甲状腺结节是由多种原因引起甲状腺组织结构异常形成一个或多个肿块[1]。医学界认为甲状腺结节发病与碘摄入量、自身免疫、放射线接触史、遗传等因素有关[2],在上述因素影响下甲状腺滤泡增大、囊变、纤维化或钙化，最终形成功能性或无功能性的组织团块，也可出现压迫周围组织的症状。据统计，甲状腺结节的超声检出率为50%～70%[3],甲状腺恶性结节的发生率为4.0%～6.5%[4],仅少数良性结节及恶性结节需要手术等处理。甲状腺结节发展缓慢，质地柔软，推之可移，预后好，其慢性发展过程与中医理论中痰凝肌肉、经络，有形可凭的概念相符，并且研究表明从痰论治结节类疾病效果显著。中医对痰病论述历史悠久，《丹溪心法》曰：“凡人身上中下有块者，多是痰”“痰挟瘀血，遂成窠囊”。本文旨在浅析朱丹溪治痰理论，分析“痰与气”“痰与津液”的关系，为甲状腺结节的治疗提供借鉴依据。

1、“丹溪治痰理论”概述

朱丹溪论治杂病以痰为重，为后世遗留丰富的学术探讨价值。朱丹溪认为百病多由痰作怪，丹溪之“痰”含义有三：一指有形之痰；二指人身有块之聚痰；三是泛指由痰郁气机不畅所引起的一系列病症[5],甲状腺结节属于人身有块聚之痰。中医认为痰为人体水液代谢异常的病理产物，痰留于机体可见诸症，如痰生于脾则四肢困乏、体型肥胖；痰停于肺则为咳痰、气喘、胸闷；痰蒙心神则神昏、癫狂；痰火互结可生瘰疬瘿瘤；痰气瘀结，可形成癥瘕积聚；痰注关节可成鹤膝，凡此种种等皆为痰病。丹溪之“痰”根源于脾胃虚损、肝肾亏虚、虚火灼津、七情不遂郁等[6]。丹溪认为“痰证”具有痰随气行、痰瘀互结、虚实夹杂等特点[7]。结合甲状腺结节来论，痰随气行概括出甲状腺结节的病机；痰瘀互结者描述多为甲状腺癌，治疗此种窠囊，当注重痰瘀同治[8];虚实夹杂指出甲状腺结节治疗的多样性、复杂性。因此浅析丹溪治痰思想必将有助于临床中对甲状腺结节的治疗。

1.1 丹溪治痰重视脾胃运化之功

脾主健运，喜燥恶湿，是水液代谢的中间环节。胃为阳明燥土，主受纳腐熟水谷。朱丹溪认为脾胃乃气血津液转输之枢，脾气虚不能运化水液，则停而为痰[9],治疗上多以二陈汤加白术健脾燥湿，兼用升麻提升脾气。在《金匮钩玄·痰》中丹溪指出：“凡治痰，用利药过多，致脾气下虚，则痰反易生多。”强调治痰病不可过多使用淡渗利湿、苦寒燥湿之品，以防损伤脾胃，而痰湿更甚，临床治疗痰湿水饮病以脾虚为病因时，当以“实脾土、燥脾湿”为治法。在甲状腺结节治疗中，强调补脾土，在兼顾正气后结节消散者明显。

1.2 丹溪治痰强调“气顺痰自消”

丹溪治痰强调以“顺气为先，分导治之”为法。中医认为痰为有形之阴，气为无形之阳，有形之阴赖阳气以行。阳气是人体津液运行的动力，若气机郁滞不通可导致津液输布障碍，从而津液停聚，变为痰湿病。甲状腺结节因滞而起，又因滞而化，故以通论治甲状腺结节，结节可消[10]。故临床治疗痰病中，多采用丹溪“气顺痰自消”的理论，多用乌药、木香、炒枳壳、紫苏梗等药以畅调气机，使痰随气而解，畅达气机缩小甲状腺结节。

