慢性牙周炎是造成老年人牙齿缺失的主要原因之一,临床表现为牙龈出血､牙周袋形成､牙槽骨吸收及牙齿松动等,严重影响老年患者的咀嚼功能和生活质量〔1〕｡龈下刮治术是临床治疗慢性牙周炎的常用方法,其可去除附着于牙周袋内根面上的龈下牙石和菌斑,并刮除受到毒素污染的病变牙骨质〔2,3〕｡但因器械可达性､牙根解剖变异及微生物生物膜特性等局限性,常存在致病菌残留､炎症控制不彻底等问题,尤其是对于伴有全身系统性疾病或牙周组织修复能力减退的老年患者,治疗效果往往难以达到预期｡近年来,激光技术因其独特的生物效应逐渐应用于牙周治疗领域｡Nd∶YAG激光凭借其1064nm波长特性,可深入牙周袋3~4mm,通过选择性光热作用有效杀灭革兰阴性菌,同时具有凝固坏死组织､封闭牙本质小管和促进成纤维细胞增殖等多重生物学效应〔4〕｡但针对老年这一特殊群体,关于Nd∶YAG激光与龈下刮治术联合应用的临床效果及安全性仍缺乏系统研究｡本研究旨在探讨采用龈下刮治术和Nd∶YAG激光联合龈下刮治术治疗的老年慢性牙周炎的临床效果及安全性｡

1、资料与方法

1.1一般资料回顾性收集遵义市第一人民医院及遵义医科大学附属口腔医院2021年1月至2025年1月收治的102例老年慢性牙周炎患者临床资料,依据治疗方案分为对照组和观察组各51例｡两组一般资料无统计学差异(P>0.05)｡见表1｡纳入标准:①符合慢性牙周炎诊断标准〔5〕;②年龄≥60岁;③初诊初治;④全口现存牙≥20颗,且每个象限≥2个患牙;⑤临床资料完整｡(2)排除标准:①合并肝肾功能障碍;②合并其他口腔疾病,例如牙髓炎､根尖周炎等;③合并原发性恶性肿瘤,例如肺癌､胰腺癌､乳腺癌等;④合并免疫系统缺陷;⑤既往存在药物滥用史;⑥合并精神疾病或认知功能障碍;⑦合并其他感染性疾病;⑧既往存在正畸治疗史;⑨合并血液系统疾病;⑩治疗前3个月内服用过抗生素｡本研究经医院医学伦理委员会审核批准｡

1.2治疗方法对照组采用龈下刮治术治疗｡术前,通过牙周探诊､影像学检查观察牙周情况,并进行口腔卫生宣教,指导患者正确刷牙及使用牙线｡采用局部浸润麻醉,麻醉起效后使用牙周探针(上海康桥齿科医械厂,KPC2型)探查牙周袋深度及根面牙石分布,明确刮治范围,根据牙面区域选择Gracey刮治器型号,改良执笔式握持刮治器,保持工作刃与根面成70~80°角,进入牙周袋后调整为45~60°刮治角度,采用短促､重叠的垂直或斜向刮治动作,从牙根方向牙冠方刮治,彻底清除残余牙石及病变牙骨质,刮治结束后,使用生理盐水冲洗牙周袋,清除碎屑,探针复查根面光滑度及牙石残留情况,必要时重复刮治｡术后轻压牙龈促进贴合,指导患者24h内避免刷牙或使用牙线,以盐水含漱保持清洁,避免进食刺激性食物,建议软食1~2d,6w后回院复诊评估牙周愈合情况｡观察组采用Nd∶YAG激光联合龈下刮治术治疗｡(1)Nd∶YAG激光:采用四川航天世都制导有限公司的HSM-Ⅲ型Nd∶YAG激光牙科治疗机,开机后根据患者情况选择模式,进入工作界面,根据临床治疗需求修改功率､频率､水､气等级等设置值,安装300μm锥形光纤,确保光纤头无破损,将光纤尖端沿根面长轴轻柔插入牙周袋底部,到达目标区域后,从底袋开始,以1mm/s速度螺旋状向上动态扫描照射,每牙位重复2~3次,遇钙化牙石区域,短时提升功率至1.8W辅助热解,根面出现均匀灰白色改变,无肉眼可见出血后,停止激光扫描,退出治疗界面,关机｡(2)龈下刮治术:Nd∶YAG激光治疗结束后行龈下刮治术,龈下刮治术步骤同对照组｡

表1两组一般资料对比(x±s,n=51)

1.3临床疗效〔6〕显效:牙周病发展停止,炎症消失,影像学显示牙槽骨吸收停止,骨硬板恢复正常;有效:炎症消退,影像学显示牙槽骨吸收停止;无效:未达到上述标准｡总有效率=1-无效率｡

