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弹性成像对甲状腺微小癌的诊断价值

2021-01-25 291 上传者：管理员

摘要：目的：探讨高频超声结合弹性成像对甲状腺微小癌的诊断价值。方法：收集2015年1月至2018年1月温州市中心医院经细针穿刺活检或手术治疗的甲状腺微小癌患者68例，回顾性分析高频超声特征、弹性成像评分及应变率比值并进行定性诊断，将其与手术或细针穿刺结果进行对比。结果：68例患者共87个结节，高频超声结合弹性成像诊断良性微小结节55个，甲状腺微小癌32个；手术或细针穿刺结果诊断良性微小结节59个，甲状腺微小癌28个。高频超声结合弹性成像评分诊断甲状腺微小癌的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别为89.2%、89.8%、89.7%、80.6%和89.8%;ROC曲线结果显示，弹性应变率比值的最佳截断值为2.98，其诊断甲状腺微小癌的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别为82.1%、84.7%、83.9%、71.8%和90.1%。结论：高频超声是微小甲状腺癌评估的基础，结合弹性成像可以提高对微小甲状腺癌的诊断价值。

关键词：
弹性成像
甲状腺微小癌
甲状腺肿瘤
高频超声
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最大径在10mm以下的甲状腺癌称为甲状腺微小癌，因为临床基本无症状，又称为隐匿性甲状腺癌，其中以乳头状癌最常见[1,2]。随着群众健康意识的加强，无症状的甲状腺微小结节检出率亦明显增高，有研究报道最大径超过10mm的甲状腺癌淋巴结的转移概率明显增加[3]，因此早期发现并明确甲状腺微小结节的良恶性对于临床非常重要。高频超声分辨率高，是甲状腺微小结节的首选影像学检查方法[4,5]。但甲状腺良恶性微小结节各个影像特征交叉重叠，定性诊断准确性有待提高。超声弹性成像（ultrasonicelastography,UE）能够获得甲状腺结节内部信息[4]，显示出对甲状腺癌定性诊断的优势，但两者结合诊断甲状腺微小癌的文献报道不多[6]，因此本研究结合高频超声及弹性成像评价甲状腺微小癌的诊断价值。

1、资料和方法

1.1一般资料

收集2015年1月至2018年1月温州市中心医院经过手术或细针穿刺的甲状腺微小结节患者68例共计87个病灶，其中20例为多发结节、48例为单发结节，男13例，女55例，年龄19～74岁，最大径为3～10mm。纳入标准：有完整超声影像学资料，甲状腺结节最大径小于10mm。排除有甲状腺自身免疫性疾病及甲状腺炎的患者。

1.2仪器及检查方法

彩色多普勒超声仪均选择EsaoteMyLab40（意大利百胜公司），探头频率5～10MHz，设备有实时弹性成像功能。患者检查体位尽量保持一致，仰卧位头后仰，颈部垫高，选择合适的切面获得清晰图像。

弹性成像检查方法[4,5]：根据结节位置，调整探头使结节及周围组织尽可能受力均匀，探头要垂直于病灶，轻压解压的震动频率一般2～3次/s，要求压力指数在3～4之间，取得的声像图要稳定持续2～3s。

超声弹性应变率比值测定方法[6,7]：勾画病变结节（应变率A）及同水平大小类似正常甲状腺组织（应变率B），应变率比值B/A由系统软件自动获得，应变率比值越大，提示结节越硬，癌的可能性越大，应变率比值越小，提示结节越软，良性的可能性越大。

1.3观察指标

1.3.1甲状腺微小结节高频超声特征观察指标：

根据2010年欧洲甲状腺协会和美国临床内分泌学家协会甲状腺结节良恶性风险指南[8]，本研究观察指标包括：(1)结节内结构分实性为主及囊性为主；(2)回声分为低回声、等回声及高回声；(3)结节形状分纵横比≥1及纵横比<1;(4)边界分清晰及不清晰；(5)周边声晕分为规则及不规则；(6)钙化分为粗钙化、边缘钙化及微钙化；(7)彩色多普勒血流分I型（无或少许血流信号）、II型（血流信号位于周边）及III型（显著的结节内血流信号）。

