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基于患者主诉为导向的唾液腺疾病快速诊断及处理

2024-10-08 47 上传者：管理员

摘要：发生于口腔的唾液腺常见疾病包括3对大唾液腺导管病变和小唾液腺炎性、类肿瘤性及肿瘤病变。当患者罹患以上疾病时，常见的主诉包括肿胀、疱、包块三大类。文章以患者主诉为导向，围绕患者主诉进行病史询问，并根据询问结果进行针对性口腔临床检查及影像学等辅助检查，从而达到对患者疾病进行快速、准确诊断并及时处理的目的，为口腔全科医生及时有效地处理唾液腺疾病提供帮助。

关键词：
主诉
口腔医学
口腔疾病
唾液腺
唾液腺疾病
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口腔是指由牙齿、颌骨及唇、颊、腭、舌、口底、唾液腺等组织器官组成的多功能器官。口腔的境界前壁为唇，后界为咽门（由腭帆、腭舌弓和舌根共同围成），两侧壁为颊，上壁（顶）为腭，下壁（底）为舌和舌下区[1]。口腔疾病是指发生或局限于以上范围内（包括牙体、包绕牙根的牙周及牙槽骨、颌骨、口腔软组织、唾液腺等）的各种病变。目前，口腔医学专业的教学均是以各分支学科（牙体牙髓、牙周、修复、正畸、颌面外科等）进行讲授，但患者是按照疾病症状及体征为主诉来医院就诊，导致广大基层医生和年轻医生很难将所学知识与患者就诊时的具体情况进行关联，也难以根据患者主诉及时进行疾病的诊断和处理。笔者团队以患者主诉为导向，根据病史询问结果进行针对性的口腔临床检查及影像学等辅助检查，从而达到对患者疾病进行快速、准确诊断并及时处理的目的。笔者根据口腔组织结构共分为牙体组织、牙周及牙槽骨组织、口腔软组织、颌骨及面部组织、唾液腺组织五部分进行分述，以期为广大基层医生及年轻医生对口腔临床常见疾病的快速诊断及处理奠定基础。由于颌面部先天性畸形、外伤和（或）手术导致的后天畸形或组织缺损、颌面部损伤及肿瘤等有明确病因，且首诊多就诊于口腔颌面外科，不在本专栏进行讨论。

口腔范围内的唾液腺是小唾液腺并按其解剖部位进行命名，如唇腺、颊腺、腭腺、舌腺及磨牙后腺等。但由于腮腺、下颌下腺、舌下腺3对大唾液腺的开口均位于口腔，其导管主要位于口腔软组织范围内，因而将其导管疾病也纳入本文讨论范围内；而原发或局限于3对大唾液腺腺体的各类疾病由口腔颌面外科医生处理，不在本文讨论。发生于口内的唾液腺疾病包括唾液腺导管病变和小唾液腺炎性、类肿瘤性及肿瘤病变。当患者罹患以上疾病时，主诉通常包括肿胀、疱、包块三大类，本文基于此三大类患者主诉为导向，阐述唾液腺疾病的快速诊断及处理。

1、唾液腺疾病的快速诊断

1.1 肿胀

导致唾液腺区肿胀的疾病包括唾液腺导管病变和唾液腺肿瘤伴感染。

1.1.1 问诊

对以肿胀为主诉的唾液腺疾病患者应询问以下问题：(1)肿胀是首次还是反复发作；(2)是否与进食有关；(3)肿胀发作时是否伴有疼痛；(4)近期是否有口腔局部手术史。询问结果说明：(1)若是首次肿胀并伴有疼痛且疼痛区域有包块，多考虑唾液腺肿瘤伴感染；若是反复肿胀，可考虑阻塞性唾液腺炎。(2)若肿胀与进食有关，多见于唾液腺导管结石；若与进食无关，但晨起唾液腺区有轻微胀痛感，稍加按摩后有“咸味”液体流出，随之症状缓解，常见于导管狭窄。(3)若肿胀伴发严重疼痛，多见于唾液腺导管病变导致唾液腺发生急性感染。(4)若口底手术后发生急性剧烈疼痛且伴有明显局部肿胀，可能是术中误结扎唾液腺导管引起。