1.4牙周指数收集两组治疗前､后牙周指数相关指标检测结果,具体检测方法:选择每例患者每个象限1颗牙周袋探诊深度(PD)>4mm的前牙或前磨牙和1颗PD>4mm的磨牙作为观察牙,每颗牙探诊6个位点｡PD:采用牙周探针检测,将每颗观察牙6个位点的最大值视为其PD值,最终PD值取6个观察牙的PD平均值;牙龈指数(GI):采用牙周探针探查牙龈情况,采用Loe和Silness法评估牙龈情况,将每颗观察牙6个位点的均值作为其GI值,最终GI值取6个观察牙的GI平均值;龈沟出血指数(SBI):采用牙周探针探查出血情况,用Mazza法评估SBI值;菌斑指数(PLI):采用菌斑染色剂给予染色处理,用Quegley-Hein法对菌斑面积予以记录;附着丧失(AL):将每颗观察牙6个位点的最大值视为其AL值,最终AL值取6个观察牙的AL平均值｡

1.5龈沟液炎性因子收集两组治疗前､后龈沟液炎性因子检测结果,用滤纸条采集患者龈沟液样本,采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测肿瘤坏死因子(TNF)-α､白细胞介素(IL)-6､IL-8水平｡

1.6牙周致病菌收集两组治疗前､后牙周致病菌检测结果,分别于治疗前､后在观察牙周袋最深位点采用刮治器采集最底部龈下菌斑,提取龈下菌斑DNA｡将提取的DNA样本进行聚合酶链式反应(PCR)扩增,取扩增产物经琼脂糖凝胶电泳,电泳30min后观察电泳产物并记录,实时荧光定量PCR,计算福赛斯坦纳菌､牙龈卟啉单胞菌､齿垢密螺旋体检出率｡实时荧光定量PCR引物序列:福赛斯坦纳菌,目的基因16SrRNA,正向引物:5'-ATCCTGGCTCAGGATGAACG-3',反向:5'-TACGCATACCCATCCGCAA-3'｡牙龈卟啉单胞菌,目的基因16SrRNA,正向引物:5'-TACCCATCGTCGCCTTGGT-3',反向:5'-CGGACTAAAACCGCATACACTTG-3'｡齿垢密螺旋体,目的基因16SrRNA,正向引物:5'-AGAGCAAGCTCTCCCTTACCGT-3',反向:5'-TAAGGGCGGCTTGAAATAATGA-3'｡

1.7不良反应包括牙龈出血､牙齿松动､牙根面损伤､牙髓炎､牙龈炭化､牙骨质裂纹等｡

1.8统计学处理采用SPSS25.0软件行t检验､χ2检验､秩和检验｡

2、结果

2.1临床疗效观察组总有效率(96.08%vs84.31%;显效25vs15例,有效24vs28例,无效2vs8例)显著高于对照组(χ2=3.991,P=0.046)｡

2.2牙周指数治疗后,两组PD､GI､SBI､PLI､AL均较治疗前降低,且观察组低于对照组,差异均显著(P<0.05)｡见表2｡

2.3龈沟液炎性因子治疗后,两组龈沟液炎性因子水平均较治疗前降低,且观察组低于对照组,差异均显著(P<0.05)｡见表2｡

表2两组牙周指数及龈沟液炎性因子比较(x±s,n=51)

2.4牙周致病菌检出率治疗后,两组牙周致病菌检出率均降低,且观察组低于对照组,差异均显著(P<0.05)｡见表3｡

表3两组牙周致病菌检出率〔n(%),n=51〕

2.5不良反应对照组和观察组不良反应发生率差异无统计学意义(9.80%vs15.69%,其中牙龈出血2vs2例,牙齿松动2vs1例,牙根面损伤1vs1例,牙髓炎及牙骨质裂纹均为0vs1例,牙龈炭化0vs2例;χ2=0.793,P=0.373)｡

3、讨论

慢性牙周炎的发病机制复杂,主要与牙菌斑､牙石､创伤性咬合､吸烟､系统性疾病等因素有关,若未及时治疗,可导致牙槽骨吸收､牙龈萎缩及牙周韧带破坏,最终引起牙齿脱落〔7〕｡而老年患者随着年龄增大,牙龈和牙槽骨可出现生理性萎缩,导致牙齿脱落,若伴有慢性牙周炎可进一步增加牙齿脱落风险｡牙齿脱落不仅影响老年患者咀嚼效率,导致营养摄入不足,还可因咬合紊乱诱发颞下颌关节疾病,进一步降低生活质量〔8〕｡此外,老年慢性牙周炎患者伴有的慢性炎症状态还可加速肌肉流失､骨质疏松等,严重者甚至可增加动脉粥样硬化､呼吸系统感染等疾病发生风险〔9〕｡

