慢性心力衰竭,简称心衰,是一种由心脏泵血功能衰竭引起的各种器官性功能障碍的综合征,具有较高的发病率和死亡率,由于基础设施、技术和资源有限,中低收入国家心力衰竭负担较高[1,2]。近年研究表明,心力衰竭患者肠道菌群失调可能在心力衰竭并发症的发病机制中发挥重要作用,有学者提出了心衰的“肠道假说”[3],认为心排血量的减少和体循环的再分布可能导致肠灌注的减少和黏膜缺血,最终导致胃肠功能紊乱。免疫和炎症过程可能在HF的发病和进展中发挥重要作用[4]。中医认为,脾胃与CHF有着紧密联系,中医之“心”与现代医学之心脏无较大差异,加之心脾为母子关系,心损伤必然累及到脾[5]。在临床实践中,早期干预和治疗胃肠功能障碍,在治疗心衰的同时,兼顾脾胃的调理,目的是为了改善心力衰竭患者的症状,防止病情恶化,提高患者生存期望值。

现代医学认为,CHF是一种心血管、肾脏、消化、神经内分泌和免疫系统等多系统异常的疾病,其特征包括呼吸困难、脚踝肿胀和疲劳等典型症状[6]。有研究提出,心力衰竭不应仅仅被视为一种心脏疾病,而应被视为一种系统性多器官衰竭[7]。尽管有现代治疗方案,CHF仍然与预后不良和高死亡率相关,5年内死亡率超过50%[8]。迄今为止,肠道在该综合征发病机制中的作用研究相对少见。中医将CHF分为“心悸”、“水肿”。临床以往在心力衰竭急性加重期的辨证论治中,多采用温阳益气、活血利水等方法以振奋心阳,化瘀逐水以求迅速控制并缓解心力衰竭症状[9]。本文旨在通过对心衰患者胃肠道功能紊乱的研究及其西药治疗、中医治疗方面等进行综述,更加清楚地了解心衰的并发症状,辅助临床对症用药。

1、胃肠功能在心力衰竭患者中的变化

1.1CHF患者胃肠道血流减少,通透性增加

胃肠道血流量高,接受约25%的心排血量,绒毛(和微绒毛)容易因血流减少而导致功能缺血。当血流量减少时,身体首先减少对四肢和胃肠道的血供,确保心脏、大脑、肾脏和其他重要器官的血液供应量。肠血流量降至心输出量的4%,缺血导致肠蠕动和吸收下降,肠壁通透性增加[10]。肠绒毛和肠黏膜的血流分别占胃肠道供血的60%和80%,研究显示,血流动力学对胃肠道的影响高度敏感[11],胃肠变化在CHF的发生和发展中起着重要作用。肠道壁水肿和灌注减少导致肠壁失去完整性,对细菌的渗透性增强。此外,胃肠交感神经分布广泛,支配内脏循环,当交感神经刺激增加时,血管收缩导致肠道灌注减少,即使是最小的心输出量的变化(即射血分数)也可导致明显的肠缺血[12]。在心力衰竭患者中,胃肠道最易感,表现为最早的缺血和缺氧,最早的损伤或衰竭,会引起明显的消化吸收功能障碍,影响患者身心健康。

1.2心力衰竭可使肠壁厚度增加,屏障功能不完整,炎症反应增加

肠道在CHF的营养不良和恶病质中起着重要的病理生理作用,CHF患者的肠道形态和功能发生了显著变化,患者动脉肠血流量减少与小肠和大肠肠壁厚度增加一致,提示由于血流动力学紊乱导致肠壁水肿。肠壁水肿改变肠道通透性,肠壁厚度增加是常见现象。有研究发现,CHF患者肠壁厚度增加[13]。研究表明,心力衰竭与肠上皮功能障碍有关,可能是肠灌注和缺血减少的结果[13,14]。肠壁厚度和上皮通透性增加,而吸收功能下降,缺血导致上皮细胞膜损伤,并且肠黏膜细胞在膜通道和旁路通道上失去选择性功能。胃肠道结构的改变会影响心功能。胃肠道屏障功能障碍也是胃肠道供血不足的结果。绒毛缺血性坏死,黏液分泌减少,淋巴组织分泌的免疫球蛋白减少,肠黏膜的机械屏障、免疫屏障和黏膜屏障功能受损,细菌可通过肠道进入肠系膜淋巴结或体循环,黏膜防御功能改变,细胞因子产生,细胞因子的激活反过来导致炎症、纤维化、微血管和心肌功能障碍[15]。心力衰竭与慢性炎症因子有关[16],如肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)和C反应蛋白(CRP)在心力衰竭中升高,黏膜屏障功能的形态学等效是上皮顶端连接复合体,容易受到多种因素的影响。CHF患者动脉血流减少可导致肠黏膜细菌增多、炎症、胃肠道症状和心源性恶病质,导致晚期心力衰竭。肠道屏障功能的破坏,进而导致肠道通透性增加,细菌易位,循环内毒素增加,导致心衰患者的潜在炎症。心力衰竭环境下,细菌从肠道转运至体循环的机制可以通过宿主防御功能受损以及肠道血流动力学变化引起的肠道菌群和肠道屏障功能的改变来解释。

