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口腔念珠菌病的微生物学诊断理念和椅旁镜检的价值

2021-07-15 304 上传者：管理员

摘要：口腔念珠菌病是人类最常见的口腔真菌感染,其临床表现较复杂,目前多数医师仅依据临床印象对其进行诊疗,但有时证据不足难以鉴别,因此有必要结合微生物学检查以明确病因和诊断。椅旁直接镜检具有快捷有效、无创、易重复的优点,适用于繁忙的门诊工作,可为口腔念珠菌病临床诊疗提供必要的病原学证据。本文将引入微生物学诊断理念并结合长期临床实践体会,对椅旁直接镜检的应用价值进行分析评估。

关键词：
口腔念珠菌病
微生物学诊断
显微镜检查
椅旁辅助诊断技术
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口腔念珠菌病(oralcandidiasis)是由念珠菌属感染所引起的机会性口腔黏膜感染性疾病，其发病率逐年增高[1,2]。尽管大多数口腔念珠菌病的预后良好，但免疫状态低下或紊乱人群的预后往往较差[3,4]。另外，白色念珠菌感染还是促进口腔黏膜癌变的重要因素之一[5]。因此，在临床工作中要重视对口腔念珠菌病的诊断和防治。椅旁直接显微镜检查(简称椅旁直接镜检)能快捷检测念珠菌，适用于繁忙的门诊工作，但因其灵敏度偏低(约70%),医师们对是否采用椅旁直接镜检辅助诊断持不同观点。本文将引入微生物学诊断理念并结合长期临床实践体会，对椅旁直接镜检的应用价值进行分析评估。

1、念珠菌感染性疾病的微生物学诊断理念

微生物学诊断(microbiologicaldiagnosis)即病原学诊断，是指采集疑似病例的临床标本进行微生物学检测以诊断感染性疾病的过程。对于感染性疾病，除了结合患者的症状和体征，微生物学诊断是最核心的环节，若微生物学诊断依据不足则不能确诊[6,7,8]。细菌、真菌等是引发感染性疾病的常见病原微生物，采用微生物学检测方法，如直接显微镜检查(简称直接镜检)、微生物分离培养、免疫学及生化实验、分子生物学检测等，可直接或间接识别上述病原微生物[9]。

同时需强调的是，微生物学诊断也是抗菌药物合理应用的前提基础；只有通过微生物学诊断找到病原微生物的证据，才有助于选择正确的抗菌药物，从而既提高疗效又避免耐药的发生。在我国各级医院实施的《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》指出：根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学检查结果确诊为细菌、真菌感染者方有应用抗菌药物的指征。

随着广谱抗菌药物、糖皮质激素和免疫抑制药的广泛应用，念珠菌感染性疾病的发病率呈明显上升趋势。皮肤、黏膜念珠菌病，特别是口咽部、食管、阴道等局部感染常为侵袭性念珠菌病的感染源或其伴发症状。由中华医学会感染病学分会组织多学科专家共同制定的《中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识》[10]指出，成人念珠菌病的确诊需病原学检测结果支持，在选择抗真菌药物前首先应尽可能开展相关检测，以获得微生物学诊断证据，制定个性化治疗方案。由此可见，强化念珠菌病的微生物学诊断理念，将有助于提高诊疗水平。

2、对口腔念珠菌病进行微生物学诊断的必要性

国际公认的Lehner分型标准将口腔念珠菌病分为4个临床亚型：假膜型、急性红斑型、慢性红斑型、慢性增殖型[11],前3型在临床上较常见。尽管各亚型均可表现为较典型的临床体征，但仍有不少病例呈现非典型表现，易与其他口腔黏膜病混淆。例如：(1)非典型的急性假膜型与球菌性口炎、梅毒黏膜斑、白色海绵状斑痣等不易区分[12];(2)急性或慢性红斑型易与多种口腔黏膜病混淆，包括贫血的口腔表征、口腔红斑病、萎缩性舌炎、接触性口炎等；(3)念珠菌性口角炎和营养不良性口角炎、细菌性口角炎较难鉴别。另外，亚临床感染病例的口腔黏膜可无明显异常，但有口干、味觉异常、辛辣烫热食物刺激痛等症状，易被误诊为灼口综合征。因此，有必要配合微生物学检测手段对口腔念珠菌病作出诊断，这意味着微生物学诊断对于口腔念珠菌病的诊断及鉴别诊断具有重要意义。