1.3 丹溪治痰强调根据痰性、痰位等经验用药

丹溪治痰强调辨明痰之虚实寒热性，并非单用祛痰药治疗。《丹溪心法》中指出：“湿痰用苍术、白术；热痰用青黛、黄连、芩；食积痰用神曲、麦芽、山楂；风痰用南星；老痰用海石、半夏、瓜蒌、香附、五倍子作丸服。”同时对于不同部位之痰，予以不同引经药治疗，如白芥子用于治疗胁下之痰；姜汁、竹沥用于治疗皮里膜外之痰；痰结核于咽喉中多用化痰药加咸药软坚之味等。王洋[11]对近10年中21个甲状腺结节有效方中总结分析出超高频中药为夏枯草、浙贝母、柴胡；高频中药为白芍、白术、茯苓、郁金、半夏、黄芪等；低频中药为党参、青皮、海藻、甘草、香附等，为指导临床用药论治甲状腺结节提供循证依据。

2、中医视角下的甲状腺结节

甲状腺结节属于中医“瘿病”等范畴。传统中医用“瘿病”统论颈部肿块疾病，虽未与当下疾病明确对应，但也提供了借鉴意义。瘿病最早载于《吕氏春秋·季春纪》“轻水所，多秃与瘿人”,指出人与自然环境相统一，人体发病与地域息息相关。陈无择《三因极一病证方论》记载：“皮色不变，即名肉瘿”,肉瘿可对应良性甲状腺结节；“坚硬不可移者，名曰石瘿”,石瘿可对应甲状腺癌等，并载有软坚散结的“破解散”治疗瘿瘤。《黄帝内经》记载：“结者散之，郁者达之”,指导临床行气疏肝散结的使用，以及夏枯草、昆布、海藻、鳖甲等中药的运用。《外科正宗》指出“瘿由气痰瘀相结而成”,采用“行散气血”“活血散坚”“行痰顺气”等治法，其所载海藻玉壶汤在临床广泛习用。由此可见中医自古就有治疗甲状腺结节的经验。

现代中医多认为甲状腺结节，病位在颈部、与肝、脾两脏相关，前期多与气机郁结、痰滞有关，后期则与气滞痰停导致的血阻脉络相关。在中医辨证下，治疗主要着眼于肝、脾两脏和痰、瘀等病理产物。林兰教授提出“三结辨证”,用中医理论对结节阴阳两性进行辨证治疗，采取温阳散结、滋阴散结的治法[12]。倪青教授则针对甲状腺结节病程提出“早-中-晚三期辨证”,结合甲状腺触诊质地及伴随症状，提出相应治法[13]。呼永河教授依据临床经验提出理气法、活血法、健脾法、滋阴法、温阳法五法化痰，从痰论治甲状腺结节[14]。李文钰等[15]在甲状腺流行病学调查后指出建议良性甲状腺结节患者定期复查或建议中医药保守治疗，大量研究指出中医治疗甲状腺结节疗效肯定，安全可靠。

综上，中医视角下甲状腺结节治疗，无论“三结辨证理论”“早-中-晚期辨证理论”等，但痰滞仍为病机关键。故从痰病角度辨证下，本病应以虚实为纲，可导致痰凝的诸多因素都可引发或加重本病，或肝郁气滞、痰瘀互结等因实致病；或脾肾亏虚，气不化水等因虚致病等。故在治疗中主张实证以顺肝气为先，虚证以实脾气为本，加以化痰软坚之品。如果病程日久痰气挟瘀成为固定不移之窠囊，则建议手术切除，以防病情恶性发展，发挥中西医治疗各自优势所在。

3、“痰气关系”概述

甲状腺结节发展缓慢、预后较好，与中医的“痰”定义相符。痰邪属于有形之邪，但痰邪不会凭空产生。正如《医碥》指出：“痰本吾身之津液，随气营运。气若和平，津流液布，百骸受其润泽，何致成痰为病。”痰由气所生，气停则成痰。治病当求本，治痰者为本。在《丹溪心法》指导中，痰发病责于“痰气关系”失衡，“气”指阳气功能，具有促进津液生成、输布和排泄的作用，而“痰”指有形病理产物，变证繁多。一般认为气病为因，痰邪为果，之后痰邪又可加重气病。临床中主张将“痰气失衡”分为虚性失衡、实性失衡。痰气失衡与脏腑中的脾气虚与肝气郁有关，二者均可使气机不通，停湿停痰而发病。