1.1.2 临床及辅助检查

考虑为唾液腺导管病变，应针对性地进行以下临床及辅助检查。(1)临床检查：通过视诊和触诊检查唾液腺肿胀及导管和导管口唾液分泌情况。大多会出现以下检查结果：腺体稍增大，中等硬度，轻度压痛；导管口红肿；挤压腺体，导管口流出混浊液体，病程较长者可触及索条状唾液腺导管或导管内结石。(2)辅助检查：行X线平片、超声或CT检查，可清楚显示结石的大小和位置[2-3]。对钙化程度低的阴性结石，X线平片难以显示，可选用超声、CT或唾液腺造影检查。此外，唾液腺内镜可直接观察唾液腺导管腔，发现黏液栓、息肉等传统影像学检查方法不易查出的唾液腺导管阻塞因素[4]。下颌下腺导管结石需与舌下腺肿瘤、下颌下腺肿瘤、下颌下区的钙化淋巴结及口底静脉畸形伴静脉石相鉴别[5]。唾液腺肿瘤呈进行性肿大，除了极少数肿瘤压迫导管出现不全阻塞症状以外，一般无导管阻塞症状，X线检查无阳性结石；淋巴结钙化多呈不规则的点状聚集，出现在导管走行区以外的部位；口底静脉畸形的静脉石多为不规则分布，与导管分布走形不一致，且伴有口底黏膜下独立或散在的质软、紫蓝色肿物。

考虑为唾液腺肿瘤伴感染，应针对性地进行以下临床及辅助检查。(1)临床检查：通过视诊和触诊检查包块区黏膜是否完整、包块所在的解剖区域及涉及的组织层面。大多会出现以下检查结果：黏膜破溃，周围红肿、触痛明显；包块位置较深，位于黏膜下。需要与黏膜鳞状细胞癌伴感染相鉴别。虽然某些腺上皮癌亦可出现溃疡，但其表面光滑；而黏膜鳞状细胞癌表面呈菜花状，可见红白相间的颗粒，边缘隆起呈堤状，较易区分；但分化较差的鳞状细胞癌靠肉眼不易鉴别，需依赖组织病理学检查确诊。(2)辅助检查：行X线平片、超声或CT检查，可清楚显示肿块的大小和位置。此外，超声检查可显示肿块的血供状况，对肿物良恶性质的诊断有参考价值。

1.2 疱

导致唾液腺区疱样病变的疾病包括黏液囊肿、舌下腺囊肿及唾液腺导管囊肿。

1.2.1 问诊

对以疱为主诉的唾液腺疾病患者应询问以下问题：(1)疱（同一部位）是初次发作还是反复发作；(2)发生部位；(3)是否有咬唇习惯或创伤史，疱破后液体性状；(4)是否有药物过敏史。询问结果说明：(1)若是反复发作，且无明显疼痛，多见于黏液囊肿、舌下腺囊肿、唾液腺导管囊肿。(2)黏液囊肿多发生于下唇及舌尖腹侧[6]，也可见于上唇、腭部、颊黏膜及口底；舌下腺囊肿多发生于口内舌下区，也可见于口外下颌下区；唾液腺导管囊肿位于口底唾液腺导管区域。(3)舌体运动时受下前牙摩擦，以及自觉或不自觉地咬下唇或创伤史。黏液囊肿、唾液腺导管囊肿和舌下腺囊肿均会出现因创伤而破裂，流出液体，疱消失，破裂处愈合后又被液体充满，再次形成囊肿。黏液囊肿和唾液腺导管囊肿多流出透明无色液体，舌下腺囊肿流出黏稠蛋清样液体。(4)排除因药物过敏、烫伤等原因导致的疱样病变。