笔者举例说明慢性红斑型念珠菌病与巨幼细胞贫血口腔表征在临床上不易鉴别。病例1:女，65岁，主诉“舌部疼痛半年”,口腔检查见舌尖局部黏膜充血发红，舌背丝状乳头萎缩，舌背光亮，舌质淡(图1a);直接镜检结果呈阳性：舌腹及双侧舌缘查见孢子及菌丝；血常规检查未见明显异常，诊断为“慢性红斑型念珠菌病”,给予局部抗真菌治疗后临床愈合。病例2:女，78岁，主诉“舌背疼痛不适3月余”,口腔检查见舌背中份及双侧舌缘多处局部充血发红区域，舌背丝状乳头萎缩，舌背光亮，舌质淡(图1b);直接镜检结果阴性：口腔黏膜均未查见孢子和(或)菌丝改变；血常规检查：平均红细胞体积113.10fL(正常值82～100fL),平均红细胞血红蛋白含量36.30pg(正常值26.9～33.3pg),平均红细胞血红蛋白浓度321.00g/L(正常值322～362g/L);结合患者饮食营养不均衡的情况，提示巨幼细胞性贫血，诊断为“巨幼细胞贫血口腔表征”,针对贫血病因进行干预治疗后临床愈合。由此可见，仅凭症状和体征特点有时较难进行不同病种间的鉴别，有必要在临床印象基础上结合微生物学检测以明确病因和诊断。本文病例展示获患者知情同意及四川大学华西口腔医院伦理委员会批准(批件号：WCHSIRB-D-2021-147)。

总之，对于感染性疾病来说，科学的临床决策离不开病原学证据[13],对临床印象为口腔念珠菌感染的病例进行微生物学诊断是有必要的。另外，在筛查无症状感染、处置抗真菌药物耐药、评估干预措施的有效性时，也需借助微生物学检测来确定。

图1两例不同病种患者的舌部表现

3、念珠菌检测方法的种类及比较

目前临床上常用的念珠菌检测方法，包括直接镜检、真菌培养、分子生物学检查、免疫学检查、组织病理学检查等(图2),每种方法各有优缺点。我们通过检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、PubMed、WebofScience等国内外数据库，中文文献以“口腔念珠菌病”、“诊断”、“微生物”等关键词，英文文献以“oralcandidiasis”、“microbiology”、“diagnosis”等关键词，筛选出对疑似口腔念珠菌病患者进行微生物检测的相关研究，并对其中涉及的具体检测方法各项评价指标进行了总结比较(表1)。

图2口腔念珠菌病常用微生物检测方法(通过BioRender.com制作)

口腔念珠菌病的椅旁直接镜检主要包括氢氧化钾(KOH)法、革兰氏染色、刚果红负染等[18,19]。3种直接镜检法各有优缺点，临床医生可根据具体情况选择使用。其中，10%KOH涂片镜检最简便快速经济，但灵敏度偏低(约65%)[15,16];革兰氏染色涂片镜检的灵敏度和特异度较高，但操作步骤较繁琐[15];刚果红负染涂片镜检仅需一次染色，但易受丝状菌和纤维成分的干扰[15]。真菌培养目前仍被认为是诊断口腔念珠菌病的“金标准”,具有确定具体病原菌的优势[20],但因其培养条件要求较高，所需检测时间较长，不能为临床提供快捷普及的诊断证据[21]。同样耗时长的聚合酶链反应(polymerasechainreaction,PCR)技术常被用来识别不同念珠菌属，虽可检测出微量的真菌DNA,具有灵敏度较高的优势，但非致病性真菌DNA的扩增、技术标准化的缺乏和成本高等缺点限制其临床应用[19,22]。

