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近10年推拿治疗脑瘫的研究现状

2023-07-20 140 上传者：管理员

摘要：小儿脑瘫临床上以运动功能障碍、姿势异常、活动受限及智力障碍为主要表现，具有高致残性，给家庭和社会带来沉重的经济负担。推拿作为中医外治疗法之一，具有非侵入性操作特点，易被脑瘫患儿及家属接受。文章总结了近10年以推拿为主治疗脑瘫的文献，就其推拿手法、改善症状及相关机制进行总结和归纳，以利于指导推拿在脑瘫康复中的应用。

关键词：
小儿脑瘫
推拿疗法
综述
脑损伤
脑瘫
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小儿脑性瘫痪(Cerebral palsy, CP),简称“小儿脑瘫”,主要因受孕至新生儿期乃至婴儿期，由非进行性脑损伤和发育缺陷导致的，以中枢神经运动功能障碍、姿势异常、活动受限及智力障碍等为主要表现的一系列临床症候群[1]。2010年世界卫生组织报道小儿脑瘫的发病率高达1‰～5‰[2],因该病具有高致残性的特点，给家庭带来沉重的经济负担和精神压力。小儿脑瘫属中医学“五迟、五软、痿病”等范畴，其发生主要责之先天不足、后天失养；其病位在脑，应在四肢，表现为肢体或软或硬，生长发育迟缓。针灸、推拿作为中医药特色疗法广泛应用于脑瘫的治疗，尤其是传统康复中推拿疗法，其优势在于属非侵入性操作治疗，易于患儿及家属接受。本文以中国知网(CNKI)、维普(VIP)、万方(WAN FANG)为检索工具，对近10年推拿或以推拿为主的综合疗法应用在脑瘫的相关文献综述如下。

1、推拿手法

临床上推拿的手法种类繁多，主要包括以中医循经辨证为主的传统推拿、结合现代康复理念及神经解剖为主的现代推拿。

1.1传统推拿

李赵荣等[3]对痉挛型脑瘫患儿施以捏脊和松解痉挛肌肉群为主要手法，同时根据“治痿独取阳明”原理，分别取阳明经、太阳膀胱经进行推拿，对改善脑瘫患儿的肌张力疗效显著。吴奕池等[4]通过对患儿头颈、躯干及四肢循经推拿，可有效促进运动功能的恢复和肌痉挛的改善，降低血清IL-6、TNF-α等炎性因子的水平。于冬丽[5]运用循经推拿治疗痉挛型脑瘫，对于头颈部自颈后枕骨下缘沿斜方肌外缘向下推，躯干部以刺激脊柱督脉及腰部膀胱经为主，上肢推桡侧刺激线及尺侧刺激线，下肢推胫腓刺激线及胫内刺激线，每个部位推拿100次，每天2次，可有效缓解肌肉痉挛、降低肌张力。王加亮等[6]应用“脊背六法”对痉挛型脑瘫患儿进行推拿，手法以推脊放松脊背肌群、捏脊疏通督脉与膀胱经、点脊点按脊柱穴及夹脊穴、叩脊叩击膀胱经背俞穴、虚掌拍脊及全掌揉背收脊为主，该手法直接作用于脊背部核心肌群，全面促进患儿粗大运动发育。

1.2现代推拿

现代推拿是在传统推拿手法的基础上，有效结合如神经发育疗法及现代神经解剖学而形成的新手法，能有效改善患儿粗大运动、异常姿势。赵勇[7]运用“节段性按摩法”观察对痉挛型脑瘫患儿坐位能力的影响，通过移动法、钻法、锯法、牵拉法、震颤法等手法，反射性刺激脊髓的肌肉、韧带、肌腱的感受器等节段性装置，可有效改善脊柱肌的营养及血供，影响中枢神经系统活动，促进患儿大运动的恢复。陈冬冬等[8]采用运动发育推拿法治疗脑瘫患儿，结果显示GMFM-66评分明显提高，与神经发育疗法比较，差异无统计学意义，均能有效提高患儿的粗大运动功能。邓奉祥[9]研究运动发育推拿法在脑瘫中的运用，通过推、按、揉、压、扳及摇等手法，同时注意前庭感觉、运动觉及触觉等方面的感觉输入，分析患儿的骨骼关节排列和调节肌肉状态，操作过程中不断变换体位，可以更好地帮助患儿纠正异常姿势。黄金容等[10]提出在痉挛优势肌腱处运用弹拨、点按等手法，可兴奋腱器官通过Ib类纤维释放抑制冲动，肌肉的运动神经元被抑制，进而降低肌张力；同时在劣势痉挛侧运用叩击、点按等手法，可兴奋肌梭，环路的兴奋性提高，使劣势侧肌张力提高，同时因相反神经支配拮抗肌兴奋性增高，可使痉挛优势肌放松；而在关节处施以挤压及穴位点按等手法，可增加对本体感觉的刺激。