1.3.2满意的弹性图像标准[8]:

(1)压力适当，图像稳定清晰；(2)甲状腺包膜周围组织呈均匀带状红色；(3)结节周围甲状腺组织呈均匀黄绿色。

参照ITOH[9]提出的弹性成像分级：(1)整个结节形变，图像为绿色，评0分；(2)结节大部分形变，但小部分没有形变，图像蓝绿混杂，以绿色为主，评1分；(3)结节边缘有形变但中心无形变，病灶中心呈蓝色，周边呈绿色，评2分；(4)整个结节都无形变，病灶呈蓝色，评3分；(5)周边组织和结节均没有形变并均呈蓝色，评4分。

1.3.3超声弹性成像及高频超声诊断甲状腺癌的判定标准：

结合文献的标准[6,7,8]，以下特征往往提示为甲状腺癌：(1)结节分界模糊，可见毛刺；(2)结节呈低回声或极低回声，周边没有低回声晕，或晕环宽度不规则；(3)结节内微小钙化；(4)纵横比≥1;(5)内部可见杂乱血流（III型血流）且阻力指数大于0.7。满足以上特征中一项即可诊断恶性，否则诊断为良性。弹性评分<3分诊断为良性，≥3分诊断为恶性。

弹性成像评分及高频超声声像学特征均由2名高年资主治医师评定，如遇到意见分歧，通过协商并取得一致意见，弹性成像评分及高频超声均怀疑恶性或其中一种方法怀疑恶性，则诊断恶性，若两种方法均考虑良性，则诊断良性。

1.4统计学处理方法

采用SPSS21.0软件进行数据分析，以手术和（或）细针穿刺结果为金标准[10]。计数资料以例和率表示，2组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。2组间弹性应变率的比较采用t检验，采用ROC曲线分析弹性应变率诊断良恶性的价值，并根据弹性应变率的最佳截断值计算鉴别结节良恶性的准确性、特异性、敏感性、阳性预测值、阴性预测值。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1甲状腺微小结节诊断结果

68例患者共检出甲状腺微小结节87个（最大径小于10mm）。超声诊断良性微小结节56个，甲状腺微小癌31个；手术病理和（或）细针穿刺细胞学诊断良性微小结节59个（包括单纯结节性甲状腺肿27个，结甲伴腺瘤样结节形成15个，结甲伴灶性淋巴细胞性甲状腺炎2个，结甲并灶性纤维化玻璃样变1个，甲状腺腺瘤结节14个），甲状腺微小癌28个（包括乳头状癌24个，滤泡性癌2个，髓样癌1个，未分化癌1个）。

2.2甲状腺微小结节高频超声图像及弹性成像特征分析

甲状腺微小癌高频超声多表现为形状不规则、纵横比≥1、边界不清、极低或低回声、不规则声晕及微钙化，彩色多普勒可表现为III型血流，超声弹性成像评分多≥3分（见图1A-B）。良性微小结节超声图像特征是蜂窝状结构、边界清晰、规则完整声晕、高或等回声、粗钙化及边缘钙化，超声弹性成像评分多<3分（见图1C-D）。2组结节的高频超声图像特征及弹性成像分级差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

图1甲状腺微小癌患者典型B超图片

表1甲状腺微小结节超声图像特征及弹性成像分级[个（%）]

2.3弹性成像结合高频超声对甲状腺微小癌的诊断价值

弹性成像联合高频超声对诊断甲状腺微小癌的敏感度89.2%，特异度89.8%，准确度89.7%，阳性预测值80.6%，阴性预测值89.8%（见表2）。

表2高频超声结合弹性成像诊断结果与手术及（或）穿刺结果对照（个）

2.4应变率比值诊断甲状腺微小癌的价值

良性微小结节应变率比值为2.55±1.19，甲状腺微小癌应变率比值为3.44±1.38,2组间差异有统计学意义（t=3.094,P=0.002）。ROC曲线分析结果显示，应变率比值诊断甲状腺微小癌的最佳诊断界值为2.98，曲线下面积0.876（见图1）。以2.98为诊断界点，超声弹性应变率诊断甲状腺微小癌的敏感度82.1%，特异度84.7%，准确度83.9%，阳性预测值71.8%，阴性预测值90.1%（见表3）。