1.2.2 临床及辅助检查

从囊肿的位置、大小、颜色、质地等方面针对性地进行临床及辅助检查。(1)临床检查：考虑为黏液囊肿，大多会出现以下检查结果：病变位于黏膜下，表面仅覆盖一薄层黏膜，故呈半透明、浅蓝色的小疱，状似水泡；多为黄豆至樱桃大小、质地软而有弹性。需要注意的是，黏液囊肿反复破溃后囊肿透明度降低，表现为较厚的白色瘢痕状突起。考虑为舌下腺囊肿，大多会出现以下检查结果：典型的舌下腺囊肿常位于口底一侧，呈浅紫蓝色，扪之柔软，有波动感；有时可扩展至对侧，较大的囊肿可将舌抬起，状似“重舌”，囊肿发展很大时，可引起吞咽、语言及呼吸困难。此外根据囊肿的位置，舌下腺囊肿还分为口外型及哑铃型。口外型向下颌下区、颏下区突起，口底基本无囊肿表现；哑铃型为口内舌下区和口外下颌下区均可见囊性肿物。考虑为唾液腺导管囊肿大多会出现以下检查结果：口底区的导管囊肿通常来自邻近的下颌下腺导管，可呈琥珀色或蓝色，囊肿表面黏膜色泽与囊肿所处的黏膜下深度有关。其临床表现类似黏液囊肿，表现为软的、有波动感的局部组织肿胀，一些囊肿触诊时可感觉质地较硬。(2)辅助检查：穿刺检查抽吸囊肿内容物，了解其颜色、透明度和黏稠度等性质；超声检查可清楚显示囊肿的大小和位置，进一步协助诊断。可根据穿刺后液体性状对口底区黏液囊肿与舌下腺囊肿进行鉴别，黏液囊肿破溃后流出透明无色液体，而舌下腺囊肿流出黏稠蛋清样液体，拉丝更明显。典型的舌下腺囊肿需与口底皮样囊肿进行鉴别[7]，后者位于口底正中，扪诊时有面团样柔韧感，可有压迫性凹陷，肿物表面颜色与口底黏膜相似而非浅紫蓝色。口外型舌下腺囊肿需与下颌下区囊性水瘤相鉴别[8]，后者常见于婴幼儿，穿刺见囊腔内容物稀薄、无黏液、淡黄清亮，涂片镜检可见淋巴细胞。此外，外伤、黏膜疾病及过敏导致的疱，可根据病史、疱的部位及液体性质进行鉴别（详见本专栏文章“基于患者主诉为导向的口腔软组织疾病快速诊断及处理”）。

1.3 包块

导致包块的唾液腺疾病主要包括唾液腺良性肿瘤、恶性肿瘤、炎性包块及舍格伦综合征。良性肿瘤中，多形性腺瘤占绝大多数，其次是管状腺瘤、皮脂腺瘤等，好发于腭部。恶性肿瘤常见的依次为黏液表皮样癌、腺样囊性癌和唾液腺导管癌，也好发于腭部[9]。炎性包块包括感染性炎性包块和非感染性炎性包块。

1.3.1 问诊

对以包块为主诉的唾液腺疾病患者应询问以下问题：(1)包块是否持续生长，有无消长史；(2)缓慢生长还是快速生长；(3)发现包块的时间；(4)有无伴发症状；(5)全身其他部位有无包块生长史。询问结果说明：(1)包块持续生长，无消长史，可排除炎性肿块。(2)对于生长缓慢的包块，常为无意中发现，多见于唾液腺良性肿瘤；生长较快的包块多为恶性肿瘤，但有些低度恶性肿瘤在早期也可呈良性表现，且病程较长，易与良性肿瘤相混淆。(3)包块存在时间长，多见良性肿瘤；炎性肿块和恶性肿瘤常因疼痛等症状早期就诊，往往病程较短。(4)无痛性肿块或结节，多见良性肿瘤或舍格伦综合征，但舍格伦综合征除了唾液腺包块外，还伴有眼干、口干、泪腺肿大及类风湿性关节炎等结缔组织疾病[10]；有疼痛症状，并导致神经功能障碍的多见于唾液腺恶性肿瘤。(5)如有全身其他部位恶性肿瘤病史，应注意鉴别转移性口腔恶性肿瘤。

