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老年口腔癌病人术后认知功能障碍影响因素

2024-03-27 14 上传者：管理员

摘要：目的:分析老年口腔癌病人术后认知功能障碍的危险因素。方法:回顾性分析2022年1月—12月在本院接受手术治疗的360例口腔癌病人的临床资料，采取单因素分析、Logistic回归分析总结老年口腔癌病人术后发生认知功能障碍的危险因素。结果:360例病人中有60例在手术后出现认知功能障碍，发生率为16.67%,单因素分析结果显示，年龄、麻醉程度、手术创伤应激、并发呼吸机相关性肺损伤、睡眠-觉醒节律紊乱、定期复诊、焦虑抑郁状态是口腔癌病人术后发生认知功能障碍的危险因素(P<0.05);Logistic回归分析结果显示，年龄≥80岁、浅度麻醉、存在手术创伤应激、并发呼吸机相关性肺损伤、存在睡眠-觉醒节律紊乱、存在焦虑抑郁状态是口腔癌病人术后发生认知功能障碍的危险因素(P<0.05)。结论:年龄越大、浅度麻醉、存在手术创伤应激、并发呼吸机相关性肺损伤以及存在睡眠-觉醒节律紊乱、焦虑抑郁状态是口腔癌病人术后发生认知功能障碍的危险因素，需做好围术期的护理干预，以积极改善预后。

关键词：
口腔癌
呼吸功能
影响因素
老年人
认知功能障碍
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口腔癌可发生于唇部、舌部、口底部等处，对日常的呼吸功能、发音功能以及吞咽功能都有较大影响[1],经手术治疗后仍会有不同程度的功能障碍，还会造成外形改变、疼痛等，一些病人在术后甚至出现认知功能障碍。认知功能障碍属于中枢神经系统并发症，有注意力无法集中、学习困难、记忆受损、精神错乱、焦虑等临床症状，会延迟术后康复时间，引发其他并发症，甚至最后发展成永久性认知障碍，降低生活品质。有研究发现，术后认知功能障碍主要出现在普外科、骨科以及一些上腹部手术中[2],针对口腔癌病人术后是否会发生认知功能障碍的相关报道比较少，尤其是针对老年病人的调查研究。本研究回顾性分析在本院接受口腔癌手术的360例病人临床资料，统计术后认知功能障碍发生率，并分析其危险因素，提出护理对策，以期改良口腔癌病人的预后。

1、资料及方法

1.1一般资料

回顾性分析2022年1月—12月在本院接受手术治疗的360例口腔癌病人的临床资料，其中男220例，女140例，年龄60～87(71.46±5.31)岁。纳入标准：1)符合口腔癌诊断标准[3];2)年龄≥60岁；3)未发生远处转移，符合手术治疗指征；4)术前意识清楚，具备基本的沟通、理解、表达能力；5)无其他重疾或者心理、精神疾病；6)临床资料完整。排除标准：1)遵医行为较差；2)合并其他部位肿瘤；3)无法完成问卷调查者；4)围术期死亡者。

1.2调查工具

回顾性分析360例病人的临床资料，包括性别、年龄、文化程度、合并慢性疾病、有无下颌骨节段切除、麻醉程度[清醒时脑电双频指数(BIS)一般为85～100,手术麻醉时一般为40左右，深麻醉时一般低于20,以此判断麻醉深浅]、手术创伤应激(根据心率、血压等指标，出现明显波动即为存在手术创伤应激)、有无舌切除、并发呼吸机相关性肺损伤、睡眠-觉醒节律紊乱、定期复诊情况、焦虑抑郁状态。睡眠-觉醒节律紊乱情况采用匹兹堡睡眠质量指数进行评估[4],≥7分表示存在睡眠-觉醒节律紊乱情况；焦虑抑郁状态采用焦虑自评量表[5]、抑郁自评量表[6]评估，前者>50分、后者>53分，代表存在焦虑、抑郁情绪。

1.3观察指标

统计360例病人术后认知功能障碍的发生情况，认知功能障碍的诊断标准参考《2017年AAN轻度认知功能障碍实践指南》[7],采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)进行评估，评分<26分(教育水平≤12年者，标准为<25分)为存在认知功能障碍。评分越低，认知损害越重。

1.4统计学方法

采用SPSS 25.0软件处理数据。符合正态分布的定量资料用均数±标准差

表示，两组比较采用独立样本t检验；定性资料用例数、百分比(%)表示，两组比较采用χ2检验。以P<0.05代表差异有统计学意义。采用Logistic回归分析老年口腔癌病人术后发生认知功能障碍的危险因素。

2、结果

2.1老年口腔癌病人术后发生认知功能障碍的单因素分析

360例病人中有60例病人术后发生认知功能障碍，发生率为16.67%。单因素分析结果发现，年龄、麻醉程度、手术创伤应激、并发呼吸机相关性肺损伤、睡眠-觉醒节律紊乱、定期复诊、焦虑抑郁状态是导致口腔癌病人术后发生认知功能障碍的危险因素。见表1。