2、临床应用

2.1改善肌张力

目前临床上脑瘫的分型以痉挛型为主，占60%～70%,对这类患儿最主要的是降低痉挛肌的异常张力。有研究表明，人体背部主要为骶脊肌以及脊髓神经后侧第一支支配区域，通过推拿、按压骶脊肌刺激局部肌肉，有助于躯干伸展；推拿、按压脊髓神经后侧第一支支配区域则使躯干获得稳定性，增强交感神经有利于改善肌张力[11]。沈志方等[12]将60例痉挛型脑瘫患儿分为针灸推拿联合康复组和单纯康复治疗组，结果显示治疗6个月后联合针灸推拿组患儿的粗大运动、腓肠肌评分，均优于单纯康复组，结论提示针灸推拿对改善痉挛型脑瘫患儿的下肢功能运动障碍疗效显著。此外，于冬丽[5]采用循经针灸推拿联合康复治疗痉挛型脑瘫患儿40例，与单纯康复治疗相比，观察对肌张力及运动发育的影响，结果显示观察组痉挛、粗大运动改善情况明显优于对照组，观察组总有效率明显高于对照组。洪文扬等[13]将105例痉挛型脑瘫患儿随机分为点穴推拿组、运动治疗组及点穴推拿结合运动疗法组，以研究点穴推拿对改善患儿下肢肌张力及运动功能的疗效，通过观察发现患儿股角、腘角活动度、MDI评分升高，足背屈角活动度、Ashworth评分降低，且联合组优于点穴推拿组、运动治疗组，结果表明联合治疗可有效恢复患儿肌张力和运动功能。

2.2提高运动功能

脑瘫患儿常伴有不同程度的运动功能障碍，而推拿对改善肌肉营养代谢、促进组织修复，改善神经所支配肌肉组织的代谢，促进运动功能恢复有重要作用[14,15]。

2.2.1粗大运动

傅晓燕等[16]的研究中，治疗组采用针刺推拿结合神经发育疗法治疗痉挛型脑瘫，对照组仅予神经发育学疗法治疗，结果连续治疗8周后，2组患儿粗大运动功能测试量表评分均显著高于治疗前，且联合治疗组患儿的粗大运动改善情况明显优于对照组。方茜等[17]根据年龄及粗大运动功能分级组间均衡原则配对，随机将160例痉挛型脑瘫患儿，分为观察组“引带导督”推拿手法联合康复训练和对照组常规运动疗法治疗，探讨功能导向的“引带导督”推拿法结合运动训练对痉挛型脑瘫患儿肌张力及粗大运动功能的影响，每日治疗1次，每次40 min,每周治疗5 d,共观察3个月。治疗后，2组脑瘫患儿痉挛评分组内差异有统计学意义，组间差异无统计学意义；粗大运动评分量表组内、组间比较差异均有统计学意义。结论：“引带导督”推拿法治疗痉挛型脑瘫在提高粗大运动功能方面疗效优于传统运动疗法。易宣超等[18]运用刘氏小儿推拿疗法治疗轻度智力障碍脑瘫患儿，对患儿的智力及粗大运动功能进行评估，并与基础治疗组相比较，结果显示刘氏推拿组患儿在3个月后智力水平、运动水平(翻身、坐位)提高更显著，爬与跪评分在4个月后显著提高。

2.2.2精细运动

牟宪慧等[19]通过研究发现指针推拿结合康复训练对痉挛型脑瘫患儿的精细运动、发育商有明显改善作用。戚金飞等[20]通过观察引导式教育结合推拿对重度脑瘫患儿运动功能的影响，结果发现与常规物理治疗相比，干预组对患儿的活动能力尤其是精细运动功能的改善更明显。陈冬冬等[21]对45例脑瘫患儿运用运动发育推拿法疗法治疗，结合精细运动功能评估量表评定，结果治疗3个月后，大部分患儿肌张力有所降低，抓握、手眼协调能力有所提高，精细运动功能评分较前显著提高，提示运动发育推拿能明显改善脑瘫患儿精细运动功能。

2.3其他

2.3.1改善踝关节活动度

痉挛型脑瘫患儿因痉挛肌群的牵拉，容易出现踝关节挛缩变形，出现尖足致行走困难。改善痉挛肌肌张力，调节踝关节活动度，对尖足有一定改善作用。马丙祥等[22]通过观察“抑强扶弱”推拿法对痉挛型脑瘫患儿尖足的影响，发现该推拿法是对痉挛肌群牵拉、推按的同时，对其拮抗肌群也进行了较强的刺激，可有效提高肌力，进而改善异常姿势。刘志华等[23]报道中医推拿按摩通过弹拨放松患儿腓肠肌内外侧头，缓和肌肉痉挛与跟腱挛缩，有效改善脑瘫患儿踝关节活动度。