3.1 气虚生痰-虚性失衡

在脏腑功能中脾主运化，为气血生化之源。气虚多责之于脾气虚，脾胃运化失常则津液不化，变为痰湿水饮，影响周身广泛发病。机体气虚导致脏器功能减退，运化无权、推动无力，出现畏寒、脏腑功能减弱、津血运行迟缓而停滞之象，故有“气不足便为寒、气虚则痰凝”之说。有研究曾指出患有代谢综合征[16]、糖尿病[17]、肥胖[18]等疾病的人群伴发生甲状腺结节的风险会明显增加。暴雪丽等[19]对此指出糖、脂肪、蛋白质等营养物质代谢紊乱，归于中医脾运化水谷精微功能失常，出现肥胖、糖尿病、代谢综合征疾病。因此脾气亏虚从病因角度证明本虚标实下的痰气失衡导致本病发生。

3.2 气滞停痰-实性失衡

在脏腑功能中肝主疏泄，主全身气机条达，有通而不滞、散而不郁的特性。气滞多责之于肝气郁，肝疏泄失职则机体出现瘀滞表现，如情志郁而不畅、脾胃气机升降受损、津液血液输布失常。人体长期气机郁滞下，津凝痰聚，易致痰气郁结证[20]。临床治疗中贾春利等[21]采取疏肝活血、化痰散结方治疗92例良性甲状腺结节患者，总有效率为88.46%,疏肝治疗甲状腺结节明显有效。疏肝对痰气关系失衡有效，在临床中可多运用四逆散、柴胡疏肝散、半夏厚朴汤等为代表的方剂治疗甲状腺结节。

4、“痰气同治法”在甲状腺结节中的运用

基于“痰气关系”互根互用属性，在“标本兼治”观念指导下提出“痰气并治法”,指治无形之气与化有形之痰相结合。治气是治疗本病的关键，而痰结是本病的外在表现，痰气同治是治疗结节类疾病的不二选择。根据病情虚实治法有别，气虚痰结者行益气化痰散结法，气滞痰结者行解郁祛痰散结法，病程日久出现痰气郁而化火、脾气虚及肾等变证者辅以清热、温阳、化瘀之品，随证治之，效果显著。

4.1 气虚痰结证——益气化痰散结法

气虚痰结型甲状腺结节多见于中老年女性，平素或从事体力劳动，或素体天生禀赋不足，多伴见气短乏力，面色偏黄，食少便溏，自汗多，舌淡苔白，脉虚缓等症状。中医认为劳则气耗，气虚则无力输布津液，气化失司则聚而为痰发为本病；同时颈部为肺脾肾三经交通之处，肺脾肾与机体宗气、元气相关，三经本气亏虚则正气不足易形成甲状腺疾病[22]。故患者为气虚之体者，治疗上当处以益气祛痰散结法治之。处方：六君子汤和消瘿丸加减，党参12 g、白术15 g、茯苓12 g、半夏9、陈皮12 g、昆布9 g、海藻9 g、牡蛎20 g。随证加减：结节较大者加浙贝母10 g、白芥子6 g,食入难化者加神曲15 g、鸡内金12 g,畏寒怕冷者，加桂枝12 g、干姜9 g、附子6 g。理法分析：本法攻邪与扶正相合，通过益气扶正来化痰气，即六君子汤补益脾胃之气，发挥中焦斡旋之力，以脾气气化水饮，输布周身，杜绝病理之痰的产生与停滞，并辅以软坚散结化有形之痰结，即消瘿丸中咸寒散结之意，助结节消除。韩向莉等[23]在此基础上运用益气散结汤论治良性甲状腺结节，证明补益正气可明显改善患者结节大小。

