随着材料及口腔种植技术的发展,种植牙以其独特的优点受到越来越多的口腔医生及患者的青睐,同时种植体周围的病变也越来越受到重视。2017年世界共识性研讨会[1]制定了种植体周围疾病和状况的国际统一分类,分为以下4类:1)种植体周健康;2)种植体周黏膜炎;3)种植体周炎;4)种植体周软、硬组织缺损,后3类都属于广义上的种植体周围炎(peri-implantitis)范畴。有研究[2]报道种植体周围炎的发病率高达28.5%。种植体周围炎是发生在种植体周围软、硬组织的一种炎症性疾病,临床表现为不同程度的骨组织丧失,并伴有种植体周围袋的形成、探诊出血及探诊溢脓[3]。与牙周炎类似,种植体周围炎由种植体周围菌斑堆积所致,Sousa等[4]发现,种植体周围炎与牙周炎龈下菌斑菌群类似。种植体周围炎可引起种植体周围软组织炎症和骨吸收,最终导致种植体的松动、脱落[5]。

种植体周围炎的治疗原则是去除致病因素、清除菌斑、控制感染、消除种植体周围袋、制止骨丧失、诱导骨再生,恢复原有的组织结构[6]。目前,种植体周围炎的治疗方法大致可分为非手术治疗和手术治疗,有学者[7]提出有严重骨吸收以及常规治疗后种植体周围探诊深度仍在5mm以上的病例宜实施手术治疗,除外则建议非手术治疗。非手术治疗手段包括机械清创、药物、激光、臭氧、高压氧等,其中机械清创、去除菌斑是基础治疗措施[8],也是所有治疗方法的基础。而药物和激光治疗是目前临床上应用较多且行之有效的2种非手术治疗方式,本文将就种植体周围炎药物治疗与激光治疗的研究进展作一综述。

1、药物治疗

1.1四环素类

四环素类药物是目前临床上治疗牙周炎及种植体周围炎常用的局部应用药物。四环素是一种蛋白质合成抑制剂,可与细菌30S核糖体亚基结合,阻断转移核糖核酸(tRNA)与信使核糖核酸(mRNA)之间的结合,作为一种有效的广谱抗生素不仅能够作用于牙周炎和种植体周围相关微生物,而且能够增加成纤维细胞增殖、抑制胶原酶活性。盐酸米诺环素是一种广谱抗菌的半合成四环素类抗生素,对兼性厌氧菌和厌氧菌的作用显著;盐酸米诺环素完全释放需要5～7d,其抗菌作用持久,不仅能杀灭种植体周围的致病菌,还能抑制细菌黏附在种植体表面[9]。Heo等[10]的研究发现,局部使用盐酸米诺环素治疗种植体周围炎时可有效改善种植体周围的探诊深度、临床附着水平和探诊出血情况。

1.2负载各种药物的水凝胶制剂

1.2.1布洛芬联合碱性成纤维细胞生长因子的热敏纳米水凝胶制剂

布洛芬是临床上常用的解热镇痛药,可以通过抑制环氧化酶、降低前列腺素来减少牙龈炎以及炎症引起的牙周组织损伤。碱性成纤维细胞生长因子的主要作用为诱导血管生成、细胞增殖和分化、增加细胞外基质生成,可以为牙周软组织再生创造良好条件。热敏纳米水凝胶室温下为可注射的水分散纳米颗粒核壳,体温下为原位水凝胶,可以作为亲水和疏水药物的载体,使药物在体内持续释放,同时它还可以促进人牙龈成纤维细胞的亲脂化和黏附,且有抗炎作用。Chen等[11]的研究发现,载有碱性成纤维细胞生长因子和布洛芬的热敏纳米水凝胶可促进种植术后软组织的愈合,降低种植体周围黏膜炎的风险,局部应用可作为早期种植体周围炎的治疗方法。

1.2.2负载牙龈间充质干细胞的含乳酸银的精氨酸-甘氨酸-天门冬氨酸(RGD)改性的藻酸盐水凝胶

牙龈间充质干细胞具备良好的成骨和成脂能力,能够有效促进牙周再生[12]。Diniz等[13]将含有乳酸银的RGD改性的藻酸盐水凝胶作为载体,发现乳酸银浓度在0.5mg·mL-1时既能保持负载物牙龈间充质干细胞的活力,同时也能表现出较大的抗菌特性;此时,该复合物能够抑制钛盘表面的伴放线放线杆菌、显著降低细菌数量,并能有效地释放银离子长达2周。此研究证实:负载牙龈间充质干细胞的含RGD的藻酸盐水凝胶有利于成骨细胞的分化、矿物基质沉积和成骨相关基因的高表达,且能够有效地抵抗伴放线放线杆菌,具有良好的骨组织工程应用前景,可用于治疗种植体周围炎。

