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腭裂术后腭瘘的分类及其修复研究进展

2020-12-23 470 上传者：管理员

摘要：腭瘘是腭裂术后最常见的并发症，影响患者的口腔卫生、语言功能及心理健康。目前腭瘘的定义及分类不尽相同，故腭瘘发生率的报道差异较大，发生率为0.8%～60%。本文对腭瘘的定义、分类及其修复方法进行综述。文献复习结果表明，目前缺少对腭瘘一致的定义及能全面反映腭瘘特点的分类法。腭瘘的修复方法有以下几种：邻近瓣主要用于穿孔<1cm，且周围组织量足够的腭瘘修复；蒂在前的薄层舌背黏膜瓣是较大腭瘘的最常用方法；游离瓣主要适用于邻近瓣和带蒂都难以修复的顽固性及复杂的腭瘘；术中植入生物膜，形成3层封闭有助于减少创口复裂。离子体功能化电纺复合聚合物膜具有促血管形成作用，弹性及生物相容性良好，在动物模型上取得了良好的效果，但在人体上的安全性有待进一步研究。

关键词：
修复
口腔疾病
口鼻瘘
腭瘘
腭裂
语音清晰度
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腭瘘又称口鼻瘘，是腭裂术后常见的并发症，发生率为0.8%～60%[1]。腭瘘不仅导致食物鼻腔反流，影响口鼻腔卫生及听力，而且说话时气流从瘘孔溢出，不能在口腔积聚气压，从而产生各种各样的腭裂语音，给患者身心健康带来了负面影响[2]。目前国内外同行间缺乏对腭瘘较一致的定义，对腭瘘的分类方法中也存在差异。本文就腭瘘的定义、分类及其修复方式进行概述。

1、腭瘘的概念

Jodeh等[3]将腭瘘定义为真正腭瘘和前端腭瘘，其中真正腭瘘指位于继发腭上的瘘，前端腭瘘包括齿槽瘘和口鼻前庭瘘。Ballestas等[4]对腭瘘的定义中不包括牙槽突裂所致的瘘及未经修复的切牙孔前端的瘘。石冰等[5]将腭瘘定义为腭裂修复术后仍遗留在腭部的瘘孔，表现为从牙槽突至悬雍垂某一结构区域内口-鼻腔贯通的组织缺损。

2、腭瘘对语音的影响

2.1腭瘘的位置对语音的影响

腭瘘可发生于腭部的任何位置。位置靠前的腭瘘，患者表现为将舌头伸至腭瘘之前试图用舌头堵腭瘘，使双唇音、舌尖音、舌面前音受到影响；位置靠后的腭瘘，表现为舌后缩上台，从而出现后置构音即发音部位后移到腭瘘之后；口鼻前庭瘘时患者表现为有瘘这一侧的上唇几乎无动度，试图用上唇堵住该处的腭瘘，导致双唇音及唇齿音发音受影响[6]。这些不良发音习惯都因舌头及上唇的位置及运动异常而影响语音清晰度。

2.2腭瘘对腭咽闭合功能的影响

暂时性堵住腭瘘前后分别检测软腭和咽侧壁的动度，发现暂时性堵住腭瘘后咽侧壁动度明显提高甚至恢复正常[7]。研究者对271例腭裂术后患者分析发现，腭瘘会使腭咽闭合不全（velopharyngealinsufficiency,VPI）发生率增加3倍[8]。

2.3其他影响

患者因口鼻腔卫生不良造成感染，引起中耳疾病，致听力下降，从而出现语音发育迟缓，养成不良发音习惯[9]。患者为了维持正常音所需的口内气压，努力使得声带振动，导致声带质地及结构发生一定改变，患者发音容易疲劳，伴嘶哑声、气息声等嗓音问题[10]。此外，患者为了减少鼻漏气，可出现不自主的鼻周肌肉收缩，重者可出现皱眉、嘟唇及肩部一起参与发音等不良发音动作[11]。

3、腭瘘的分类

3.1按部位进行分类

Cohen等[12]按部位将腭瘘分类为：(1)腭垂瘘；(2)软腭瘘；(3)软硬腭交界瘘；(4)硬腭瘘；(5)硬腭前端瘘；其分类方法中不包括切牙孔之前硬腭前端瘘及口鼻前庭瘘。