1.3心力衰竭促使肠道微生物群改变

人类体内大约有1014种细菌有机体,归属于2000多个物种,绝大多数在肠道内。这些共生微生物在人类肠道中定居,在保护人体免受环境暴露、消化和吸收营养方面及在人类健康和疾病中发挥着至关重要的作用。心衰时,大量的血流动力学变化,如肠内灌流不足和充血,可改变肠道形态、通透性、功能,甚至可能影响和妨碍肠道微生物群的生长和组成,这些变化破坏肠道的屏障功能,并通过微生物或内毒素的易位进入体循环,加剧全身炎症[3]。有报道,肠道菌群约占人体微生物总数量的78%,这些菌群广泛地参与到人体营养代谢、免疫防御等生理及病理进程中[17]。肠道菌群失调是许多疾病的病因,肠道菌群可能导致血栓形成,如2型糖尿病,以及加快肿瘤细胞增殖及肿瘤疾病发生[18,19],而肠道微生态对人体生理病理的调节逐步受到人们的关注。肠道菌群失调会导致免疫损伤、胃肠道功能障碍等疾病,在稳定的心力衰竭患者中,观察到弯曲杆菌、志贺菌、沙门菌等致病菌和念珠菌的肠道过度生长[20]。

1.4心力衰竭患者胃肠道功能障碍的临床症状

心力衰竭患者经常经历各种胃肠道功能障碍的痛苦,患者常出现上腹痛、腹胀、腹壁水肿等临床症状[21],严重影响患者的生活质量。同时,患者长期使用广谱抗生素和胃酸抑制剂,可能导致胃肠道菌群紊乱和细菌增殖,全身炎症反应失控、胃肠功能障碍[22]。在CHF患者中,胃肠瘀血是消化系统的主要临床症状,如食欲不振、腹胀、早饱、上腹部不适、恶心、呕吐等[23]。恶心和呕吐可归因于前心排血量低和肠道血流量差,以及右侧体积过载、肝瘀血和肠壁水肿[13]。胃肠蛋白丢失在右心衰患者中很常见,尤其是先天性心脏病。在某些病例中,患者表现为蛋白丢失性肠病综合征,出现低蛋白血症的临床表现,如水肿和胃肠积液[24]。在一项研究中,27%的患者出现上消化道症状,而多达一半的心力衰竭患者因味觉或吞咽困难而出现厌食症,其中大约一半的厌食症与味觉障碍、进食或吞咽困难有关,便秘和食欲不振也很常见[25,26]。患者还会出现包括呼吸困难、反流和腹胀的临床表现。由于恶心、头晕和心悸而减少摄入会严重影响患者的营养状况。

2、中医对CHF并发胃肠功能紊乱的认识

从五行学说来看,心脾是母子关系,由于心血不足而导致脾胃的血供不足,进而导致脾胃功能失常;从藏象学说而言,对于血液生成方面,心的功能为主血脉,而脾主运化,主统血,在血液循环方面,心脏气虚会导致血液循环不良,影响脾脏的功能。降低运化水谷的能力,发为腹胀,纳呆,食欲不振,甚则嗳气,呃逆[27]。张艳教授从“气”“水”“血”3个方面探讨CHF的发病,脾气虚弱,脾失健运,脾气不足,均可发为心衰[28]。胡春申教授认为,心脏和脾脏的生理功能是相互联系的,气和血是互利互惠的,经络是相互关联的。心气亏虚致脾脏运化异常,最终导致血液循环受损、形成瘀血;脾气虚弱,病而在心,最终导致心脾两虚,形成血瘀;心脾应同时治疗[29]。邓铁涛教授认为,心脾功能障碍是痰、胀、瘀的重要因素。心脏是脾脏之母,心和脾脏应同治[30]。中医认为,脾胃与CHF的发病机制密切相关:脾胃功能失常,运化功能障碍,水湿,痰积,气升降受阻,脉滞涩,心衰发。通过对脾胃的调理,健运脾胃,使正盛邪衰,心衰得复。

3、心力衰竭并发胃肠功能紊乱的治疗方案

3.1西医治疗

大多数心血管疾病,如心肌梗死、高血压、心肌炎、扩张型心肌病和先天性心脏病,可导致心力衰竭。常见的CHF西医治疗具有显著疗效,但一些西药有不良反应,如地高辛类药物可导致恶心和呕吐。临床观察显示,CHF患者胃肠道系统的变化常伴有腹胀、厌食、恶心、呕吐、泛酸等胃肠系统症状,影响药物的摄入和吸收,甚至降低临床疗效[31]。