表1老年口腔癌病人术后发生认知功能障碍的单因素分析

2.2老年口腔癌病人术后发生认知功能障碍影响因素的多因素分析

以老年口腔癌病人术后发生认知功能障碍为因变量(未发生=0,发生=1),以表1中有统计学意义的变量为自变量。自变量赋值情况见表2。多因素分析结果显示，年龄≥80岁、浅度麻醉、存在手术创伤应激、并发呼吸机相关性肺损伤、存在睡眠-觉醒节律紊乱、存在焦虑抑郁状态是口腔癌病人术后发生认知功能障碍的主要危险因素。见表3。

表2自变量赋值情况

表3老年口腔癌病人术后发生认知功能障碍影响因素的Logistic回归分析

3、讨论

人类的口腔解剖结构比较复杂，体积也较小，行口腔相关手术，在围术期可能因为血液、积液等物质的堆积导致气道阻塞[8],诱发一些不良事件，除了常见的疼痛、出血等问题，还可能会有认知功能障碍等中枢神经系统并发症。

3.1老年口腔癌病人术后发生认知功能障碍的影响因素

3.1.1年龄

本次调查的对象都是老年病人，故以80岁为临界点进行划分，结果显示，年龄越大，术后发生认知功能障碍的风险越高。究其原因，随着年龄的增长，和认知功能相关的中枢胆碱能系统功能逐步降低[9],且胆碱能神经元的数目也在不断减少，同时有萎缩以及退行性改变情况，导致具体的记忆能力、执行能力都下降[10]。除此之外，一般情况下年龄大者多存在高血糖、高血压问题，高血糖容易出现氧化应激，加之血糖的波动会促进神经细胞凋亡，而高血压可减弱病人术后脑血管的自动调节能力，对大脑供血情况造成影响，而且年龄越大者，大脑代偿能力越弱[11],各种原因导致认知功能障碍的发生。

3.1.2麻醉程度

浅度麻醉会增加认知功能障碍的发生风险，可能和一些细胞因子有关，如皮质醇等，皮质醇血症与认知功能降低有直接关系[12],浅度麻醉时疼痛应激反应增加，糖皮质激素分泌增多，容易发生皮质醇血症，对海马区神经元带来损伤，继而出现认知功能障碍性问题。

3.1.3手术创伤应激

手术创伤应激会增加认知功能障碍的发生风险，原因在于，手术创伤会刺激交感神经兴奋，导致血液中儿茶酚胺、去甲肾上腺素等物质的浓度增加。另外，漫长的手术会降低病人机体耐受性，手术后应激兴奋状态一直持续，继而容易出现认知功能障碍问题。而且，手术创伤应激可能会增加出血量，导致牙齿缺失、下颌骨断裂，或者是引发外周炎性反应，诱发一系列的神经功能障碍。

3.1.4并发呼吸机相关性肺损伤

机械通气时间在8 h以上，手术后气管导管留置时间在12 h以上，都会引起炎性因子的异常释放[13],加之围术期排痰困难、局部制动等因素，容易发生呼吸机相关性肺损伤，肺损伤可造成肺部大量细胞因子和白细胞趋化，易发生低氧血症，需要通过麻醉等方法降低脑氧耗，但脑功能仍有损伤，容易发生认知功能障碍。

3.1.5睡眠-觉醒节律紊乱

睡眠-觉醒节律紊乱直接导致日间睡眠时间延长，夜间慢波睡眠、快动眼睡眠降低，而高效睡眠可促进突触循环的恢复，增强学习记忆能力，反之，会将海马的记忆、学习能力降低，导致淀粉样蛋白β沉积，出现神经炎症[14],发生特定神经递质系统变异情况，病人手术后的不良情绪明显加重，出现认知功能障碍。

3.1.6焦虑、抑郁状态

心理压力过大，认知功能障碍风险越高，口腔癌病人大多数会担心手术后的恢复情况，或者有经济压力、害怕术后疼痛，容易产生焦虑、抑郁，另外，大部分病人都恐惧疾病，对治疗缺乏一定的信心，如果术后未达到预期，将给心理带来更大的伤害，发生认知功能障碍性问题。