表1口腔念珠菌检测方法评价指标

近年报道的真菌荧光染色法可辅助建立口腔念珠菌病的快速诊断[14],其基本原理是荧光素标记的几丁质酶可特异性结合真菌细胞壁上的几丁质，在荧光显微镜下观察，可见真菌发出明亮的蓝绿色荧光。该方法操作相对简便、灵敏度及特异度较高。但该检测技术也有一定的局限性，样本的收集和处理较为关键，并且需配备荧光显微镜，在临床上的普及具有一定的难度。

4、椅旁直接镜检的诊断价值分析

尽管直接镜检的灵敏度、特异度有一定局限，但它是检测念珠菌感染最简便的方法之一，可快速区分酵母和菌丝两种形态，从而有效判断临床标本中是否存在真菌成分，对于判断处于致病状态的念珠菌也有一定的参考价值[23,24]。Saunte等[6]研究表明：直接镜检简便快捷有效，对念珠菌感染性疾病可做出有价值的椅旁辅助诊断，并且能依据形态学观察对念珠菌直接进行判定。针对外阴阴道念珠菌病，国内外指南指出：显微镜检是目前最佳的检测方法，若查见真菌孢子或菌丝则可确诊，而为阴性则需通过真菌培养进一步证实[10,25]。在口腔念珠菌病的诊疗过程中，亦有研究证实：直接镜检可有效辅助鉴别诊断，改善医生对口腔念珠菌病的临床管理[26]。因此，在临床中可将椅旁直接镜检作为口腔念珠菌病的第一意向辅助检查，为其临床诊断和抗真菌治疗提供及时有效的微生物学证据。

另外，抗真菌药物耐药已成为全球性严重公共卫生问题[27,28,29],因此，临床上对病原微生物的检测和诊断提出了更高要求。临床微生物检查应尽可能集中于快速准确诊断方面[30]。传统的微生物培养等方法耗时较长，无法实现快速诊断，暂不能满足临床实际需求；而椅旁直接镜检快捷高效、经济实用，对于疾病诊断及用药方案的确定具有指导意义，适合在各级医院作为口腔念珠菌病诊断的常规椅旁检测技术。在应用直接镜检法检测念珠菌时，要求相关人员熟练掌握操作技术，可采用多次取材并做多张涂片，以提高检测的灵敏度。值得注意的是，直接镜检发现的菌丝或孢子无法鉴定具体菌种，必要时还需进一步做真菌培养鉴定菌种，尤其对于抗真菌治疗效果不佳或免疫力低下的患者。

5、结语

在念珠菌感染性疾病的诊断过程中，微生物学诊断是必要的，而且是抗真菌药合理应用的前提基础。因此，通过微生物学检测获取更多病原学证据，可进一步明确诊断，有助于实现口腔念珠菌病的精准治疗，避免盲目使用抗真菌药。直接镜检具有快捷有效、无创易重复的优点，可为口腔念珠菌病临床诊疗提供必要的病原学证据，对进一步完善口腔念珠菌病的临床管理具有应用价值。

参考文献：

[4]韦帝远,闫志敏.光动力疗法在口腔念珠菌病中的应用前景及研究进展[J].口腔医学研究,2020,36(12):1087-1090.

[10]朱利平,管向东,黄晓军,等.中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识[J].中华传染病杂志,2020,38(1);29-43.

[12]周红梅,周刚,周威,等.口腔黏膜病药物治疗精解[M].人民卫生出版社,2010.

[13]张坚磊,马小军.感染性疾病病原学诊断新技术与临床应用策略[J].协和医学杂志,2018,9(5):399-403.

文章来源：杨淼,周红梅.口腔念珠菌病的微生物学诊断理念和椅旁镜检的价值分析[J].口腔医学研究,2021,37(07):588-591.