针对胃肠血流量不足多采用胃肠灌注,口服卡托普利可增加胃肠道灌注血流量,谷氨酰胺和精氨酸能维持肠屏障功能的完整性。使用相关抗生素可治疗炎症反应,抗生素可以通过改变肠道微生物群落的丰度或组成来影响微生物驱动的病理生理学,然而,抗生素有一些潜在的不利影响,如微生物替代和耐药细菌的产生,在临床实践中常见。因此,这一策略仍然具有挑战性,需要仔细考虑其应用,以尽量减少抗生素制剂的不良反应。某些益生菌制剂通常通过改善宿主动物的肠道微生物平衡使其受益,可改善肠道菌群失调,越来越多的证据表明,益生菌对人类的心脏形态和功能有良好的影响。对于胃肠动力不足,临床有很多促进胃肠动力药,其中多潘立酮是一线促动力剂,是心力衰竭患者早期饱腹症状最安全的药物[32,33,34]。

有报道,中药在改善泛酸、早饱、腹胀、调节情绪等方面明显优于西药促动力药物,可显著降低患者复发率,无明显不良反应[35]。

3.2中药治疗

在中医中,食欲不振、打嗝、恶心或呕吐以及饭后饱胀被称为“胃痞”。研究表明,健脾健胃法对中医治疗CHF具有重要意义。保和颗粒对改善CHF患者的中医证候和临床症状有一定的作用,通过调节胃肠激素的水平以增加胃肠动力,减少CHF大鼠的胃酸分泌,增加CHF大鼠胃蛋白酶的活性,有利于食物和药物的摄入,促进CHF大鼠的消化吸收,提高药物的疗效。有效改善CHF患者的消化道及心力衰竭症状,恢复整体生理功能,有利于病情的稳定,延缓疾病进展,并改善预后,值得进一步推广应用于CHF的临床治疗中[36,37]。金晓等[38]在临证治疗中擅长运用参苓白术散加减治疗气虚痰瘀证的CHF患者,体现其从脾胃论治心血管疾病的学术思想。曹丽娟等[39]在治疗心衰的同时注意调理脾胃,用白术、砂仁等中药调理气血。黄晋辉等[40]以化痰化瘀治疗CHF。食欲差者可以选择焦山楂、神曲、麦芽等。

3.3针灸治疗

针灸在中医治疗疾病中具有特殊优势,有资料显示,艾灸具有抗炎、修复胃肠黏膜和增加胃肠蠕动的作用。通过调节炎症因子的释放,增加胃肠黏膜血流量和改善相关蛋白的表达来实现[41]。艾灸通过刺激中脘、内关、足三里、合谷等穴位经络和穴位来刺激胃肠上皮细胞,促进胃肠血液循环,调节胃肠功能[42]。有研究表明,针灸具有调节胃肠功能、调节肠道菌群的作用,增加肠道蠕动[43,44]。郑朝怡[45]对50例具有胃肠消化不良的患者进行整脊推拿;腹部按下脘、建里等穴位;针灸如足三里、天枢、关元、脾俞、胃俞等穴位,有效治愈率达78%,提高了患者胃动力和血清胃肠激素水平。董建华教授采用俞募搭配,八脉交会穴、下合穴以及一些特定穴治疗脾胃病[46]。

4、讨论

CHF是一种多器官损害的临床综合征,无法维持正常的心输出量,其发生严重影响人们的健康,心力衰竭有着很高的发生率,且逐渐年轻化,现代医学对心力衰竭进行了全方位的研究,但对其并发症关注较少,治疗心力衰竭的药物可能会加重胃肠道的不良反应,中医对于心力衰竭患者的消化系统症状也有独特的见解,心力衰竭是由气虚、心阳虚、瘀血等病理产物累积产生的结果。心力衰竭患者伴发不同程度的胃肠道症状时,体内胃肠道血流减少,通透性增加,肠壁厚度增加,屏障功能不完整,从而加重炎症反应。CHF肠道微生态学的研究尚处于起步阶段,其与CHF的调控关系还有待更深入的探讨,但不能否认的是改善肠道微生态系统将成为治疗CHF的另一种新思路及新方法,也将为中医采用健脾益气和胃法治疗CHF提供新的依据与思考。

从中西医结合的角度探讨心力衰竭患者伴发胃肠功能紊乱的机制及治疗手段,在过去的几十年里,各种各样的药物被用于治疗CHF。虽然有几种方法被证明可以有效改善CHF的症状,但由于长期使用的不良反应,患者总是表现出较差的依从性。中医在治疗CHF方面具有一定的优势,不良反应少。近年来,人们普遍认为具有益气、温阳性质的中药具有药用价值,例如乌头、肉桂、人参、黄芪等。事实上,目前的研究已经揭示了它在治疗难治性心力衰竭、促进窦性心动过缓的血流量(特别是促进补血中药在治疗CHF中)的重要作用。中医在治疗脾胃方面有着不可或缺的作用,如今,许多研究者从脾胃方面重视CHF的治疗,这些学说为治疗心力衰竭并发胃肠紊乱提供了坚实的理论依据[5]。针灸以其疗效显著、不良反应小而被欧美国家所接受。研究表明,针刺可调节肠道菌群,改善脾胃功能,改善心血管损伤,减轻心肌负荷,提高心输出量[47]。注重心力衰竭患者并发症的治疗,改善患者生存状态,减轻患者痛苦,将成为今后考虑的重要内容。

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