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经肛门全直肠系膜切除术治疗直肠癌研究进展

2023-07-20 103 上传者：管理员

摘要：近年来直肠癌疾病发病率有明显上升趋势，其对患者的身心健康以及生活质量产生的危害较大，是常见的恶性肿瘤疾病之一，已成为当前重点防治疾病。针对该疾病，外科手术方案的应用能够更好地控制病情进展，而手术方案的选择与患者预后密切相关。临床治疗直肠癌的手术方案包括传统根治切除术、腹腔镜微创术等，其中根治性切除手术方法是临床最为认可的手术方案。经肛门全直肠系切除术（TaTME）是治疗中低位直肠癌疾病较为成熟的术式，其适用于肿瘤直径大、骨盆狭窄等情况患者，能够在保证精准切除病灶的同时降低手术并发症发生率和复发率，对于改善患者预后具有重要意义，在一定程度上能够满足临床治疗需求。本文对TaTME治疗直肠癌的研究进展进行综述，旨在为提高直肠癌患者临床疗效提供参考。

关键词：
外科手术
直肠癌
研究进展
经肛门全直肠系切除术
肿瘤疾病
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肿瘤疾病受生活方式改变、饮食单一等影响，发病率呈上升趋势，特别是消化道肿瘤疾病，发病率逐年递增，严重影响人们的健康生活。其中直肠癌是当前危及人们健康的高发肿瘤疾病之一，患者多有局部腹痛、便血、黏液便、排便习惯改变等表现，到了疾病晚期则会表现出贫血、体重减轻等各种全身症状，早期症状并不具有特异性，多数患者确诊时已属中晚期[1,2]。故而需要注重加强对疾病的有效防治，一旦确诊该疾病尽快接受治疗。外科手术是疾病的主要治疗方案，包括根治性切除术、辅助放化疗等。当前随着医学水平及微创医疗技术的发展和进步，临床治疗已逐渐向腹腔镜手术转变，能够满足临床疗效的同时，还具有“微创”特点[3]。经肛门全直肠系膜切除术（TaTME）属于经肛门腔镜手术以及经自然腔道手术范畴，经肛门入路进行全直肠系膜切除，其在中低位直肠癌治疗中安全性较佳，具有较为广阔的发展空间[4]。

1、直肠癌外科手术治疗

周立新[5]的研究中提到，传统开腹手术治疗直肠癌疾病时创伤较大，而直肠周围存在诸多功能性器官，因此会增加对盆腔神经丛的损伤，加重患者术后排尿功能或性功能障碍发生风险，而手术范围若较小，则会影响整体疗效，进而会增加疾病复发风险。全直肠系膜切除术（TME）是现代直肠癌手术的新兴术式[6]。其根据肿瘤部位或病理分期分为2种术式，分别为保肛术和非保肛术，前者主要适用于直肠中上段癌，借助腹腔镜完成保肛术，而后者则适用于直肠下段或无条件保留肛门的的患者[7]。直肠癌根治术是当前治疗疾病的有效手术，经肛门托出式切除病变部位，然后进行吻合重建，无需切开腹部，能够实现较好的精准切除治疗效果[8]。但这种自上而下的术式，对于骨盆狭窄患者而言存在一定不足，难以确保环周切缘阴性。

TaTME主要借助内镜或腹腔镜进入肛门自下而上游离患者直肠系膜，此手术方案能够有效降低既往手术存在的操作难度，还能有效控制患者盆底神经发生损伤的风险，能够有效解决既往术式存在的不足。吴胜伟等[9]的研究中提到，该手术方式能够完整保留盆腔自主神经，对女性患者术后排尿功能、性功能影响小，可最大程度减轻对患者术后生活质量的不良影响。该手术方式根据入路不同可分为腹腔镜辅助或完全TaTME。手术融合TME、经括约肌间切除（ISR）、经肛门微创外科手术（TAMIS）等术式，能够有效解决和规避其他术式存在的不足，保障手术可操作性，予以患者更安全的手术治疗方案，能够让更多的直肠癌患者受益。

