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从“邪伏三焦募原”理论辨治丹毒理论探骊

2024-02-18 55 上传者：管理员

摘要：伏邪理论是基于五运六气哲学思维框架发展而来的理论，“邪伏募原”的三焦传变规律是形成于伏邪理论基础上的临证思辨的方式和手段，也是丹毒辨证论治的重要思维逻辑。基于伏邪产生及其发展的“五运六气”背景，提出了邪伏募原是伏邪所伏位置的病理基础，三焦传变是伏邪传变途径的观点。基于五运六气理论与丹毒发病的相关性，认为“邪伏三焦募原”是丹毒的病因病机，提出伏邪丹毒治疗应以重视运气、扶正透邪、开达募原为论治总纲，以期为丹毒中医临床治疗提供新思路。

关键词：
三焦辨证
丹毒
伏邪
急性感染性疾病
运气学说
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中医学认为“丹毒”是一种总由血热、火毒所引起的急性感染性疾病，通常由局部外伤、脚湿气、毒虫咬伤等因素导致皮肤破伤，易被外界的湿热火毒之邪侵袭而引起[1]。伏邪理论是基于五运六气哲学思维框架发展而来的理论，是中医学重要理论之一。“邪伏募原”的三焦传变规律是中医临床辨证论治理论的重要组成部分，也是丹毒辨证论治的重要思维逻辑[2,3]。近年来，研究表明，丹毒的发生与季节、气候存在相关性[4],笔者认为，五运六气可能是丹毒发病的重要影响因素之一。因此，笔者依据五运六气理论对温病伏邪理论进行阐发，基于“邪伏三焦募原”角度，归纳总结丹毒的发病过程，提出以重视运气、扶正透邪、开达募原为丹毒论治的总纲，因时制宜可作为参与丹毒临证思辨的方式和手段，以利于了解疾病的传变规律、判断疾病的轻重缓急，为中医临床治疗丹毒提供参考。

1、伏邪产生与发展的“五运六气”背景

伏邪理论是中医学重要理论之一，其源流可追溯至《黄帝内经》与《难经》等经典中，经王叔和、郭雍、吴鞠通、刘吉人等不断完善，逐渐将其内涵意界从温病学说的一大支柱扩展至更为广泛的一般疾病辨证之中[5]。纵观伏邪理论的发展，可以发现运气学说是其思维框架的底层因素，伏邪产生与发展离不开五运六气的时代背景[6]。《黄帝内经》虽无伏邪其名，但具有了关于伏邪的理论阐述。《素问·阴阳应象大论》有关伏邪的理论以“春伤于风，夏必飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬必咳嗽；冬伤于寒，春必病温”最为显著，认为伏邪是由病邪在体内藏匿而形成，这种病邪不会完全消除，而是随着病情周期性地进退、间歇性地暴发。这种“至而不至、过期而至”的时间节律，具有五运六气理论的时间周期性内涵，且在《素问·六微旨大论》中得以明晰。《素问·六微旨大论》云：“至而至者和；至而不至，来气不及也；未至而至，来气有余也”,指明了受运气中客气“不迁正”与“不退位”的影响，残留或隐匿的病邪潜伏于人体内部且时时可发作，引起疾病再次发作的情况。至于清代中期，基于温热疫病流行的时代特色，伏邪理论与温病相结合，期间诞生了众多基于五运六气遣方用药的医药大家[7]。以余师愚、吴鞠通、吴又可、刘松峰、王孟英为代表的医家，逐渐发展形成了“邪伏三焦募原”的理论。吴鞠通精通运气之理，将三焦辨证与伏邪理论熔为一炉，伏邪不仅可以疾病的表现形式出现，更指出其在中医临床辨证论治中的重要指导意义。因此，笔者认为，由于伏邪理论具有五运六气的思维框架模式，使得伏邪理论得以有广阔的发展空间，且具备了因时而变、随机达变的辨治特色。

