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“肾主骨”理论辨治强直性脊柱炎继发骨质疏松症

2024-04-10 87 上传者：管理员

摘要：强直性脊柱炎是常见的风湿病之一，主要影响中轴关节，中晚期可能会发生中轴关节的骨化，导致脊柱关节的强直与畸形。骨质疏松症是强直性脊柱炎常见的继发症之一，会加重患者关节畸形或导致脊柱椎体骨折，但在实际诊疗过程中强直性脊柱炎继发骨质疏松症并未引起足够的重视，缺乏明确的治疗方法与临床指南。传统医学理论认为肾主骨，肾精充足则骨骼强健有力，肾精不足则导致骨髓空虚，督脉不通发生强直性脊柱炎，骨髓失养，髓减骨枯进一步则继发骨质疏松症。故本文以“肾主骨”理论为指导对本病分期论治，在该理论视角下阐述中医药对强直性脊柱炎继发骨质疏松症的干预作用，体现其临床指导和应用价值。

关键词：
AS
强直
强直性脊柱炎
肾主骨
骨质疏松症
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强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是一种慢性、进行性炎性疾病，影响整个中轴关节[1]。主要临床表现为炎性腰背痛，外周关节、肌肉附着点的炎症以及骨赘形成，进而使脊柱活动性丧失、脊柱僵硬，最终导致强直发生[2]。骨质疏松症(osteoporosis, OP)是AS患者常见的继发症之一，OP的发生主要归因于成骨与破骨平衡的破坏，使骨密度降低、骨脆性增加。目前，AS继发OP(AS-OP)的发病率约为18.7 %～62 %[3],早期即可影响患者的生活质量，中晚期加重患者关节畸形或导致脊柱椎体骨折。本病病理机制尚不清楚，可能是由免疫、炎症刺激等多种因素引起，国内外也均无公认的AS-OP治疗指南与规范，这极大地阻碍了本病的防治[4,5]。

现代医学对于AS-OP的治疗策略包括抑制破骨细胞的活性、增加成骨细胞活性、调节钙稳态以及调节骨免疫，治疗包括运用骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、双重作用药物、其他机制类药物及中药制剂等[6]。然而，这些治疗在增加骨量或减少骨丢失的治疗作用以及是否会对AS的进行性附着点骨增生、骨硬化产生影响还有待进一步研究。

AS与OP均可属传统医学“骨痹”范畴，传统医学认为，肾主骨生髓，肾虚骨无所生、髓亏骨失所养，骨弱无力、萎弱不用，发为“骨痹”,这与现代医学AS-OP患者的临床表现一致[7]。本病病机为肾虚邪痹，肾气亏虚，邪虚而入，留滞关节、肌肉，痹阻经脉、阻碍气血运行而发病，治疗从整体出发，以补肾壮骨入手，辅以祛邪通络，在缓解AS-OP患者症状、提高骨密度，改善患者生活质量等方面具有一定的优势[8]。因此，运用中医药治疗AS-OP应引起足够重视，理清“肾主骨”理论与AS-OP相关的病机与论治方法，有助于提高患者预后。

1、基于“肾主骨”理论诠释AS-OP病机观

1.1 “肾主骨”理论

“肾主骨”理论源自《内经》,在《素问·宣明五气》中就有：“五脏所主…肾主骨、故肾在体为骨，主骨生髓”的记载，表明肾藏先后二天之精，骨的生长发育是由肾精所充养、肾气所濡润，精生髓，髓居骨中，骨的代谢平衡依赖于髓的滋润濡养，也说明肾精、肾气的充盛影响骨髓生化，肾精亏虚则骨髓化生乏源，骨髓失养，则发为骨痿。

“肾主骨”理论主要体现在两个方面，一方面，骨乃髓之府、髓为骨之充，肾主骨生髓，肾精对髓生成和发育的促进作用，肾精直接参与骨的生长和发育，肾精也可化源生髓，对骨生成和发育的促进作用。另一方面，肾对髓和骨的维护作用。《素问·六节藏象论》说“肾藏精…髓以养骨”,这说明了骨的强弱与肾精的关系，肾精充盈，则致骨髓化生有源，髓养骨，骨则坚固有力；肾精亏虚，髓之化生乏力源，骨髓失养导致骨骼生长缓慢，从而影响骨骼的代谢。

“肾主骨”理论的实质表明肾精具有促进机体生长发育的作用，肾精充足则骨髓得以充养而骨骼强健有力，肾精亏虚则髓海空虚，督脉不通，骨髓失养，髓减骨枯进而病发骨质疏松。综上，“肾主骨”理论是“肾藏精主骨生髓”理论的高度凝练与概括。