2、手术指征与疗效

因TME在直肠癌手术治疗中手术指征较窄，导致部分患者术后局部复发风险较高，而TaTME手术方案的应用，能够有效处理困难骨盆的低位直肠癌，可确定肿瘤远端切缘的安全距离，能提高手术效果[10]。该手术方案适用直肠良性病变、肥胖、骨盆狭窄、肿瘤巨大等情况，且对于肿瘤下缘距肛门>7 cm的直肠癌患者，也可完全通过腹腔镜TME完成手术[11]。但梗阻性直肠肿瘤、急诊手术和晚期肿瘤应视为TaTME手术的禁忌证。针对手术步骤，经腹手术部分重点在于手术解剖，经肛手术部分重点在于直肠远端切缘的确定以及远端直肠系膜解剖平面的确定，病变部位切除与消化道重建需要根据患者的具体情况以及术者经验进行确定，全面提高手术切除质量。该手术方案存在明显优势，不仅能弥补既往手术治疗存在的缺陷和不足，还能帮助术者借助腔镜对患者盆腔神经进行有效分辨和保护，避免对患者泌尿生殖系统血管造成不同程度损伤，且在手术治疗过程中还能获得足够的可视化空间，能够帮助缩短手术时间并保护重要的神经结构，减少术后并发症发生风险，其潜在应用前景较广[12]。对于超低位直肠癌，距离肛缘≤5 cm，选择TME+ISR保肛手术，能够充分辨别腹腔内组织结构，减少副损伤，缩短患者术后恢复时间，有利于淋巴结清扫，且在确保正确层面下操作，能够实现对下腹下神经丛的保护，此外对于部分乙状结肠较短患者能够避免延长切口，能够更大程度减少创伤，保留左结肠动脉，能减少吻合口瘘发生率[13]。该手术方案采取的是自下而上逆行游离直肠系膜术式，能够更好地完成直肠环周组织的切除，有助于提高手术质量，降低复发风险。此外随着医疗技术的进步和发展，机器人系统在手术治疗中具有明显优势，其在TaTME手术中的应用，能够实现结构解剖的精细辨别，确保手术范围稳定，还能明显减少术后并发症发生[14]。

该手术方案也存在一定争议，包括尿道损伤、吻合口瘘、盆腔感染、二氧化碳栓塞等，另外手术还无法做到彻底探查腹腔，若在手术过程中遇到特殊情况，需要借助腹腔镜进行操作，会增加手术难度，对术者操作经验要求较高[15]。另外在相关研究[16]中提到，该手术学习曲线长，通常需要一个手术团队独立完成先经腹后经肛操作或两个手术团队配合完成操作，需要有较长时间团队配合默契，且腔镜手术视野灵活、操作更加精细，对术者经验要求较高，此外不同医学中心在开展Ta TME手术时仪器设备存在差异也会在一定程度上影响手术效率[16]。

3、结语

直肠癌疾病在社会环境影响下发病率逐渐呈年轻化。手术是治疗直肠癌的主要手段，根治性手术方案的应用能够很好地控制疾病进展。保留肛门是患者治疗的基本诉求，随着手术技术的不断成熟与发展，不少新的术式方案能够为患者最大可能保留功能，得到了外科医生及患者的认可。TaTME是一种新型手术方案，能够满足临床治疗需求，为患者提供更多有效的帮助，从而提高患者的生存质量。

参考文献:

[1]俞楠,甄运寡.腹腔镜全直肠系膜切除术与经肛门全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的疗效与安全性Meta分析[J].中国普通外科杂志,2022,31(4):507

[2]喻大军.经肛门全直肠系膜切除术在直肠癌治疗中的研究进展[J].中华全科医学,2021,19(7):1196-1198,1205.

[3]尚治永.全直肠系膜切除术治疗直肠癌的临床效果研究[J].黑龙江科学,2021,12(14):58-59.

[4]于兵.腹腔镜全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌的效果分析[J].世界复合医学,2022,8(3):138-141,145.

[5]周立新.腹腔镜下全直肠系膜切除术与传统开腹手术治疗直肠癌的效果对比[J].中国现代药物应用,2021,15(24):10-13.

[6]邓少博,许长录,阎海.手套通路经肛全直肠系膜切除术与传统术式在直肠癌根治术中的应用效果及对患者术后排便功能的影响[J].中国内镜杂志,2022,28(6):33-40.

[7]苏耀荣,李超,何东添,等.腹腔镜下经肛门括约肌间切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用价值[J].中国医药科学,2021,11(8):170-174.

[8]高源泽,吕超,黄越海.经肛拖出式腹腔镜直肠癌前切除术对低位直肠癌患者胃肠动力改变及预后的影响[J.国际外科学杂志,2021,48(8):547-553.

[9]吴胜伟,吴晓翔,王志伟.保留盆腔自主神经的腹腔镜全直肠系膜切除术对女性直肠癌患者术后复发及排尿和性生活质量的影响[J].新乡医学院学报,2022,39(6):519-522.

[10]张志鹏,姚宏伟,陈宁,等.腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的临床疗效[J].中华消化外科杂志,2021,20( 12):339-345.

[11]陈海伟,陆雄,杨洋,等.腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的临床体会[.].腹腔镜外科杂志,2021,26(1):65-68.