强直性脊柱炎(Ankylosingspondylitis,AS)是一种慢性炎症性自身免疫病,在青壮年人群中发病率最高,该病以骶髂、脊柱、外周关节损害为主,伴有其他组织损伤[1]。AS作为一种难治性疾病,其主要临床表现为反复发作的腰背痛、外周关节炎,还可导致全身各系统病变,临床治疗主要是缓解症状、延缓疾病进展,控制病情活动,防止脊柱、肢体关节的畸形。AS归属于中医学“痹症”“腰痛”“大偻”等范畴,又称“龟背风”“竹节风”。痹证的发生可以归结为气血亏虚和风寒湿等病邪外侵,其中,气血痹阻是痹证最重要的病理改变特征[2]。历代医家对其发病机制论述较多,基本可归纳为“虚、邪、痰、瘀”[3]。机体是否康健取决于其内在的气和血,一旦气血失衡,就会引发各种疾病。《素问·调经论》云:“人之所有者,血与气耳……气血不和,百病乃变化而生。”脏腑气血的失衡可致AS发病,而气血的变化可贯穿该病病程始终,成为疼痛症状出现的最主要原因。诊治该病应着重于调理脏腑气血和活血化瘀,以下阐述从气血论治AS的理论内涵,以供临床参考。

1、从气血论治强直性脊柱炎的理论基础

1.1肾气虚

《素问》云:“肾不生,则髓不能满,故寒甚至骨也……病名曰骨痹。腰者,肾之府”,阐明了肾脏不能产生充足的精气则会导致髓液不能充盈,从而导致体寒甚至骨骼的病变,即骨痹。《景岳全书》云:“腰为肾之府,肾与膀胱为表里,故在经则属太阳,在脏则属肾气,而又为冲任督带之要会,所以凡病腰痛者,多由真阴不足。”因此,治疗腰痛最佳的方法是加强肾气的滋养[4]。肾主骨和髓的生长发育,对骨骼形成起调节作用。肾藏精,精生骨髓,故骨髓充实,骨骼生长旺盛。肾的功能状态对骨骼的发育、生长、营养、健康至关重要。肾精充盈,则可充分营养骨髓,使筋骨强健;肾精长久亏虚,则抑制人体骨髓化生,骨骼生长缺乏充足的营养供给,会表现为筋脉关节疼痛、肢体活动不利等证;肾精与肾气相辅相成,是同一事物,前者具有实质性,而后者则无实质性,当肾精分散时,它就会转化为肾气,而肾气聚集时,它就会变成肾精。精气的交流与共存密不可分,如果肾气不足,就可能导致疾病发生。

1.2脾气虚

骨骼的生长发育需后天水谷精微滋养。脾为后天之本、气血生化之源,强直性脊柱炎的形成可归因于脾的功能失调[5]。一方面,若脾气不足,则会造成气血匮乏,无法充分滋养和支持骨骼的正常生长发育,四肢也因缺乏足够的滋养,以致脉道不畅,进而引起肌肉骨节的剧烈疼痛,如《素问·太阴阳明论》所言:“今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉。”另一方面,脾主运化,负责运转、调整机体水液及营养精微物质,脾气虚弱,运化失权,津液输布受阻,则易积聚成痰。《素问·至真要大论》云:“诸湿肿满,皆属于脾”,说明脾气虚是生湿、生痰的根源,是形成水肿的主要原因。由此可见,脾不仅能化生气血,也在痰饮的形成过程中发挥了关键作用。脾作为水液代谢之枢纽,位居中焦,脾气充实,水液输布正常,畅通无阻,水液代谢处于正常状态;脾气虚弱,则运化无力,故水液聚而成痰,留于脏器、筋脉、骨节、皮肉,因而妨碍气血运行,加之风寒湿等邪气外侵,致筋脉、骨节、皮肉部位气血痰湿郁滞,促使尪痹形成。