2.3.2改善脑部血流速度促进脑发育

脑损伤是脑瘫发生、发展的关键因素，推拿可有效改善大脑微循环，促进脑神经营养代谢，改善传导通路。朱静等[24]提出推拿手法可通过刺激脑部末梢神经，促进开放相关通路及突触再生，有效提高大脑代偿功能，恢复肢体功能。此外，有学者[25]提出针刺联合推拿可有效改善大脑动脉血流速度，促进患儿脑发育。刘志华等[26]研究推拿等联合手法对痉挛型脑瘫患儿的影响，观察患儿治疗3个月后肌张力、足背屈角及脑血流改善情况，结果发现患儿肌张力改善率达93.8%(75/80),足背屈角改善的总有效率为91.2%(73/80),大脑中动脉(MCA)、大脑后动脉(PCA)血流速度显著增快，结果提示可有效改善肌张力、姿势异常及提高患儿脑部血液循环。

2.3.3改善吞咽功能及语言发育

吞咽障碍是脑瘫常见的并发症之一，发生率达70%～75%,患儿常因进食和吞咽问题，影响其营养状态及言语发育。郑宏等[27]采用针灸联合按摩治疗合并吞咽障碍的脑瘫患儿，与用吞咽治疗仪及吞咽训练对照组对比，结果显示治疗12周后，治疗组患儿吞咽障碍调查量表评分优于对照组，结论提示脑瘫患儿的吞咽功能和营养状态均得到改善，生存质量提高。贺贞等[28]观察穴位按摩结合口腔感觉促进技术改善脑瘫患儿的吞咽障碍，结果显示联合穴位按摩组总有效率达90.32%,且患儿吞咽障碍改善程度，优于单纯口腔感觉促进治疗。刘盈等[29]提出联合头部语言区穴位按摩，可减轻脑瘫患儿语言功能障碍。

3、相关机制研究

3.1调节炎症细胞因子

推拿疗法可通过调节脑细胞炎症因子分泌，改善脑微循环、重建脑内稳态，进而起到保护脑组织作用。何琪等[30]通过实验研究发现，造模后CP幼鼠，脑损伤后肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-10(IL-10)的含量升高，经推拿治疗后IL-10蛋白表达升高、TNF-α表达下降，使脑内炎症稳态重建，起到保护脑组织的作用。有学者[4]研究表明通过对脑瘫患儿循经针灸推拿，可有效改善患儿肌肉痉挛、运动发育情况，同时降低血清IL-6、TNF-α水平，这可能是与治疗后患儿脑局部微循环改善，从而促进炎性因子消散有关。于冬丽[5]分析循经针灸推拿治疗痉挛型脑瘫患儿，发现患儿除肌肉痉挛评分以及运动发育评分明显改变外，其血清白细胞介素-6(IL-6)、TNF-α水平均显著降低。

3.2提高机体免疫

脑瘫患儿丘脑下部的免疫中枢受损，导致免疫功能发生障碍，加之患儿需长期往返医院，且多伴有运动功能障碍、生活自理能力差、抵抗力差等问题，较普通儿童更易发生呼吸道感染[31,32]。《黄帝内经》曰：“正气存内，邪不可干”。推拿通过刺激背部脊柱“阳脉之海”,振奋阳气，加强患儿体质，提高机体免疫功能。李珍等[33]研究发现，捏脊后大鼠IL-2和免疫球蛋白含量升高，且与捏脊次数、刺激强度有关。姚晶晶等[34]提出通过轻手法按摩脊柱刺激抑制交感神经、兴奋副交感神经，重手法刺激则兴奋交感神经、抑制副交感神经，而脊柱是感觉神经和运动神经交汇的枢纽，故通过推拿可引起复杂神经-体液变化，进而发挥免疫调节作用。谢洁珊等[35]观察健脾益气小儿推拿法对肺脾气虚型脑瘫患儿反复呼吸道感染的临床疗效，发现治疗后小儿推拿组患儿的中医症状评分降低，血清免疫球蛋白(IgA、IgM、IgG)提高，随访1年患儿呼吸道感染复发率较玉屏风颗粒组低，故小儿推拿能有效防治脑瘫患儿呼吸道感染，增强免疫功能。

4、思考与展望

脑瘫的康复治疗包括传统康复和现代康复，而传统康复中的针灸推拿在其中发挥重要作用，本文纳入研究的文献也证实了推拿疗法在脑瘫患儿肌张力、关节活动度、运动功能及吞咽语言功能方面疗效明显，其可能的机制是推拿可改善肌肉营养代谢、促进组织修复，解除肌肉痉挛、松解粘连组织，改善神经所支配肌肉组织的代谢，改善传导通路；调整神经-内分泌-免疫系统，调节细胞炎症因子分泌，重塑稳态，促进脑神经修复等有关。虽推拿在脑瘫治疗疗效确切，但临床上推拿手法仍缺乏规范，故应加强推拿手法的规范性，形成可广泛推广的推拿手法方案；此外，对于推拿治疗脑瘫的机制仍有待研究，今后应结合循证医学方法深入研究相关机制，为推拿在脑瘫中应用提供更多的理论依据。

参考文献:

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