1.2.3抗菌肽及抗菌肽水凝胶

抗菌肽是一种天然分子的抗菌药物,具有抗感染、抗病毒甚至抗癌的活性[14],不会引起胃肠道反应、过敏反应,不易产生耐药菌株。费涛等[15]的研究发现,富含色氨酸的抗菌肽对种植体周围炎主要致病菌如血链球菌、具核梭杆菌和牙龈卟啉单胞菌均有抑制作用,能有效阻止早期种植体表面生物膜的形成,进而减少种植体周围炎的发生。Wang等[16]的研究发现,抗菌肽制成的各种水凝胶制剂可以有效抑制钛种植体表面的细菌活性,可以用于种植体周围疾病的预防和治疗。

1.3维药买朱尼

维药买朱尼是维吾尔族在骨科领域广泛使用的制剂,具有消炎、止痛、消肿、疏通阻塞、清血等作用,对骨组织炎症有良好的疗效,且不良反应小。维药买朱尼可以抑制骨组织炎症中的软骨金属蛋白酶、蛋白多糖、白介素-1β及其对Ⅱ型胶原蛋白的降解和破坏。研究[17,18]发现,种植术后运用维药买朱尼能够有效减轻组织炎症、改善牙周指数,不仅可预防种植体周围炎的发生,对种植体周围炎的治疗也有较好的效果。

1.4中药及相关制剂

中医药是中华民族的瑰宝,中医、中药广泛应用于各种疾病的诊疗,取得了很好的效果。对于口腔及牙齿的疾病,中医认为“肾主齿”、“肾虚齿豁”,肾阳虚可引起牙宣、齿衄、齿动,阳明胃经上行头面、过齿环唇,则胃热循经上攻,热伤胃经血络。种植体周围炎的中医治疗以清胃泻火、补肾阳为主。目前,应用较为广泛的中药制剂包括清胃降火的中药双黄补[19]、牛黄清胃丸[20]、黄连上清软胶囊[21]、穿心莲内酯联合黄岑素[22],补肾虚的仙灵骨葆[23]、补肾扶脾汤[24]及提高机体抗感染能力的玉女煎[25]等。研究发现,这些中药制剂对于种植体周围炎相关炎症因子白细胞介素-1、白细胞介素-6有抑制作用,能够改善种植体周围牙周指数,对种植体周围炎有较好的疗效。

1.5牙髓干细胞联合地塞米松喷雾剂

牙髓干细胞是由牙髓组织中分离出的成纤维细胞,与骨髓间充质干细胞有着极其相似的免疫表型及形成矿化结节的能力。牙髓干细胞具有依附性及很强的可塑性,具有分化为成骨细胞、软骨细胞、脂肪细胞的能力。Kunimatsu等[26]的研究表明,牙髓干细胞具有较强的自我增殖和矿化诱导能力。地塞米松是一种人工合成的糖皮质激素类药物,具有很好的抗炎、抗病毒、提高机体应激反应与抑制免疫等作用。林毅等[27]的研究发现,牙髓干细胞联合地塞米松喷雾剂治疗Beagle犬种植体周围炎时,可以通过牙髓干细胞的多向分化能力有效地减轻种植体周围的牙槽骨吸收,并可有效地控制远期局部炎症因子水平,缓解局部炎症反应,可以作为一种治疗种植体周围炎的有效药物。

1.6含漱液

含漱液是口腔临床应用较多的一类制剂,研究发现含漱液对于种植体周围炎的预防及治疗同样有很好的效果。

复方氯己定制剂是目前口腔临床应用最为广泛的含漱液之一,其主要成分为葡萄糖酸氯己定、甲硝唑等,是一种广谱抗菌剂,不仅具有相当强的杀菌、抑菌作用[28],并且可以促进伤口的愈合、减少术后并发症。王一宇等[29]的研究发现,复方氯己定含漱液对钛片上的牙龈卟啉单胞菌菌斑生物膜形成具有良好的抑制作用,并可破坏已经形成的菌斑生物膜的完整性,表明复方氯己定能有效抑制种植体周围炎病原菌的生长。