1.3肝郁气滞血瘀

《格致余论·阳有余阴不足论》云:“司疏泄者,肝也”,肝的疏泄功能通过调理人体气机来实现,能输送气血于周身各处以滋润脏腑和筋脉骨节。《素问·举痛论》云:“百病生于气也”,而气的升降需肝的调节,肝主升发、喜条达,肝脏疏泄功能良好,气机升降则通畅顺利,进退自如。如此,气血则流淌于周身,筋骨也变得柔软,人的肢体也变得更加灵活[6]。若肝主疏泄功能失常,则周身气机运行紊乱,导致气机郁滞,从而影响血液运行。气与血关系密切,“气行则血行,气滞则血瘀”,不通则痛,全身筋脉、关节、肌表均感疼痛。《素问·阴阳应象大论》云:“在窍为目……在志为怒,怒伤肝。”此外,肝主情志,若七情受损,则肝先受之。七情过度,气机升降无序,可致气血紊乱,肝胆经巡行之处气机不畅,血行受阻,甚至瘀滞,导致筋脉失养,则出现如胸胁及腰部疼痛、俯仰活动不利,髋、脊柱关节拘紧不舒、夜间痛醒等AS典型临床表现[7]。

1.4肝血虚与血瘀关系

《素问·五脏生成》曰:“故人卧血归于肝,肝受血而能视,足受血而能步……肝藏血,心行之……肝主血海故也。”肝藏血是指肝能够储藏血液、调节血量的作用,肝脏提供足量的血液以满足人体正常活动所需,发挥肝血濡养脏腑组织、维持正常生理功能的作用。肝血充盛,则能濡养脏腑、筋骨、肌肉、头目。全身血液随人体活动而流动,在安静休息时归于肝脏;在运动时,肝脏则将其所需血液输往机体各部,以维持人体活动顺利进行。若肝血亏虚日久,则失去其营养作用,进而损害筋骨关节并影响与肝脏相通的脏腑功能,长期的慢性损伤又可引起其他脏腑功能障碍,进而可发为AS[8]。瘀血是强直性脊柱炎重要的病理产物,根据“久病入络”“久病必瘀”理论,随着病程不断进展,瘀血留着情况加重,影响肝藏血功能,两者相互作用推进AS的病情发展[9]。

1.5从气血论治AS的治疗原则

AS疼痛的发病机制在气血理论中探讨更为深入,由于其发病隐蔽,因而大多数AS患者均会以腰部疼痛作为首要症状前来就医。AS发作过程较为迟缓,疾病早期常无明显症状,一旦突然产生了疼痛症状,则可视作为处于病变过程中。《证治要诀》曰:“痛则不通,通则不痛,”《素问·举痛论》云:“脉泣则血虚,血虚则痛”,说明气血亏虚,不足以濡养骨骼肌肉,不荣则痛;若气机阻滞导致瘀血痹阻经络,发为血瘀,不通则痛。若使气血调达通畅,则筋脉骨节得以充分濡养、发育,故疼痛症状消失。如《素问·生气通天论》所言:“是故谨和五味,则骨正筋柔,气血以流,腠理以密,如是则骨气以精,谨道有法,长有天命”,即谨慎地调和五味,则筋骨柔韧,气血畅通,腠理紧密,如此则骨气精健。《素问·阴阳应象大论》中论述因病施治不仅需辨明病邪在血在气,更需防止血病及气或气病及血。病症可归类为脏腑、经络、表里等,但其发病根本均是气血失衡引起,差异主要体现于气血不调之处各异。调和气血,即基于“补虚泻实”的原则,通过改变血气病变所致的异常状态,复原其丰沛、畅达的理想状态,使气血协调,气和血顺,从而实现阴平阳秘、脏腑和调[10]。在AS的发生、发展过程中,气血的盛衰与肝、脾、肾关联甚密,因此治疗AS的关键在于调理脏腑气血盛衰和活血化瘀,以“补益、理气、活血、化瘀”为治疗原则,针对各脏腑气血特点,选择适宜的治疗方案。