Smith等[13]分类法包括7种类型：(1)悬雍垂瘘；(2)软腭瘘；(3)软硬腭交界瘘；(4)硬腭瘘；(5)原始继发腭交界瘘；(6)齿槽瘘；(7)口鼻前庭瘘。

目前腭瘘按部位进行分类中前庭瘘和牙槽瘘该不该归入腭瘘的范畴尚无较统一的结论。

3.2按形态进行分类

Richardson等[14]按腭瘘的类型分为：(1)纵向瘘，其宽度不超过5mm、宽度/长度≤1/3、面积<100mm2;(2)横向瘘，其横径较宽，宽度/长度>1/3，横向瘘再根据面积进一步细分为：小（面积<50mm2）、中（面积为50～100mm2）、大（面积>100mm2）。

3.3按大小进行分类

Cohen等[12]将腭瘘按大小分为：小腭瘘（1～2mm）、中等腭瘘（3～5mm）及大腭瘘（>5mm）。

腭瘘按形态进行分类其意义不大，腭瘘的影响主要跟其位置和大小有关。目前按腭瘘的大小分类进行量化分析的研究较少，故尚没有统一的按大小进行的分类方法。腭瘘对语音的影响及其修复方式的选择主要取决于腭瘘的位置及其大小，故腭瘘的分类需同时兼顾腭瘘的位置和大小，以上分类方法都比较单一，不能全面反映腭瘘的特点。

3.4腭瘘分类新方法

Fayyaz等[15]根据腭瘘的部位及其大小提出了新的腭瘘分类方法。将腭部正中央宽1cm的区域称为中央区；当腭瘘直径的50%以上落在此中央区，称为中央区腭瘘；中央区腭瘘再由前向后分为6个区M1～M6，分别代表牙槽瘘、硬腭前1/2瘘、硬腭后1/2瘘、软硬腭交界瘘、软腭瘘、悬雍垂瘘；当腭瘘直径的50%以上落在中央区以外，则属于侧方腭瘘；侧方腭瘘再由前向后分为3个区a、b、c分别代表硬腭前1/2、硬腭后1/2和软腭[15]。此分类方法很详细，位置分类更具体，能更清楚、准确地反映腭瘘的详细特点。但该分类比较繁琐需稍作简化，以便普遍用于临床。

4、腭瘘的修复

4.1邻近瓣

对于较小的瘘孔，利用周边的邻近瓣，就地取材修复腭瘘是较常用的方法。受瘢痕条索的限制，腭黏膜骨膜瓣缺乏弹性，不容易转位。因此，瓣应该稍大于瘘孔，这样才能完全覆盖且能达到无张力下缝合的目的[16]。局部翻转龈瓣或黏骨膜瓣修复裂隙的鼻腔侧，口腔侧采用两瓣法；基于腭部腭大动脉的局部双侧黏骨膜瓣修复腭瘘是一个较为合适的选择；还有全上腭黏骨膜瓣对于大的穿孔有较好的封闭作用，可用于直径<1cm的穿孔[11]。

4.2带蒂瓣

4.2.1颊肌黏膜瓣

当瘘孔较大，邻近组织瘢痕明显、弹性差、组织难以分离时，可用局部黏骨膜瓣结合颊肌黏膜瓣修复瘘孔，其局部黏骨膜瓣修复鼻腔侧，颊肌黏膜瓣修复口腔侧。对于稍大的瘘孔修复，选用改良的折叠颊肌黏膜瓣，颊肌黏膜瓣血供较丰富且瓣可以灵活设计，瓣的长度可以设计3～4cm长，可同时关闭瘘孔的双侧创面，不需要二次手术断蒂，可有效地封闭腭瘘[17]。