4.2 气滞痰结证——解郁祛痰散结法

气滞痰结型甲状腺结节多见于青中年女性，平素或情绪易激动，或精神压力大，多伴见烦躁易怒，口干口苦，易善太息，紧张后偏头痛，胸胁胀闷游走痛，且症状时轻时重，脉弦数，苔边红或少苔等症状。中医认为气郁为六郁之先，而肝主气机通畅，气郁责之于肝，病因明确；且足厥阴肝经“循喉咙之后”,为甲状腺结节的发病之处，病位与肝相合，这一理论与近年来甲状腺结节“肝郁气滞说”[24]相符。处方：以柴胡疏肝合消瘿丸加减，柴胡12 g、白芍9 g、川芎12 g、枳壳12 g、香附9 g、陈皮12 g、昆布9 g、海藻9 g、牡蛎20 g、甘草6 g。随证加减：若口干、口苦者，加川楝子9 g、黄芩12 g;若烦躁易怒者，加夏枯草12 g、龙胆草9 g;若结节大者加青皮15 g、莪术12 g。理法分析：本法以通为本，将人体的气机通而不滞，周流不息放于首位。组方以柴胡疏肝散辛散疏肝破气滞，酸收柔肝固营阴，帮助机体阴阳自合，辅以消散结节的消瘿丸，体现标本兼治，以通为用之意。尹岩[25]对72例甲状腺结节气郁痰阻证采用柴贝散结方治疗，有效率达93.75%,表明“解郁祛痰法”可缩小结节，改善症状。

5、病案举隅

张某，女，30岁，教师，2022年3月18日初诊。主诉：体检发现双侧甲状腺结节1周余。现病史：患者1周前因体检诊断为双侧甲状腺多发囊性结节，诉平素咽喉无不适感，无异物感，无吞咽困难，有口干、口苦，情绪波动后易出现胃脘部隐痛，精神、纳食可，睡眠差，月经周期易提前，大便1次/日，小便可，舌红、苔白腻，脉弦数。体格检查：神清，精神正常，形体偏瘦，面部偏红，咽部黏膜正常，双扁桃体无肿大，颈前区皮肤正常，触之颈软，气管居中，甲状腺可随吞咽时移动、无肿大、无触痛、质地中。实验室检查：甲状腺功能回报示：促甲状腺激素(TSH):0.96μIU/mL,游离三碘甲状腺原氨酸(FT3):2.03 pg/mL,游离三碘甲状腺原氨酸(FT4):12.23 pg/mL。甲状腺彩超示：双侧甲状腺大小形态正常，被膜光滑，腺体回声不均匀，CDFI显示双侧腺体可见较多血流信号，双侧可见多发囊性结节，边界清，左侧约0.8 cm×0.5 cm,右侧约0.5 cm×0.3 cm,甲状腺周边未见明显肿大淋巴结。西医诊断：甲状腺结节。中医诊断：瘿病(气郁痰结证)。治则：疏肝解郁、祛痰散结。中药处方：柴胡12 g、白芍9 g、川芎12 g、枳壳12 g、陈皮12 g、香附9 g、黄芩9 g、青皮12 g、桃仁12 g、牡蛎20 g、甘草6 g。共14剂，日1剂，早晚分服。嘱患者忌辛辣刺激，舒畅情志，停药2周后复诊。

2022年4月26日二诊：患者诉服药后口干、口苦缓解，颈部无明显感觉，情绪波动后感胸胁脘腹不适感稍减轻，睡眠改善，精神、纳食可，二便调，舌质淡红、苔边红，左脉弦数，右脉濡数。症状好转，按原方加减，减黄芩、桃仁。共21剂，日1剂，早晚分服。嘱其7剂停服1周，不适随诊。