2、辨证施治,调和气血

2.1气滞血瘀证:行气化瘀,通络止痛

证见:腰部及周身关节疼痛,呈刺痛状,胸胁胀闷,喜太息,夜间难以入睡,睡后易醒,舌质紫暗,苔薄白,脉细涩。治则:行气化瘀、通络止痛。病位在肝,肝郁表现为气滞,气机闭阻经络则发为血瘀。辨证选方为血府逐瘀汤加减,血气能行,阴阳有调,则寐能安。病初症状在于气滞,病久则瘀,血瘀既是疾病发展的病理产物,又可为致病因素。该方升中有降,血气同调,既行血瘀,又解气郁,全方有行气、活血、化瘀、通络之功,诸症可除。

2.2气虚血瘀证:补气活血,化瘀止痛

证见:痹症日久,腰背部刺痛,腰膝酸软,口淡,腹胀便溏,食欲不振,倦怠乏力,舌淡紫,苔薄白,脉细弱或细涩。治则:补气活血,化瘀止痛。病位在脾、肾,痹症日久,导致脾气及肾气亏虚,故气虚血瘀证形成。辨证选方为独活寄生汤、补阳还五汤加减,集补气、强骨、活血、通络于一身,使肾气足、养骨髓、瘀得散,营血畅,筋骨强健,诸症自愈。独活寄生汤中取桑寄生、杜仲、牛膝补益肝肾、强壮筋骨之功,牛膝能活血、通利关节;人参、茯苓、甘草以补脾气。补阳还五汤中黄芪用量较大以补脾,川芎、当归、赤芍、红花、桃仁有行滞活血之功,地龙用以通经活络。以上诸药合用,具有补肝脾肾、益气血之功。

2.3气血两虚证:补益气血,通经活络

证见:周身关节酸痛或隐隐作痛,以腰部为甚,面色无华,爪甲色淡,头晕眼花,少气懒言,乏力自汗,食少纳差,舌淡苔白,脉细弱。此证以补益气血、通经活络为治疗原则,病位在肝、脾,在脾气虚弱及肝血亏虚共同作用下形成气血两虚证。辨证选方为归脾汤加减,方中人参、黄芪、白术、甘草、生姜、大枣合用补脾益气;当归同具补血活血之功,木香功在理气醒脾,补而不滞。临床应用归脾汤时可随证加减,若寒凝偏盛则合乌头汤加减,若肿痛甚则合附子汤加减,疾病后期出现肝肾亏虚、阴血不足,则合独活寄生汤加减[11]。

3、病案举隅

患者李某,女,49岁,银行职员。2022年6月19日,初诊于贵州中医药大学第二附属医院风湿免疫科。主诉为腰背部疼痛、僵硬30余年,加重半年。27年前于外院行相关检查后明确诊断为AS,其父及祖父也患该病。初期症状为腰背部疼痛,晨起背部僵痛,活动不利,伴双肩、双肘、双掌指关节肿痛。长期规律服药治疗(具体不详),自诉病情控制可。现口服甲氨蝶呤片、柳氮磺胺吡啶片、双氯芬酸钠肠溶片,注射依那西普单抗治疗。多年来病情反复,近半年由于绝经前综合征、情绪不佳加重。现症见:腰及髋关节等关节疼痛,以腰、双髋、双踝关节疼痛为甚,夜间加剧,呈固定性刺痛,平素不能久坐,弯腰困难,腰背部僵硬板滞感以晨起明显,需1～2h方能自行缓解,活动后亦能好转。腰酸怕冷,胸胁胀闷,善太息,口苦,自汗,便溏,夜间入睡困难,舌质紫暗,苔薄白,脉细涩,食欲尚可,二便调。四诊合参,辨证论治,证属脾肾亏虚、气滞血瘀证。治则:补益脾肾,行气化瘀。选方:黄芪18g、桃仁12g、红花9g、当归10g、牛膝9g、川芎10g、赤芍6g、枳壳9g、甘草6g,柴胡3g、鸡血藤15g、雷公藤10g、仙茅9g、狗脊9g、杜仲15g、黄精15g、桂枝9g、芍药9g、山药30g、生姜16g,大枣5枚。予7剂,水煎服,日1剂,分3次服。二诊:2022年6月26日。患者关节疼痛症状较前减轻,夜间翻身时腰部疼痛有所缓解,腰酸怕冷症状有所好转,胸胁胀闷、善太息、口苦情况明显改善,自汗,口淡,便溏,食欲欠佳,精神纳眠可。舌淡苔白,脉弦细。再继予上药基础上加人参9g、茯苓10g、白术16g、木香9g、麻黄根9g。7剂,煎服法同前,西医治疗方案不变。三诊:2022年7月4日。患者目前腰背部及关节疼痛较前明显改善,夜间腰部疼痛明显缓解,病情平稳。自汗较此前好转,食纳均可,二便均调,舌淡红,苔薄白,脉弦细。续以上药15剂,煎服法同前,西医治疗方案不变。半月后患者前来复诊,诉坚持规律服药后上述病症明显好转,日常行动较前灵活,病情控制佳。