康复新液是用有机溶剂提取蟑螂体内的活性物质“表皮生长因子”精制而成,研究表明它不仅可以抑制牙龈卟啉单胞菌等牙周主要致病菌的生长,从源头上阻断牙周组织的破坏,而且其中蕴含的各种生长因子可以消除炎症、促进肉芽样组织内新生血管生成、加速血肿机化、增强成纤维母细胞的活跃性,从而加速骨修复。刘雪阳等[30]研究表明,康复新液可明显改善龈沟出血指数、菌斑指数、牙周探诊深度,对种植体周围炎有一定的疗效。

银菊含漱液由金银花、野菊花等中药组成,具有清热解毒、消肿止痛的功效。刘朴[31]的研究表明,银菊含漱液可降低龈沟液中的白介素-1β,能够明显改善种植体周围炎的牙龈出血指数,可有效治疗种植体周围炎。

西帕依固龈液是在维吾尔族医学传统秘方基础上研制的漱口液,其主要成分是没食子,对炎症因子白细胞介素-6、白细胞介素-8有抑制作用,从而发挥止血、防腐及抑制牙菌斑形成的作用,对牙周炎具有很好的疗效。陈飞等[19]的研究结果表明,中药双黄补联合西帕依固龈液对龈沟液中白细胞介素-1β水平有抑制作用,可以改善种植体周围炎龈沟液的分泌情况,降低牙周出血指数,对种植体周围炎有较好的疗效。

2、激光治疗

20世纪90年代,激光开始用于治疗种植体周围炎,具有作用范围广、杀菌能力强、安全、微创等优点,能与许多组织发生消融、抑制并破坏微生物的生长。口腔领域常用的激光包括铒钇铝石榴石(Er:YAG)激光、二极管激光、二氧化碳激光、掺铒铬钇钪镓石榴石(Er,Cr:YSGG)激光、掺钕钇铝石榴石(Nd:YAG)激光、光动力疗法等。

2.1Er:YAG激光

Er:YAG激光属中红外激光,以短脉冲形式发射激光,射线波长为2937nm,它与水的最高吸收峰值一致,能被水和羟磷灰石高度吸收而产生相应的光热作用,具有强烈的杀菌作用,能使种植体周围细菌保持在低能量水平[32]。目前,Er:YAG激光在种植体周围炎治疗中的应用及相关研究也比较多,如Norton[33]的研究发现,Er:YAG激光在一定的能量范围(30～120mJ、10～30Hz)内均能近乎彻底清除种植体表面的细菌。Er:YAG激光穿透深度浅,有利于控制创口的宽度和深度,减少意外发生。Yoshino等[34]将Er:YAG激光作为种植体周围炎患者的种植体表面去污处理手段,经过2年的随访发现,种植体周围未检测到致病菌存在。Schwarz等[35]发现,采用Er:YAG激光治疗种植体周围炎时可显著减少探诊出血和探诊深度,并能增加种植体周软组织附着。Yan等[36]通过文献检索并进行Meta分析,发现在短期内Er:YAG激光治疗种植体周围炎的效果优于龈下机械清创。相关研究均发现Er:YAG激光能有效抑制种植体周围炎的致病菌,是一种治疗种植体周围炎的有效手段。

2.2二极管激光

二极管激光是指包含一定功率、波长、脉冲频率、脉冲持续时间、总辐射时间、强度、脉冲间隔和剂量等参数的低能量激光,它对粪肠球菌、金黄色葡萄球菌和牙龈卟啉单胞菌的生长有明显的抑制作用,且对种植体无损害[37]。Frazier-Bowers等[38]的体外实验表明,二极管激光能够灭活附着于钛盘上的脂多糖、抑制巨噬细胞的活化、减少金黄色葡萄球菌的数量,从而达到抑制炎症的效果。Chellini等[39]的研究发现,二极管激光可影响基质细胞、成纤维细胞和成骨细胞的存活和增殖,提升生物相容性,在种植体周围炎治疗中发挥积极作用。Lerario等[40]的研究还发现,二极管激光可增强局部血液循环、调节机体免疫、加速伤口愈合、减少炎性反应、促进细胞生长、组织修复等,可有效治疗种植体周围炎症。二极管激光治疗种植体周围炎时,不仅有杀菌作用,而且对种植体表面有去污作用,促进种植体与牙龈界面形成生物学封闭,有利于种植体周骨整合及骨再生。