1.2 肾中精气不足，督脉空虚，主骨乏源

肾藏精以主骨，肾精的充足与否直接影响骨的生长、发育与盛衰。肾中精气充盈，使得骨骼得到肾精的充养而“筋骨劲强”[9],若肾精不足，督脉受损、骨髓缺乏肾精填充濡养，骨节空虚则会导致脊柱发生僵硬、弯曲，继而则骨质丢失、骨强度下降，易造成OP。肾脏可储存机体矿物质，对于骨骼坚固充实的影响主要来源于肾脏通过调节内分泌代谢系统，进而对矿物质的代谢的调节作用[10]。成骨过程中，肾脏调节血中钙、磷等微量元素沉积于骨组织，从而构成了骨盐，继而转化为成骨，这是一种相对稳定、不断更新的骨代谢过程，中医学认为肾脏储存矿物质的能力有赖于肾藏精功能的发挥，肾藏先天之精，推动机体一切生命活动，调节人体一切生理活动。骨髓间充质干细胞(bone mall mestens stem cells, BMSCs)源于受精卵，在一定条件下能向成骨细胞分化，推动骨组织结构生成[11],BMSCs与禀受于先天的肾精来源相似，BMSCs的多能分化能力也与肾藏精化气，推动、激发骨骼生长发育的功能类似，故可将BMSCs看作先天肾精的具体微观表现。若因AS病理因素影响，藏精主骨能力下降，BMSCs的生成、分化下降则会出现成骨乏源，造成OP[12]。

1.3 肾虚湿热壅滞，流注关节，阻滞气血

中医认为若机体感受湿热之邪，或风寒湿邪郁久化热，阻滞经络气血，使阳气不能敷布全身上下，阴精化生乏源。而AS本就肾督亏虚，肾阴不足，虚阳煎灼津液，筋失濡润、精血亏虚，无以充养骨质，骨质强度下降发生OP。这种湿热之表现多与现代医学机体炎症表现相似，炎症因子在AS出现骨量流失的病理过程中发挥了重要作用，多见于AS急性活动期[13]。炎性因子可直接影响成骨与破骨细胞的增殖、分化与凋亡，并参与骨重建过程，与OP发生和发展关系密切，当AS控制不佳，病情处于活动期，炎症因子被大量释放，抑制成骨分化，促进破骨分化，进而导致OP的发生[14]。孙文婷等[15]研究证实肾虚湿热型AS患者全髋骨密度低于肾虚督寒型，这种低骨密度与疾病炎性活动度也成正相关。

1.4 脾虚后天不足，肾督亏虚，无以充养

肾精亏虚是AS-OP发生的根本因素，但脾为后天之本，主运化，输布精微，充养肾精，也起到维持骨代谢平衡的作用。脾肾是先后天相互滋生的关系，肾精的充足有赖于水谷精微的持续滋养，脾主运化的功能需要肾阳的温煦，若肾阳不足，气化不利，不能助脾运化，或脾虚则无力运化精微物质，肾失充养，导致脾肾两虚的证候，致使骨髓失养而发生“骨痿”。AS患者本就先天肾精不足或后天损耗过度，导致肾之气血阴阳俱亏，再若之后天摄养不当，脾气虚弱，中阳衰微，精微物质无法布散，则肾精愈加乏源，进而使骨髓失养而致OP[16]。研究发现骨骼与肌肉之间存在终身相互作用关系，骨骼可作为肌肉支撑，肌肉也可促进骨骼的生长发育，共同维持机体的运动功能，并提出“肌骨相互作用”学说[17]。BMSCs可多向分化出成肌细胞或成骨细胞，由“肌肉-骨骼”轴调控机体肌肉和骨骼的代谢[18]。Lee等[19]调查发现韩国老年人肌肉减少症与骨质减少和OP有明显正相关。这都与中医脾肾互生密切相关，肾主骨、脾主肌肉，脾肾互用，共同维持着肌肉与骨骼的代谢，故在关注AS-OP肾精亏虚的基础上需要重视调补后天之本，维持脾肾关系的平衡。

2、AS-OP的中医辨治探析

肾督亏虚、风寒湿邪深侵，阳不得化，阴寒偏生，筋骨失荣而致脊柱枢偻，从而形成AS,在临床治疗过程中可将其分为早期、急性和稳定3期。早期或因先天不足、后天失养致使肾督空虚而外邪渐入，但未深入筋骨而疼痛、关节强直形等特异性临床表现均不明显；急性期邪气深入筋骨经络，与正气相搏，产生多种病理产物，导致患者出现剧烈疼痛、骨质损坏等多种典型的临床表现；稳定期正胜邪退，正邪在体内达到病理性平衡，各种典型的临床表现不明显，病情小范围波动。在临床实际中，AS早期时间不定，可能会持续几个月到几十年，甚至终生不进入急性期，而急性期一般持续时间较短，与稳定期交替出现，伴随终身。OP的发生伴随AS发病全程，故在辨证施治上也需要分3期论治。