1.3.2 临床及辅助检查

考虑为唾液腺肿瘤的，应针对性地进行以下临床及辅助检查。(1)临床检查：视诊了解肿瘤的形态、生长部位、体积大小及有无功能障碍；触诊了解肿瘤的边界、质地、活动度及其与邻近组织的关系；对淋巴结的检查尤为重要，以便判断淋巴结有无转移。大多会出现以下检查结果：良性肿瘤包块表面光滑或呈结节状，多可活动（硬腭因黏骨膜致密，故包块活动较差），无粘连，无功能障碍。恶性肿瘤多有疼痛症状，呈浸润性生长，与周围组织有粘连，甚至浸润神经组织导致神经功能障碍，如局部麻木不适、侵及翼肌常致张口困难。(2)辅助检查：超声检查可判断有无占位性病变及肿瘤的大小，并评估大致的性质。颌骨受累时，X线、CT检查可显示骨质破坏范围及其与周围组织的关系。对不能定性的唾液腺肿瘤，可通过活体组织检查结合临床进行综合分析，以确定肿瘤的性质、类型及分化程度。表浅或有溃疡的肿块切取活体组织检查；黏膜完整、位于深部的可切除的小型包块行切除活检；深部肿瘤或表面完整较大的包块可采用吸取活体组织检查协助诊断。

考虑为炎性包块，应针对性地从包块部位、色泽、大小、质地、边界及炎症类别等方面进行临床及辅助检查。大多会出现以下检查结果：炎性包块一般色红、质地较韧、界清、压痛（±）。通过实验室检查鉴别属于感染性还是非感染性炎性包块。当临床上炎性包块不易与肿瘤相鉴别时，首选超声检查有无占位性病变进行鉴别；活体组织检查亦可结合临床明确诊断。

考虑为舍格伦综合征，应针对性地进行眼部及口腔检查，以及其他外分泌腺受累情况等方面的临床及辅助检查。大多会出现以下检查结果：唾液腺呈结节样表现，可多个同时或先后出现；口干持续3个月以上，可出现口腔黏膜干燥、舌表面乳头萎缩，部分患者可出现猖獗龋，严重时可影响进食、言语、吞咽等功能；眼干持续3个月以上，伴角结膜充血、异物感。辅助检查：首选唇腺活检；方糖试验、非刺激状态下总唾液流量及泪液流量测定、血沉测定，以及抗SS-A、抗SS-B、抗核、抗α-胞衬蛋白多肽抗体和类风湿因子等抗体滴度测定均有助于诊断。

2、唾液腺疾病的处理

阻塞性唾液腺炎多为局部原因引起，以去除病因为主；有结石者，去除唾液腺结石；导管口狭窄者，可用钝头探针插入导管内，先用较细探针，再用较粗探针逐步扩张导管口，亦可导管内注入药物（如碘化油等），具有一定的抑菌或抗菌作用；也可采用其他的保守治疗，如按摩腺体以刺激唾液分泌；如病变严重保守治疗无效，可考虑手术治疗。舍格伦综合征目前尚无根治疗法，主要以对症治疗为主，也可选用免疫调节剂等。唾液腺黏液囊肿可在抽尽囊液后注入20%碘酊0.2～0.3 m L，常采用手术治疗行黏液囊肿摘除术；舌下腺囊肿及局限于舌下腺内的良性肿瘤行舌下腺切除术，手术应避免损伤下颌下腺导管开口及舌神经；下颌下腺导管结石，口内切开行下颌下腺导管取石术；唾液腺肿瘤转口腔颌面外科进行治疗。

3、结语

唾液腺疾病种类繁多，主要分为炎症性疾病、肿瘤和类肿瘤性疾病，其中唾液腺炎症性疾病最为常见。很多小唾液腺疾病需要与口腔软组织疾病进行鉴别诊断及治疗计划的初步制定。临床医生要善于沟通、观察、收集病史；根据询问结果再进行针对性的口腔临床检查及影像学等辅助检查，从而达到对患者疾病进行快速、准确诊断并及时处理的目的。

参考文献:

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基金资助:陕西省科技厅重点研发一般项目(2024SF-YBXM-434); 教育部产学合作协同育人项目(230805701240544);

文章来源:郭芳,梁斌,吴中明,等.基于患者主诉为导向的唾液腺疾病快速诊断及处理[J].中国实用口腔科杂志,2024,17(05):624-627.