2、邪伏募原三焦传变规律

“邪伏三焦募原”理论是伏邪理论的重要组成部分，该理论认为各种疾病的发生均与外邪和内伏有关，外邪与内伏之邪相互交织、互为因果、涵盖广泛，是形成“邪伏三焦募原”中医理论的核心。邪伏募原是伏邪所伏位置的病理基础，三焦传变是伏邪传变的途径。中医“募原”一词最早可追溯至《素问·疟论篇》,其载：“邪气内薄于五脏，横连募原也。”杨上善于《黄帝内经太素·疟解》对此条文做了疏解，其云：“膜原，五脏皆有膜原。其邪气内着五脏之中，横连五脏膜原之输。”此处，“五脏皆有膜原”,对明清之际温病学说的萌芽发挥了不可或缺的作用，也明确阐述了五脏和膜原的关系及其邪气传导途径[8]。膜原为三焦运行的关键通道与出入门户，其与三焦气机的输布运行密切相关，凭托手少阳三焦经传布周身。《灵枢·本输》云：“三焦者，中渎之腑，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也”,言明三焦是人体胸、腹、下腹三个部位的生理功能区，三焦功能协调一致，才能维持人体的生命活动，保持人体的平衡状态。当外邪侵袭人体发病时，多首先由口鼻传入，正如《湿热病篇》所云：“邪由上受，直趋中道，故病多归募原”,募原即是三焦传变的路径。募原借助纵横交错的宗筋由中焦所出，上达心胸，下至膀胱，既是外邪侵入体内的必由途径，又是体内邪气排出体外的必经通路[9,9]。《湿热论》云：“膜原者，外近肌肉，内近胃腑，即三焦之门户。”三焦建立了人体五脏六腑、四肢百骸的由表浅至深、从上至下、从里至外的沟通联系，通过膜原而承担“元气之别使”的作用，保障人体气机升降出入，也是伏邪内外上下传导的介质。《温病条辨·中焦篇》将其总结为：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也。中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”邪伏募原的三焦传变规律如图1所示，即伤邪于外、失精于内，人体气机不利，导致病邪寒化或热化。邪伏下焦，责之肝肾，中焦则伏于脾胃，上焦伏于心肺，通过营卫生会、金水相生的途径伏于人体异常之脏腑，实则阳明，虚则太阴。若正逢岁运不及或太过之年，外邪每由募原入里，进而侵袭内部脏腑；若逢正气来复，正气鼓邪达表，内邪可经募原透达至外。

图1 邪伏募原的三焦传变规律

3、五运六气理论与丹毒发病的相关性

五运六气理论是中国古代医学的重要理论之一，其认为人体的健康状态与自然界的五运六气密切相关，即人体受五行变化的影响而出现不同的生理病理变化。五运六气理论认为丹毒发病与皮肤屏障功能有关。若岁运及司天、在泉相同，则受流年邪气的性质也相似，相似之外邪侵浸皮肤，损伤肌肤屏障，皮肤问题的出现也相应地呈现出与五运六气同步变化的规律[10]10]。既往理论认为湿火、湿热是诱发丹毒的重要因素。湿热病邪是一种由湿热气候引起的病邪，容易侵袭人体皮肤、筋骨和肌肉等组织，导致丹毒等疾病发生。五运六气理论将一年按照五运六气划分为二十四节气、七十二物候。丹毒的发生主要与夏秋季节的湿热气候有关。夏秋季节天气炎热潮湿，人体容易出现湿热内蕴的情况，容易导致丹毒等皮肤病发生。此外，五运六气理论强调了五行间相互制约和相生相克关系，丹毒患者还应关注与丹毒相关、与时令气候相对应的经络和脏腑。笔者总结了文献研究中丹毒发病治疗年份与其年运气的关系，如表1所示。

表1 丹毒发病治疗年份与其年运气关系

综上，从五运六气理论角度看，丹毒发病与气候季节、病邪侵袭、五行制约等因素密切相关，且存在病邪伏而不发的情况。在中医临床中，丹毒治疗也需综合考虑这些因素，并注重调理人体内外环境，以达到治疗丹毒的目的。治疗上，可以配合运用中药汤剂、针灸、艾灸、砭镰等多种方法，保持人体阴阳平衡。总之，“伏邪”理论与“五运六气”理论是中医学极其重要的理论和实践体系，它们密切相关，相辅相成，为中医治疗提供了科学依据。

