚、气郁或阴虚,导致痰瘀互结、胶固难化。张晓梅认为:肺结节病机为肺虚痰瘀内阻,治疗上以益肺、化痰、散瘀、通络为原则[9]。在实际中,对直径较大的实性结节进行增强CT扫描,观察结节自身血供情况及结节与周围血管之间的关系,若明显强化,提示局部血液丰富聚集,为肺结节痰凝血瘀的病机进一步提供依据,并可指导治疗,治疗原则为化痰消瘀,散结除积等。

3.4指导疗效评价

既往对临床疗效的评价主要依靠患者主观感觉性指标的改善,此种评价过于单一和简陋,不适合临床复杂情况。在疾病恢复期,虽然患者症状体征可明显好转,甚至已经消失;但是有些微观指标尚未恢复正常,如高热患者体温恢复正常,可血常规等感染指标仍然居高不下,此时提示病情没有完全控制,还存在反复的风险。因此,单纯依靠症状缓解或者消失作为疗效评价标准明显存在疏漏和不妥,只有结合微观指标的改善才更有说服力。如患者胸部CT发现双肺多发结节,既往工作劳累,思虑过度,饮食不节,又长期吸烟,结合望闻问切,辨证为痰浊阻肺,肺脾气虚,采用祛痰化瘀、益气健脾为治法。经治疗后,患者饮食、睡眠、二便、舌脉等均有改善,并且复查胸部CT,结节变少、变小、变淡,微观指标显著改善,证实中医药治疗效果佳,此疗效评价更客观、更规范,更让人信服。

3.5指导疾病预后

手术切除的肺结节若病理证实为恶性,如何及时准确地预测及监控疾病的发展趋势,是医生、患者及家属高度关注的重要问题。定期复查肿瘤标记物、胸部影像等微观指标,并结合四诊进行微观辨证显得尤为关键。微观指标及微观辨证可在疾病复发或转移的早期,患者没有症状之前,就已出现波动和改变,预警疾病变化,帮助判断疾病预后。

4、小结

西医学的检查手段日新月异,不断延伸人们的视野,甚至超越细胞层面直达分子水平,已成为临床诊断疾病不可缺少的一部分。西医学检查作为传统望、闻、问、切四诊的强有力补充,帮助形成中医新的微观辨证体系,使“无症可辨”等宏观辨证的难题得以解决,使“隐证”“潜疾”等无症状疾病得到早期诊断和恰当处理。肺结节就是现代医学检查发现的“隐证”“潜疾”,病灶微小,没有症状,易被忽略。采用微观检查及微观辨证的方法,可以指导肺结节病名确立及辨病辨证,指导探索病因病机,以及指导疗效评价及疾病预后判断。

参考文献：

[1]吴伟,王创畅,邓铁涛.“五诊十纲”中医临床新思维探讨[J].中医杂志,2014,55(6):455-457.

[2]陈家旭,薛飞飞.“微观辨证的产生”及其发展[J].中西医结合学报,2005,3(5):342-346.

[3]张晓芳,廖凌虹.对中医“无证可辨”的探讨[J].中医杂志,2019,60(9):801-803.

[4]魏华民,朱瑞丽,刘瑞,等.从痰瘀窠囊论治肺结节[J].世界中医药,2018,13(11):2701-2705,2708.

[5]田力,武维屏.武维屏诊治肺部结节思路与方法[J].中华中医药杂志,2019,34(1):33-36.

[6]林圣乐,朱佳.朱佳教授治疗肺结节经验[J].四川中医,2018,36(8):5-8.

[7]魏华民,朱瑞丽,刘瑞,等.从痰瘀窠囊论治肺结节[J].世界中医药,2018,13(11):2701-2705,2708.

[8]夏逸飞,孙子凯,丁振洋,等.从偏颇体质论孤立性肺结节的中医辨治[J].广州中医药学学报,2019,36(8):1267-1271.

[9]于小林,张晓梅,顾潇枫,等.张晓梅从状态论治肺结节经验[J].中华中医药杂志,2018,33(11):4984-4986.

周淼,刘元元,李风雷,等.肺结节微观辨证探讨[J].中医研究,2020,33(6):11-13.

基金项目:河南省中医药科学研究专项课题(2018ZY1004,2018ZY2104);全国西学中骨干人才培训项目(国中医药人教函〔2019〕44号).