3、讨论

随着群众健康意识的加强，无症状甲状腺微小结节检出率明显增高，结节的良恶性决定临床治疗方案及预后，因此早期诊断尤为重要。甲状腺恶性微小结节以乳头状癌最常见，良性微小结节最常见的是结节性甲状腺肿，另外还包括甲状腺腺瘤和囊腺瘤等[1,2,3,4]。

甲状腺癌的高频超声高风险因素包括为低回声、微钙化[11]、边缘不规则及结节内部多血流，但由于甲状腺结节病理结构的多源性，不同结节高频超声征象往往有交叉，有研究报道良性微小结节中大约有30.8%可见边界不规则，高分化的甲状腺癌往往看不到浸润性生长，病变与正常组织分界较清楚，有些甚至可见看到假包膜[3,4,5]。这种二维超声图像的交叉重叠增加了甲状腺微小癌的诊断难度[12]。

图1超声弹性应变率比值诊断甲状腺微小癌的ROC曲线图

表3弹性成像应变率比值诊断结果与手术和（或）穿刺结果对照（个）

甲状腺硬度和其内部组织结构有关，超声弹性成像能反映出病灶的硬度。甲状腺乳头状癌癌细胞呈乳头状生长，中心间质往往可见同心圆状钙化小体，这种钙化高频超声不容易显示，但病灶的硬度却会增加，弹性评分往往大于3分。而结节性甲状腺肿瘤、甲状腺腺瘤等病理呈大小不等的滤泡，胶质含量丰富，组织硬度较小，所以弹性评分多小于3分[11,12,13]。但是在本研究中有5个良性微小结节其弹性评分为4分，出现了假阳性，结合二维超声图像发现了较粗大钙化，表现为不均匀高回声，边界清晰，综合对比可诊断为良性。另有3例甲状腺乳头状癌弹性评分为2分，病理结果为甲状腺微小乳头状癌伴结节性甲状腺肿，主要是因为肿瘤细胞较少，不足以引起结节硬度改变，因此其弹性评分较低，出现了假阴性，这与文献报道[14]结果吻合，但结合二维超声后亦可明确诊断，这表明弹性成像评分必须与高频超声结合，才能有效地提高诊断准确性。

弹性分级法容易受主观因素影响，缺乏量化的判断依据。弹性应变率比值是病灶形变率与周围正常组织形变率的比值，可以对病变的弹性成像进行量化分析，对病灶硬度的评价相对于弹性分级法更为客观[15]，检查者可以更客观地量化分析甲状腺结节并进行诊断。本研究结果也表明在甲状腺微小癌的鉴别诊断上，弹性应变率有较高的临床价值。弹性应变率是评价正常组织与病灶组织的硬度比值，因此选择标准的参照组织是获得准确弹性应变率的重要条件。由于甲状腺自身免疫性疾病会明显影响甲状腺的硬度，而且在病变的不同病理状态下，甲状腺硬度也会发生变化，因此不适合作弹性应变率测量的参照组织，而要尽量选择与结节相同深度水平、弹性成像为均匀绿色的正常甲状腺组织。

综上所述，甲状腺微小癌超声特征包括：结节纵横比≥1，形态不规则，回声极低，边界不清，可见不规则声晕及细小微钙化，超声多普勒III型血流，弹性成像评分≥3分/应变率比值≥2.98；良性甲状腺微小结节超声包括边界清楚，形态规则，可见完整声晕，蜂窝状结构极有意义，纵横比<1，超声多普勒为I型或II型血流，弹性成像评分<3分/应变率比值<2.98。在甲状腺微小癌的诊断中，高频超声是基础，弹性成像分级及应变率比值能反映组织生物学特性，敏感度较高，联合应用可以为甲状腺微小癌的早发现、早治疗提供重要参考价值。

参考文献：

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