2.1 早期-预防为主，补肾填精

AS早期，关节疼痛、强直变形等特异性临床症状均不明显，但肾督亏虚已经发生。患者可无任何临床表现，或仅有腰背部轻微疼痛或局部外周关节的不适，常被忽略或误诊为其他疾病而未得到及时诊断与治疗。传统医学认为，肾主骨，骨之强弱与肾之盛衰关系密切，若肾阴亏虚，肾阳无所依附以及化生乏源，肾之阴阳失衡，肾中精微物质不足，故表现为肾精不足，骨不得养，在AS早期即可出现OP[20]。故在早期AS-OP的防治中，需要重视肾精不足、肾督亏虚这一核心病机，采用预防为主的治疗策略，以补肾填精，强督固骨为治疗大法。右归丸作为温补肾阳，填精益髓的代表方，可以作为治疗AS-OP早期患者的代表方剂。张文钊等[21]研究也证实右归丸可以调节下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴调控激素合成与分泌，发挥温肾补阳、促进的作用，进而调节骨代谢平衡，预防OP。

2.2 急性期-补肾通络，祛邪为先

急性期是指症状初发或稳定期再次发作，患者中轴关节僵硬、疼痛等表现急剧加重，炎症指标显著升高，破坏成骨与破骨细胞之间的平衡，造成骨质损坏。中医认为，若肾督亏虚，外邪侵袭日久，郁而化热，壅滞经络、关节，临床表现除腰背疼痛之外，还伴见关节肿胀、活动受限等表现，肾虚湿热，灼伤津液，筋脉挛废、精血亏虚，致骨失濡养，骨质流失。急性期病机为肾虚于内，湿热之邪阻滞经络、留于关节，造成机体关节肌肉处的疼痛，并造成骨质流失。故在AS-OP急性期治疗中应兼顾祛邪与扶正，以益肾精，除湿热为治疗大法。牛晓庆等[22]发现以补肾、清湿热为组方原则制成的补肾清热汤可通过降低IL-18、COX-2,调节BMP-2等指标以减轻炎症反应，改善疼痛不适症状，促进骨质修复。

2.3 稳定期-立足脾肾，强督固骨

AS稳定期病程较长，见于疾病中晚期，患者疼痛表现不明显，仅有轻微腰背部僵硬、活动受限，但在影像学上，脊柱关节可发生持续性骨质破坏、最终出现“竹节样”改变。稳定期辨证以正虚为主，正虚而邪未盛，正邪在体内达成病理性平衡。AS病程日久，脾肾渐亏，外感风寒湿邪搏结，留于经脉，使气血运行不畅，血行缓慢，停积日久易形成血瘀。一方面，脾肾亏虚，气血不足，导致肾精生化不足，主骨乏源，则可造成骨质代谢缓慢。另一方面，瘀血阻滞督脉，痹阻脊柱筋骨关节，不断破坏骨质，导致强直发生。二者相互影响，共同造成AS-OP的发生。故稳定期主要病机为脾肾亏虚，瘀血阻滞督脉。在治疗上以补益脾肾，化瘀通络为法，投以补肾脾、强筋骨、化瘀通络类方药，以防止疾病活动、延缓AS患者OP的发生以及改善患者功能活动。谷慧敏等[23]研究敦复汤治疗脾肾阳虚型AS时发现敦复汤能明显改善脾肾阳虚证评分，提高免疫机体、控制炎症，调节钙磷代谢，保护骨质，减缓AS患者OP的发生。

3、小结

AS患者OP的发生与炎症损伤、氧化应激以及药物等因素相关，病理表现为本虚标实、虚实夹杂。肾主骨，肾精充足则骨骼强健有力，肾精不足则骨髓空虚，髓减骨枯进而发生AS-OP。故抓住肾精亏虚这一病理基础，在“肾主骨”理论指导下，根据AS-OP临床特点，可将其辨证治疗分为早期、急性和稳定3期，以“肾主骨”理论为指导，分别针对不同分期的病理特点，采取补肾填精、补肾驱邪以及脾肾同补、强督固骨的具体治法，在减短AS-OP患者病程、提高骨密度，提高生活质量等方面具有一定的优势。

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