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保持人工气道通畅的集束化管理措施在呼吸重症病房中的应用价值

2020-08-25 493 上传者：管理员

摘要：目的:探讨专科集束化护理管理在呼吸重症病房的应用实践。方法:选取我科2016年11月—2017年10月人工气道患者179例，将其分为实施保持人工气道通畅的集束化护理管理前87例，实施后92例，比较集束化护理管理前后患者人工气道堵塞发生率。结果:集束化护理管理实施前人工气道堵塞发生率为5.75%，实施后为0.00%;实施前护士对人工气道规范吸痰执行率为57.45%，实施后为96.25%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论:对人工气道患者实施专科集束化护理管理后，可有效降低人工气道堵塞发生率，并对控制院内感染、促进患者快速康复有着积极作用。

关键词：
人工气道
呼吸内科
呼吸重症
集束化管理
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集束化护理最早由美国健康促进研究所提出，主要是指在处理某些难治的病患时，通过一系列有循证基础的治疗及护理措施集合处置，以帮助患者得到最优护理服务和护理医疗结局为主要目的[1]。呼吸重症每年收治大量的人工气道患者，他们住院时间长，资源开销大，家庭经济负担重。因此，本研究探讨专科集束化管理在降低人工气道堵塞发生率、控制院内感染等方面的作用，从而维持患者有效治疗，促进患者早日康复。

1、对象与方法

1.1研究对象

选取2016年11月—2017年10月我科收治的人工气道患者179例。其中实施保持人工气道通畅的集束化护理管理前87例，实施后92例;男性患者121例，女性患者58例，年龄37～94岁。所调研患者中行气管插管146例，行气管切开33例。

1.2集束化管理措施

1.2.1

评估对患者的基本情况、认知状况、痰液性状、吞咽功能等进行有效的评估，采取合适的治疗、固定方式、湿化痰液，根据患者情况选择合适的吸痰管及吸痰方式，指导患者正确的进食方式。

1.2.2采用合适的固定方法

(1)气管插管可选择防水胶布、寸带、导管固定器等，对存在高风险的患者可采用多重固定。固定处每次行口腔护理或其他操作时进行检查，避免口唇、面部等部位皮肤损伤。每天更换固定胶布，胶布浸湿或松动、寸带污染或干结变硬应立即更换。(2)气管切开可将两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧[2]，将长的一端绕过颈后，在颈部左侧或右侧打死结或手术结，以防脱出;松紧要适度，以一指的空隙为宜。

1.2.3适宜的气道温湿化

(1)主动湿化(加温加湿器):通过加热湿化器进行主动加温加湿。湿化装置需要达到33～44mgH2O/L的湿度水平，气体温度在34～41°C，相对湿度达100%，以保证人工气道内的分泌物有效排出。(2)被动湿化:是通过湿热交换器(人工鼻)来进行的，目前主要有三种类型:疏水型、亲水型和过滤功能型。其工作方式是由患者呼吸时带出的气体中的热量和水分来对吸入气体进行加热湿化。(3)湿化效果评价:A．痰液的黏稠度;B．软管内湿度，其判断方法如下:1级表示干燥;2级表示只能看见湿气;3级表示湿气能形成少许水滴;4级表示湿气能形成较多水滴;5级表示湿气形成大量水滴;6级表示形成积水(形成水流)。湿化效果以4、5级为宜[3]。

1.2.4有效清除气道分泌物(吸痰)

(1)痰液的黏稠度:1度(稀痰):痰稀如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁无痰液。2度(中度黏痰):性状较1度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁残留，水冲可净。3度(重度黏痰):性状明显黏稠，多为黄色，吸痰时管壁常因负压过大而扁平，玻璃接头内壁上残留有大量痰液且不易被水冲净。(2)吸痰:(1)在对患者实施吸痰前后应常规吸入纯氧一分钟;(2)不宜定时吸痰，应遵循按需吸痰的原则;(3)气道内不要常规注入生理盐水，会造成患者的氧合降低;(4)吸痰管的选择。其管径应小于人工气道一半，尽量选择有侧孔的吸痰管;(5)根据患者痰液粘稠度选择负压，负压一般控制到-80～-120mmHg，痰液黏稠者可适当增大;(6)吸痰时，吸引时间尽量不要超过15s;(7)吸痰过程中，密闭式吸痰可减少肺塌陷和低氧的情况，减少吸痰引起的心律失常，且减少机械通气时间，但VAP的发生率无明显变化[4];使用密闭式吸痰管后应立即冲洗干净，发现明显的污物时要立即换新，每根密闭式吸痰管最长使用时间为7天;(8)口鼻腔内分泌物必须在吸痰前吸干净，然后再用另一根吸痰管吸引人工气道内分泌物，一根吸痰管只能进入人工气道内吸引一次;(9)无人工气道的患者，首选经鼻气管吸痰的方式可减少插管率;(10)支气管镜可用于常规吸痰效果不佳的患者，但不宜常规用来清除气道的分泌物[5]。吸痰操作前后均要流动水洗手，避免交叉感染。