2022年8月2日三诊：患者诉胸部脘腹不适感症状较前明显减轻，情绪波动缓解，偶有睡眠差、口干等症状，舌淡红、舌尖有点刺，苔薄白。予以复查彩超后提示：双侧甲状腺大小形态正常，被膜光滑，腺体回声不均匀，CDFI显示双侧腺体可见较多血流信号，双侧可见微小囊性结节，右侧结节消失，左侧大小0.4 cm×0.2 cm,边界清，甲状腺周边未见明显肿大淋巴结。彩超结果可见较前相比甲状腺结节缩小，效果显著，继予原方14剂加栀子12 g、竹叶9 g,以巩固疗效，并嘱患者畅情志，不适随诊。

按：本案患者因体检发现多发囊性甲状腺结节而就诊，患者为女性教师，多因情志不舒出现一系列肝经症状，如胸胁部胀满，口干、口苦，脉弦、舌边少苔等肝气郁结，甚者有气郁化火的表现。临床中良性甲状腺结节以囊性、规则完整细晕为特征，故可中医治疗。中医将有形之结节归为痰，将胸胁不适，口干、口苦，月经周期提前、睡眠差归为气滞，辨证为气滞痰结证，予以柴胡疏肝合消瘿丸加减治疗，三诊间断治疗半年余，以通气滞，消散结节为治则，加减运用活血、清热之品，结合彩超结果看，患者甲状腺结节缩小，效果显著。

6、结语

临床中对甲状腺结节良恶性鉴别清楚后，恶性者予以手术切除，良性者完全可采取中医治疗。丹溪学术理论博大精深，值得深入研究。本文将丹溪重脾胃、调气机、药物归经的思想运用于甲状腺结节的治疗中，从“气与津液”“气病痰停”的关系中浅析甲状腺结节的形成，提出痰气并治法、益气化痰法、理气祛痰法治疗甲状腺结节病，在一定程度上弥补西医相应治疗的空缺，以减少手术切除后引起甲状腺功能减退症等疾病。但目前中医辨证分型标准以及疗效判定标准尚未统一，因此需要进一步研究完善当前的治疗方案。最后，甲状腺结节的发病与精神压力、饮食不节、起居失调等密切相关，因此治疗时必须重视患者的心理调护[26]。

参考文献:

[1]宁光,周智广.内分泌内科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2014:114-129.

[2]刘超,唐伟.甲状腺结节和甲状腺癌的病因学和流行病学[J].中国实用内科杂志,2007,27(17):1331-1333.

[5]王文锐.朱丹溪杂病治痰浅探[J].中医药临床杂志,2018,30(9):1603-1604.

[6]范翠莲,朱林平,杨扬.痰火作眩浅析[J].中医药临床杂志,2021,33(8):1461-1465.

[7]陈晶晶,张念志,薛晓明,等.浅析朱丹溪辨治痰证的思想特色[J].辽宁中医杂志,2023,50(7):51-54.

[8]张逸雯,胡镜清,许伟明.朱丹溪从“痰夹瘀血”辨治疾病思路探析[J].中国中医基础医学杂志,2023,29(2):207-209.

[9]席崇程,刘奇,张杰,等.浅谈朱丹溪与张景岳痰饮思想之异同[J].北京中医药大学学报,2017,40(11):898-901.

[10]吴欣瑜,王旭.从通论治甲状腺结节[J].中国民间疗法,2022,30(24):28-32.

[11]王洋.近10年中药效方治疗甲状腺结节用药规律探析[J].中国实用医药,2022,17(19):167-170.

[12]任志雄,李光善,倪青.林兰教授诊治甲状腺结节的学术思想[J].四川中医,2012,30(8):8-10.

[13]张美珍,杜立娟,倪青.甲状腺结节的中医诊疗思路和方法[J].中国临床医生杂志,2018,46(9):1015-1017.

[14]程倩倩,贺三美,黄亚会,等.呼永河从“痰”立论辨治甲状腺结节经验[J].湖南中医杂志,2019,35(2):25-26.

[15]李文钰,黄薇.体检中心甲状腺结节患者流行病学特征及危险因素调查分析[J].河北医药杂志,2019,41(3):456-459.

文章来源:段大炜,杨栋,韩津.基于《丹溪心法》痰气同治法论治甲状腺结节[J].亚太传统医药,2024,20(02):93-97.