4.2.2舌瓣

舌瓣根据供区分为舌背黏膜瓣和舌侧缘黏膜瓣；根据蒂的位置分为前置瓣和后置瓣；根据瓣的厚度分为薄层瓣和厚层瓣[18,19]。目前蒂在前的薄层舌背黏膜瓣是最常用的修复方法[18,20]。舌瓣的优点有：(1)血供十分丰富，成活率高；(2)组织量较大，在长度、宽度及厚度方面可灵活设计，最大可制造8.0cm×5.0cm的组织瓣，其厚度可为0.75～3mm[21];(3)对供区代价较小，研究发现舌瓣修复腭瘘后患者舌部形态、咀嚼及语音功能未见明显损害，亦未见味觉丧失[22];(4)舌瓣是口腔中的组织，抗感染能力及对口腔环境的适应能力强。缺点是舌瓣术后出现暂时性舌感觉、味觉、运动、语言障碍，因舌水肿可能引起呼吸道阻塞，需要二次手术断蒂，舌体变窄等[23]。

4.2.3面动脉瓣

面动脉瓣是前端大腭瘘合并牙槽突裂时首选的治疗方法。面动脉肌黏膜瓣比舌瓣手术时间短，对患者开口说话和进食无明显障碍，疼痛症状较轻。但其缺点是需要有将皮瓣移植到腭部瘘孔处的牙槽裂缝作为通道，否则患者必须使用咬合块来避免咬伤瓣的蒂，临床上主要用于大的前端腭瘘、合并牙槽嵴裂的大瘘及复发宽大的瘘[24]。

4.3游离瓣

血管化游离瓣可用于所有类型的腭瘘。由于其手术较复杂、费时，临床上主要适用于顽固性及复杂腭瘘的修复，因其周围组织瘢痕明显，局部组织量少，邻近瓣和带蒂都难以修复，此时用游离组织瓣修复有助于提高手术成功率[25]。文献报道可用于修补腭瘘的游离瓣：前臂皮瓣、腹直肌肌皮瓣、肩胛皮瓣股外侧肌瓣、第二脚趾骨皮肤游离瓣等，修复顽固性及复杂腭瘘效果良好[26,27]。文献报道预制阔筋膜游离皮瓣也是一个好的选择，可为腭瘘的修复提供柔软、薄覆盖、无需二次干预的可靠修复基础[28]。

4.4膜辅助腭瘘修补

由于大的腭瘘修复过程比较繁琐，术中鼻腔侧或口腔侧可能产生新的创面，如术中植入生物膜，形成3层封闭有助于减少创口复裂[29]。对于顽固的腭瘘，使用再生组织基质（人造真皮）作为辅助封闭穿孔口腔层，有助于提高手术成功率[30]。有研究报道Bio-guide膜能促进引导组织再生，该膜价格低廉，容易获得，能起到再生组织基质膜同样的作用，可以使穿孔修复的过程简化[31]。Sharif等[32]报道一种用于治疗腭瘘的等离子体功能化电纺复合聚合物膜，通过动物实验证实该生物膜具有促血管生成作用，生物相容性好，无细胞毒性，并且具有良好的延展性以适应口腔黏膜的弹性，故不影响颌面部的生长发育，有待成为治疗腭瘘的最佳选择材料。

5、存在问题及展望

综上所述，腭瘘是腭裂术后最常见的并发症。腭瘘对患者的口腔卫生、语言功能和心理健康有较大影响。国内外学者对其发生原因、修复方法做了大量的研究，并通过各种方式的预防，使腭瘘的发生率有所下降。目前缺少对腭瘘较一致的定义及能全面反映腭瘘特点的分类法。腭瘘对语音的影响研究中按大小分类进行量化分析的研究较少，等离子体功能化电纺复合聚合物膜在人体上的安全性尚未证实，故这些方面仍需进一步研究。

参考文献：

[5]石冰,尹恒.改进腭裂术后腭瘘发生率的表述与统计方法的建议[J].中华口腔医学杂志,2013,48(8):499-501.

[20]黄卓珊,温作珍,房思炼,等.以舌前为蒂的舌背黏膜瓣修复大型前腭瘘的临床效果[J].口腔疾病防治,2019,27(3):185-188.

艾皮孜古丽·亚库普,亚尔肯·阿吉,许辉.腭裂术后腭瘘的分类及其修复研究进展[J].口腔疾病防治,2021,29(02):140-144.