按:该患者痹症日久,先天禀赋不足,脾肾亏虚,风寒湿等外邪侵袭,输经不利,阻滞筋脉骨节,督脉不通,故见腰酸怕冷,腰脊剧痛,难以辗转,多年来病情反复;患者近期情志不舒,肝郁气滞,气不行则血不行,气滞表现为胸胁胀闷,善太息,口苦,血瘀表现为固定部位刺痛,夜间痛甚;脾胃虚弱,运化无力,则症见自汗、纳差、便溏。故辨为脾肾亏虚、气滞血瘀证。治疗应从补益脾肾着手,以“补益脾肾、行气化瘀”为原则治疗。

选方由黄芪桂枝五物汤、血府逐瘀汤化裁而来,方中重用黄芪为君药,取其升举阳气、补益脾气、除痹止痛之功用。此外,研究证实[12]黄芪能增强人体免疫力,提高抗病能力;方中黄芪、桂枝相合,益气而振奋卫阳,固表而不致留邪;芍药功在养血和营,以通血痹;大枣甘温,养血益气,以资黄芪、芍药之功;与生姜为伍,又能和营卫,调诸药。方中桃仁、红花、当归、川芎、赤芍活血祛瘀;柴胡、枳壳疏肝理气;牛膝破瘀通经,引瘀血下行;狗脊、杜仲合用取其强健腰膝、补益肝肾之意,狗脊具有镇痛、抗炎、抗风湿、调节免疫的药理作用[13],两者配仙茅以温肾阳、强筋骨而祛寒湿;鸡血藤活血补血,又能舒筋活络,雷公藤为风湿专药,有祛风除湿、活血通络、消肿止痛之功,现代药理研究证实其具有抗炎、免疫抑制等作用[14]。甘草缓急,调和诸药,共奏活血调气之功。二诊时,针对患者自汗症状加用麻黄根;便溏症状加用茯苓;佐以人参、白术、山药以健脾益气,配木香取其补而不滞之效;诸药合用,增补健脾益胃止泻之功。三诊时,患者诉服用上方后病情见明显好转,故坚持服药,巩固药力,直至诸病症除。

4、结语

从气血论治AS至关重要,首先,气血是组成和维持人体生命活动的物质基础,是人体五脏的营养物质,气血和五脏的关系通常相互化生、相互影响,气血的运行状态可反映脏腑的盛衰状况,若各脏腑功能失常则表现为气血受损。其次,AS作为慢性难治性免疫性疾病,痹症日久,气血必耗损,气血亏虚则筋骨不荣,日久酿生痰瘀等病理产物,加快病情进展。因此,在强直性脊柱炎的临床治疗中,可根据气血表现判断肝、脾、肾的盛衰,辨证论治以补脾气、补肾气、疏肝气、补肝血为治则,再佐以化痰、活血、祛瘀之法。从气血论治AS体现脏腑气血特色,为AS的中医治疗提供了新思路。

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基金资助:国家自然科学基金(82160869);贵州省科技计划项目(黔科合支撑[2021]一般006); 贵州中医药大学国家与省级科技创新人才团队培育项目(贵中医TD合字[2022]004号);龙运光贵州省民族医药专家传承工作室(黔中医药函[2021]124号);龙运光全国名老中医药专家传承工作室(国中医药人教函[2022]75号);

文章来源:申敏,袁雪梅,罗丰等.从气血论治强直性脊柱炎[J].亚太传统医药,2024,20(02):68-71.