3.2针对性护理对策

3.2.1术前护理

1)针对性调整机体状况。进行详细的入院评估，调查病人的病史、基础疾病、吸烟喝酒情况等，筛查认知功能障碍的危险因素，如果病人有吸烟喝酒问题，及时告知其危害性，并督促其戒烟酒；烟龄较长的病人，教会其掌握胸廓扩张呼吸法、腹式呼吸法、用力呼气法，早期做氧气雾化，排出痰液；如果病人合并高血压等基础疾病，做针对性的降糖、降压治疗，保证各项指标都在合理范围之内。2)加强病人的心理护理。采用专用量表对病人的心理状态进行评估，如有紧张、焦虑、抑郁等，及时疏导，进行心理干预，化解危机[15]。做好术前宣教工作，强调手术作用、必要性、重要性，介绍麻醉方式、注意事项，提前说明麻醉过后可能会出现的一些不良反应和处理方法。教会病人如何用手语、图册、写字板交流，当采取头位制动时，可以在专业人士的帮助下进行轴线翻身，头颈部保持一条直线[16],尽量达到最舒适的状态。提前让病人了解手术后情况，做好足够的心理准备，予以细心的照顾和帮助以及心理安慰，鼓励病人积极倾诉，介绍成功案例减轻病人心理负担。

3.2.2术后护理。

1)加强生命体征的监测。术后需要进行床旁心电监测，对病人的呼吸情况、脉搏、血压等详细的记录，进行持续性低流量吸氧，采用微量泵持续泵入盐酸氨溴索对病人的气道进行湿化处理，引导病人有效排痰，保持呼吸道通畅，警惕病人是否出现缺氧症状，若有需要可做血气分析，排除呼吸循环障碍问题。手术后注意观察病人的意识状态，尤其是术后24～72 h需要多和病人交流[17],对其意识状况做评估记录，如果发现病人有行为或性格的改变，要警惕认知功能障碍。2)加强安全护理。控制好室内的温湿度、光线等问题，避免噪声刺激，在做治疗护理操作时，保证动作轻柔，减少不良刺激，创面保持平整，配合床栏预防坠床等事件，若病人有明显的躁动，在和病人及家属做完沟通后实施适当性约束，用沙袋将头位固定，检查约束用具使用情况、皮肤状况，避免发生挣脱约束问题。3)加强疼痛管理。手术后明显的疼痛会影响睡眠，注意药物镇痛的个体化原则，对病人的用药效果做好监测和记录，另外配合非药物镇痛法，如催眠疗法、音乐疗法、注意力分散法等，病人清醒的状态下，向病人耐心解释疼痛原因以及其出现的必然性，减轻病人的担忧感，同时介绍几种有效的镇痛方法并针对性实施。如果发现病人有咽喉痛、口干等问题，可通过氧气雾化来湿化气道，如果病人睡眠不佳，帮助其调整日夜间睡眠状态，尽量符合昼夜节律，若有必要，可遵医嘱应用促睡眠药物。4)加强管道护理。在病人清醒的状态下，介绍各管道留置作用，提高配合度，日常加强管道的维护和护理，妥善固定，做好标识，经常检查，管道尽量放在病人双手无法触碰到的位置，用留置针建立静脉通道时，除了用敷料固定，还另外用弹性绷带做缠绕固定，增强其保护性，避免留置针脱落。在固定胃管时，除使用蝶形胶布，还另外用棉绳捆绑胃管，固定在耳后。许多男性病人对尿管的耐受性都比较差，若病人有强烈的不适感，可视病情缩短尿管留置时间。

4、小结

综上所述，老年口腔癌病人在接受手术治疗之后容易出现认知功能障碍问题，主要和病人的年龄、手术创伤应激、并发呼吸机相关性肺损伤、睡眠-觉醒节律紊乱、焦虑、抑郁状态有关，护理人员做好病人术前术后的护理工作，能降低认知功能障碍发生率，积极改善预后。

参考文献:

[1]叶青芳,王旖旎,李玲,等.中青年高血压住院患者轻度认知功能障碍发生现状及影响因素研究[J].中国全科医学,2023,26(2):154-159;167.

[2]贺舒凝,张佳豪,杨若男,等.我国45岁及以上人群认知功能障碍的空间分布及其影响因素[J].南方医科大学学报,2023,43(4):611-619.

[3]钟江涛,周水洪.2023年第1版《NCCN头颈部癌临床实践指南》更新解读[J].实用肿瘤杂志,2023,38(3):203-210.

[4]刘志喜,石倩萍,杨洪霞,等.匹兹堡睡眠质量指数量表在护理人群中的信效度评价[J].汕头大学医学院学报,2020,33(3):173-176.

[5]段泉泉,胜利.焦虑及抑郁自评量表的临床效度[J].中国心理卫生杂志,2012,26(9):676-679.

[6]李美娟,徐娟,刘永忠,等.Zung抑郁自评量表的临床应用与评价[J].国际护理学杂志,2010,29(10):1512-1513.

[7]赵景茹,吕佩源.2017年AAN轻度认知功能障碍实践指南解读[J].中国全科医学,2018,21(12):1387-1391.

[8]陈慧敏,江婷婷,贾洪峰,等.老年患者胃肠肿瘤手术后认知功能障碍的相关因素[J].临床麻醉学杂志,2022,38(6):617-621.

[9]于书卷,王美娟,陈丽,等.老年2型糖尿病患者轻度认知功能障碍的影响因素[J].山东大学学报(医学版),2022,60(11):108-112.