PD､GI､SBI､PLI､AL是临床观察牙周指数的常用指标,可从牙周组织破坏程度､炎症､菌斑堆积等维度全面评估慢性牙周炎病情｡龈下刮治可通过机械清除牙周袋内的菌斑生物膜､牙石及病变牙骨质,阻断致病微生物对牙周组织的持续破坏,进而促进牙周组织再生和炎症消退〔10〕｡此外,龈下刮治通过清除菌斑和牙石,可减少牙龈刺激,缓解牙龈红肿和出血倾向,进而降低GI､SBI,同时在清除龈下菌斑后进行光滑根面,可减少菌斑再积聚,进而改善PLI〔11〕｡龈下刮治还可通过清除牙菌斑,减少炎症感染源,进而控制炎症水平,促进PD降低及AL恢复｡Nd∶YAG激光是一种波长1064nm的近红外激光,其可通过光热效应和光生物调节作用改善牙周微环境,抑制病原微生物,减少炎症因子释放,并促进组织愈合〔12〕｡此外,Nd∶YAG激光可穿透牙周袋深部及根分叉区域,弥补龈下刮治难以到达的解剖死角｡Nd∶YAG激光具有高效的杀菌作用,可减少深层菌斑负荷,促进炎症消退,进而降低PD､GI､SBI,同时可通过激光热效应使牙本质表面熔融,形成光滑层,抑制菌斑再附着,进而降低PLI〔13〕｡Nd∶YAG激光还可促进成纤维细胞活性及胶原合成,形成新的牙周纤维附着,进而促进AL恢复〔14〕｡因此,Nd∶YAG激光联合龈下刮治术治疗可发挥协同作用,增强治疗效果及对牙周指数的改善效果｡

TNF-α､IL-6､IL-8是慢性牙周炎中关键的促炎细胞因子,可通过调控炎症反应､免疫应答和组织破坏,直接参与疾病的发生和发展｡龈下刮治通过彻底清除菌斑生物膜,减少细菌源性刺激,从源头抑制炎症信号通路的激活,且可清除牙石与内毒素,阻断其对免疫细胞的持续刺激,进而减少免疫细胞过度活化,抑制炎症介质释放,最终降低龈沟液炎症因子水平〔15〕｡Nd∶YAG激光可直接杀灭病原菌,减少细菌源性刺激,从源头减少炎症信号触发,同时可通过光生物调节作用激活线粒体细胞色素C氧化酶,促进成纤维细胞增殖､迁移及胶原合成,加速牙龈和牙周膜修复,而在修复过程中,生长因子和抗炎介质分泌增加,可加速炎症消退,最终促进TNF-α､IL-6､IL-8水平降低〔16〕｡因此,Nd∶YAG激光联合龈下刮治术治疗可增强抗炎效果,促进龈沟液炎症因子水平降低｡

福赛斯坦纳菌､牙龈卟啉单胞菌､齿垢密螺旋体是慢性牙周炎的重要致病菌,三者常协同存在,形成复杂的生物膜结构,加剧牙周组织的慢性炎症和破坏｡龈下刮治通过清除牙周袋内的菌斑生物膜和牙石,可直接破坏福赛斯坦纳菌､牙龈卟啉单胞菌､齿垢密螺旋体的生存环境,进而使其失去保护性基质,无法定植,最终降低其检出率〔17〕｡Nd∶YAG激光可通过光热效应直接破坏牙周袋内福赛斯坦纳菌､牙龈卟啉单胞菌､齿垢密螺旋体的细胞膜及生物膜结构,减少其定植,同时可通过光化学作用激活活性氧等自由基,氧化细菌细胞成分,增强杀菌效果,进而促进福赛斯坦纳菌､牙龈卟啉单胞菌､齿垢密螺旋体的消除〔18,19〕｡因此,Nd∶YAG激光联合龈下刮治术治疗可增强龈下牙周致病菌清除效果,进而降低其检出率｡

综上,老年慢性牙周炎患者在龈下刮治术治疗基础上联合Nd∶YAG激光可提高治疗效果,改善牙周指数,降低龈沟液炎症反应,减少龈下牙周致病菌,且安全性较好｡但本研究仍存在一定局限性,回顾性分析在选择研究对象时可能存在一定偏倚,且收集样本量较少,样本量均来自同一医院,同时未对老年慢性牙周炎远期疗效进行观察,未来仍需增加样本量,开展前瞻性､多中心研究,增加对老年慢性牙周炎远期疗效观察,以验证Nd∶YAG激光联合龈下刮治对老年慢性牙周炎的治疗效果｡

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文章来源:张宇,周皓琳,欧洪波.Nd∶YAG激光联合龈下刮治术治疗老年慢性牙周炎的临床效果[J].中国老年学杂志,2025,45(16):3968-3971.