2.3二氧化碳激光

二氧化碳激光为连续或脉冲模式的一种气体激光,波长为10600nm,它的杀菌原理是高能量激光产生的热效应导致细菌死亡。Romanos等[41]的研究发现,二氧化碳激光可以较好地清除种植体表面菌斑微生物,从而降低探诊深度并增加临床附着水平,能够有效治疗种植体周围炎。Deppe等[42]的研究发现,二氧化碳激光治疗种植体周围炎时,能减小种植体肩台到种植体与骨接触点上缘的距离,从而利于骨再生,可有效治疗种植体周围炎。二氧化碳激光治疗种植体周围炎时,照射种植体周围袋的持续时间不应超过30s,2次光照间隔应控制在10s,平均功率设定在0.4W。

2.4Er,Cr:YSGG激光

Er,Cr:YSGG激光又称水激光,是牙科激光具有革命性的创新技术,它的工作原理是利用Er,Cr:YSGG晶体释放波长为2780nm的激光激发水分子,使其形成具有高速动能的粒子,从而作为切割组织的媒介。Er,Cr:YSGG激光无热反应,既不会对牙周产生热损伤,又能加快牙周的愈合。Giannelli等[43]的研究发现,Er,Cr:YSGG激光可在不损伤种植体的情况下较好地清除钛表面菌斑微生物;Alagl等[44]同样发现,Er,Cr:YSGG激光能有效减少污染种植体表面的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌,均表明Er,Cr:YSGG激光可作为一种有效减少种植体表面细菌污染的技术,有效治疗种植体周围炎。Er,Cr:YSGG激光微创、低痛、出血少且激光对种植体表面形态改变小、产热少、杀菌效应强,促进种植体-牙龈界面形成生物学封闭,促进骨增加和骨结合,有利于种植体周围炎的治疗。

2.5Nd:YAG激光

Nd:YAG激光属固体激光,可激发脉冲激光,波长为1064nm。细菌吸收了激光的能量后,发生气化、细胞壁破裂、蛋白质变性、凝固、坏死,从而达到杀菌的目的[45]。Nd:YAG激光具有创伤性小、可选择的光热效应、有效杀菌、抗炎、激活新骨形成等特点[46]。Giannelli等[47]证实,低能量Nd:YAG激光(1.4W、20mJ、70Hz)照射钛片上的脂多糖时,可显著减少氮氧化物,降低巨噬细胞的活性,减少血管黏附分子和胞内黏附分子-1的表达,从而间接证明其具有治疗种植体周围炎的作用。Gonçalves等[48]的研究发现,Nd:YAG激光能有效减少种植体表面细菌,并且不会造成种植体表面损伤,对种植体周围炎有较好的治疗效果。

2.6光动力疗法

光动力疗法是利用光敏剂分子将细菌染色,用适当波长和强度的光照射细菌产生具有细胞毒性的活性氧,造成细菌的细胞壁破裂、膜系统损伤,从而杀灭细菌。Sayar等[49]的研究发现,光动力疗法可以减少钛片上的放线菌生物膜及细菌数量,是一种潜在的治疗种植体周围炎的方法。Caccianiga等[50]的研究表明,光动力在种植体周围炎的治疗中可大量减少感染部位的侵袭性病原体,减少探诊出血、探诊深度及牙周炎症。Bassetti等[51]的研究也发现,光动力疗法对于种植体周围炎的抗感染治疗有较好的效果。光动力疗法可以有效抑制种植体周围炎中的细菌,控制种植体周围的炎症,改善种植体周围袋深度,促进炎症组织愈合;而且作用时间短、不损害正常组织[52]。光动力疗法是一种安全、有效、简便、易行的种植体周围炎辅助治疗方法。

3、小结

种植体周围炎的危险因素多、进展快,如不及时阻止与控制,则很快会突破软组织,进一步累及牙槽骨造成骨吸收。而对于种植体周围炎仍要以预防为主:优化种植术前设计,加强口腔卫生宣教,定期复查维护,严格控制种植体上的菌斑附着,维持种植体颈部的龈组织稳定、良好的封闭将大大提高种植义齿的长期成功率。对于已经发生的种植体周围炎,应做到“早发现、早治疗”。随着对种植体周围炎研究的不断深入,其治疗方法也越来越多,原则上应以去除菌斑、消除致病因素为基础,常需联合2种或多种治疗手段,而对于存在严重骨吸收的种植体周围炎则需手术介入,并行引导骨再生。在治疗中,各种药物及激光无论是单独应用或者作为辅助手段均取得了良好的效果,是临床上治疗种植体周围炎的有效手段。

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