1.2.5气囊的管理

(1)最小闭合技术:根据气囊充气防止漏气的原理，连接呼吸机辅助通气后，在气囊充气量不足，无法封闭气道时，可在患者的喉部听见漏气声，应使用听诊器放在患者的喉部，一边缓慢打气一边听漏气声，持续至无漏气声停止，然后抽出0.5mL气体，漏气声又再次出现，再向气囊内注气直到吸气时听不到漏气声。(2)测压表充气技术:最新VAP预防指南提出:最适宜的气囊压力为25～30cmH2O[6]。同时，应每4～6小时监测一次气囊压力，以保证气囊合适的充盈度。专用气囊测压表可精确监测气囊压，方法可靠，操作简单。

1.2.6各类仪器的正确使用

(1)人工气道患者除了呼吸机，还有可能会用到很多辅助仪器，如:心电监护仪、除颤仪、高流量无创呼吸湿化治疗仪等，护士均要熟练掌握。(2)仪器的保养和维护应指定专人负责，发现故障及时报告维修。(3)积极应对报警疲劳:(1)根据患者情况设置报警参数。降低误报警率，如慢阻肺患者的血氧饱和度的报警下限可以设定为85%;(2)将监护仪器工作流程标准化，主要包括:每日更换电极片、血压袖带和血氧夹的位置，每2小时一次;(3)强化护士培训，呼唤问责[7]:定期对护士进行培训，使大家能熟练掌握相关仪器操作及报警处理，对于报警的呼唤实行首问负责制。

1.2.7护士的培训、考核及管理

(1)护理要点:人人知晓人工气道患者的护理要点(包括导管固定、气囊管理、气道湿化、吸痰及胸部叩拍等)，掌握人工气道堵塞的应急预案，年年培训、演练及考核。(2)组长负责制分层级管理:各层级护士之间的搭配与协调，合理排班;分层培训与职业规划:努力寻找自己的方向。(3)人文关怀:良好的工作氛围、强烈的归属感及职业获益感。

1.3观察指标

实施保持人工气道通畅的集束化护理措施前后人工气道堵塞发生率及护士对人工气道规范吸痰执行率。

1.4统计学处理

采用SPSS22.0软件进行数据录入和分析，运用x2检验进行统计分析，检验水准α=0.05。

2、结果

2.1管理前后人工气道堵塞发生率

保持人工气道通畅的集束化护理管理前发生人工气道堵塞发生率5.75%，集束化护理管理后明显降低(P=0.026<0.05)，见表1。

表1人工气道堵塞发生率

2.2管理前后规范吸痰执行率

保持人工气道通畅的集束化护理管理前护士对人工气道规范吸痰执行率为57.45%，集束化护理管理后明显提高(P=0.000<0.05)，见表2。

表2护士对人工气道规范吸痰执行率

3、讨论

保持人工气道通畅的集束化护理管理可降低人工气道堵塞发生率，随着学科的发展，科室收治的危重症患者越来越多，尤其是人工气道患者更是日益增多，在本次保持人工气道通畅的集束化护理措施的制定和实施过程中，我们查阅了大量的文献和指南，希望对患者病情发展和治疗有一定的影响，我们在提高护士对人工气道规范吸痰执行率方面还运用了科学的管理工具品管圈，通过鱼骨图和柏拉图的分析找到规范吸痰执行率低的真因，针对真因拟定对策并加以实施，效果非常显著。

集束化护理管理提高了护士对保持人工气道通畅的认识，增强了护理人员的风险意识，规范了操作流程，统一了认识，强化了护士的应对能力，增强了护士的责任心、自信心及团队的凝聚力，每一位患者的康复出院，都凝结着护士们辛勤的汗水和不懈的努力，极大地增强了职业获益感及集体归属感[8]。

保持人工气道通畅直接关系到危重患者的治疗和预后，人工气道堵塞严重者甚至危及患者的生命。在社会飞速进步的今天，科学的管理方法在临床一线的运用也日益广泛。本着采取以改善患者结局为导向的护理宗旨，充分运用集束化护理管理、提高护理质量，以保障患者生命安全就显得尤为重要。

参考文献：

[1]陈燕霞,张梅清,张颖青.集束化护理应用于早产儿经鼻持续气道正压通气中的效果[J].黑龙江医药,2017,30(2):462-464.

[2]陈芳.ICU患者气管切开后的呼吸道护理[J].实用临床医学,2014,15(10):119-120.

[3]徐春芳,董文平.人工气道病人气道湿化方法的研究进展[J].护理研究,2014,28(1):260-262.

[4]中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组.成人气道分泌物的吸引专家共识(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2014,37(11):809-811.

[5]中华医学会神经外科学分会,中国神经外科重症管理协作组.中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016)[J].中华医学杂志,2016,96(21):1639-1642.

[6]王辰,梁宗安,詹庆元,等.呼吸治疗教程[M].北京:人民卫生出版社,2010.

[7]杨丽平,张志刚,张彩云,等.ICU报警疲劳产生的原因及预防策略[J].中国护理管理,2017,9(17):1274-1277.

[8]王明雪,孙运波,邢金燕,等.ICU护士医护合作水平､职业获益感与工作投入的相关性研究[J].中国护理管理,2017,17(9):1186-1189.

吴长蓉,程晓琳,李俊.保持人工气道通畅的集束化管理措施在呼吸重症病房的应用[J].黑龙江医药,2020,33(04):953-955.