4、“邪伏三焦募原”是丹毒的病因病机

三焦辨证是中医临床中常用的辨证方法之一，用于分析人体内部的伏邪在何部位发病，从而对其予以治疗。对于丹毒病症，采用邪伏三焦募原辨证法可以更加准确地诊断病情，制定出针对性的治疗方案。在中医理论中，丹毒是一种由阴虚火盛、湿热留滞引起的皮肤病。从三焦辨证的角度分析，丹毒主要是由热毒循经而起，产生的症状主要与三焦有关。邪伏膜原的三焦传变规律是中医临床诊疗的重要理论基础之一，这一理论在中国古代的历史背景下不断演变和发展，至清代高锦庭著书《疡科心得集》,将温病三焦辨证学说融入疡科辨证施治之中，提出“疡科之证，在上部者俱属风温、风热，在中部者多属气郁、火郁，在下部者俱属湿火、湿热”的观点。该理论认为，丹毒的产生和发展是内外两方面因素共同作用的结果，其中，外在的因素被称为邪气，藏匿于人体过时而发是其特点。外邪经过皮肤、皮部、营卫、经络、脏腑等组织结构侵入，由此引起的丹毒传变规律，主要分为三个阶段：从表浅至深、从上至下、从里至外[16]。丹毒首先从表浅至深传变。《素问·皮部篇》云：“邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于府藏也。”因此，外邪最初侵袭人体外部肌表皮部，随时令运气变化逐渐深入，经过皮部脉络向经脉渗透，再由卫入营，最终郁阻深部，过时而发。同时，丹毒通过募原进行由上至下的三焦传变。外邪侵入人体后，传变方向一般由上向下。《中藏经》云：“上者，络脉之系也；中者，经络之系也；下者，水道之系也”,进一步将三焦与经络系统相连，外邪侵袭的部位、程度不同，最终导致丹毒所处的范围也不尽相同。此外，丹毒还可从里至外相传。《冯氏锦囊秘录》云：“丹毒者，火行于外也；蕴热者，火积于中也。”邪气侵入人体后，经过皮毛、经络、脏腑、血脉等多种途径向外传变。与此同时，人体的抗病能力也随着病情的发展而不断弱化。若未及时治疗，丹毒最终会以不同形式在人体外部表现出来。治疗伏邪丹毒，应以重视运气、扶正透邪、开达募原为论治总纲，这对于了解疾病的传变规律、判断疾病的轻重缓急和中医临床治疗均具有重要价值。

5、以重视运气、扶正透邪、开达募原为论治总纲

在中医学中，“邪伏三焦募原”不仅是疾病的一种表现形式，更是中医临床治疗的重要理论之一。王肯堂晚年于《医学穷源集》中云：“运气之说，为审证之捷法，疗病之秘钥”,指出运气理论在组方思维逻辑中所发挥的作用。伏邪理论与五运六气理论关系密切，因而可以通过推衍五运六气理论预测人体所受的邪气类型及丹毒疾病的发生。笔者提出，治疗丹毒应以重视运气、扶正透邪、开达募原为论治总纲，可以发挥更好的临床效果。针对不同气候环境和季节变化，中医医家会配合“五运六气”的特点选择对症药物，调整人体内部阴阳平衡、恢复皮肤正气以驱邪外出。

且三焦是一个相互呼应、相互依存的整体，发挥各自功能并彼此协调，中医学认为，人体与自然界的相互作用关系遵循“天人合一”“天地同构”规律，岁运与时令的变化会引发人体各种疾病。因此，在治疗丹毒时，首先需根据五运六气规律，针对不同疾病类型进行诊断、治疗。针对不同年份五运六气规律，配伍以相互佐助之药。如甲辰年用静顺汤治疗热毒类皮肤疾患[18]、敷和汤治疗己亥年玫瑰痤疮[19]、庚子年应用正阳汤治疗寒性皮肤疾患[20]等。其次，扶正透邪是中医治疗伏邪常用的治疗方法之一，也是治疗丹毒的基本理论之一。扶正意味着增强人体正气，提高人体免疫力，透邪则是通过各种手段驱散体内的邪气，尽快恢复患者健康。治疗丹毒时，需综合考虑患者的体质和疾病情况，根据“岁运不及或太过之年外邪每由募原入里、正气来复正气鼓邪达表”的观念，根据扶正透邪原则选择药物，以期达到治疗效果，如大黄牡丹汤、四妙勇安汤、五神汤等，并可配合砭镰等外治法[1]。最后，温病学家吴又可在治疫过程中，依照人体“表-膜原-里”朴素整体结构观形成的开达募原法治疗丹毒也具有重要作用[21]。丹毒初起，外邪由口鼻直入半表半里的募原，邪气传变有走表、入里两个途径，均可利用“通透”祛邪法因势利导，利用达原饮、三消饮等，针对丹毒邪气即若即若离募原之不同程度丹毒，驱使入里邪毒走表，达到驱邪外出、顾护正气的作用[22]。

6、结语

“五运六气”是道家思想中的天人合一观，也是阐述疾病起因及发展规律的理论。天地之间，有五行相生相克的关系，五行所代表的五种运动既是自然界的运动规律，也是人体的生理表现，伏邪理论是基于五运六气哲学思维框架发展而来的理论。至清代，以吴又可、吴鞠通为代表的医家，将“五运六气”进一步运用于温病医学领域，并融合伏邪理论，形成了“邪伏三焦募原”与中药配伍疗法、针灸等相结合的疾病诊断和治疗方法，该理论体系在当时极具创新性。基于伏邪及五运六气理论，笔者认为，在丹毒起因及传变中，外邪和外邪内伏是丹毒的主要病因，伏邪是导致丹毒过时而发的重要因素，邪伏募原是伏邪所伏位置的病理基础，三焦传变是伏邪传变的途径。以重视运气、扶正透邪、开达募原为总纲，为丹毒辨证论治与用药选择提供了新思路。

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