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CEUS及FNA针感在TI-RADSⅣ类结节中的诊断价值

2020-08-18 178 上传者：管理员

摘要：目的：评估超声造影及细针穿刺细胞学针感对TI-RADSⅣ类甲状腺结节的再诊断价值。方法：回顾性分析经FNA病理结果证实的169个结节,观察不同性质结节的灌注模式及FNA穿刺针感与结节良恶性的相关性,分别比较两种方法及联合两种方法诊断准确度。结果：恶性结节CEUS主要表现为低灌注,FNA多有针感;良性结节CEUS多表现为等灌注及高灌注,FNA多无针感,差异均有统计学意义。不同灌注模式与FNA针感、TI-RADSⅣ类与FNA针感分别呈强相关及等相关。使用不同检查方法所得的ROC曲线下面积分别为0.561(TI-RADS)、0.876(TI-RADS联合CEUS)及0.820(TI-RADS联合FNA针感)。结论：CEUS及FNA针感能有效提高TI-RADSⅣ类结节的诊断准确度。

关键词：
CEUS
FNA穿刺针感
TI-RADS
甲状腺结节
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超声造影和细针穿刺细胞学检查虽然大大提高了甲状腺癌的检出率,但良恶性结节造影模式存在交叉,而FNA穿刺结果会亦出现假阴性或假阳性。有研究提出通过FNA针感来反映结节性质[1],但关于FNA针抽吸对甲状腺良恶性结节诊断价值的研究仍有继续探讨的必要。本研究分析CEUS及FNA针感能否提高甲状腺影像报告和数据系统Ⅳ类甲状腺结节中的诊断准确度。

资料与方法

1.研究对象

2016年12月至2018年5月我院收治的146例甲状腺结节患者。纳入标准:(1)所有结节均行FNA,并经手术切除病理证实;(2)二维诊断为TI-RADSⅣ类的甲状腺结节,其中Ⅳa类126个,Ⅳb类37个,Ⅳc类6个,共计169个甲状腺结节。排除标准:环状钙化、较多粗大钙化及蛋壳样钙化等影响CEUS成像及穿刺效果的结节。146例患者共169个结节纳入研究。其中男57例,女89例,年龄28～70岁,平均(46.25±12.9)岁,结节最大径0.4～3.8cm,平均(1.03±0.76)cm。所有患者均签署特殊治疗知情同意书。

2.仪器与方法

使用PhilipsEPIQ7G彩色多普勒超声诊断仪,线阵探头,频率5～12MHz,机械指数0.10。造影剂使用Bracco公司的SonoVue。穿刺针选用23G日本八光PTC穿刺针。

患者去枕平卧,头后仰,充分暴露颈部。由常规超声检查观察甲状腺结节的二维声像图特征,如大小、形态、边界、内部回声、纵横比及钙化情况等,参照美国放射学会指南建议评估办法,对结节进行TI-RADS分类,选取TI-RADSⅣ类甲状腺结节入组。

经肘静脉团注1.5ml造影剂及5ml生理盐水进行超声造影检查。为避免测量误差,由两位高年资医师共同读片,所有检查均检测两次,两次间隔30min[2]。然后由其中一位医师进行FNA,在结节不同区域内反复提插6～10下,主要针对超声发现的可疑恶性部位进行穿刺,并于操作结束后记录FNA针感及CEUS的DICOM图像。

3.诊断标准

TI-RADS被用于指导甲状腺结节的诊断[3]。TI-RADSⅣ类低回声实质性结节如具有以下超声特征[4]:低回声或极低回声、边缘模糊或微分叶或形态不规则、微钙化、纵横比>1,Ⅳa类具有一种特征,Ⅳb类有两种特征,Ⅳc类有三种或四种特征。FNA操作根据美国甲状腺学会(americanthyroidassociation,ATA)2015版指南。

FNA针感是指入组结节内部来回提插过程中操作医师对结节内部质地的评价。在主观可控范围中,预设FNA针感:0级,即无明显针感:针尖进入结节内无任何进针及抽吸阻力,结节不发生位移改变。1级:针尖进入结节内有轻度抽吸阻力,结节不发生位移改变;2级:针尖进入结节较困难,或针尖进入结节内有中度以上抽吸阻力,结节发生位移改变,位移直径约2mm以上。1级和2级针感即有针感。

根据相关性分析结果,预设CEUS及FNA针感相关诊断标准:根据FNA病理结果及诸多文献报道[5],预设CEUS及FNA针感相关诊断标准:当TI-RADSⅣ类结节的CEUS增强模式表现为低增强,或FNA针感为0级以上时,考虑结节有恶性倾向,结节分类上调一级;反之,结节表现为等增强或高增强时,或FNA针感为0级时,考虑有良性倾向,结节分类下调一级。

4.统计学方法

采用SPSS19.0进行统计分析,两组间计数资料的比较采用卡方检验,等级资料的比较采用秩和检验。分类校正前后与FNA病理结果比较,绘制ROC曲线,曲线下面积比较采用Z检验。P<0.05表示具有统计学差异。

结果

1.FNA病理结果

169个甲状腺结节FNA病理结果表现为恶性结节112个(66.272%),诊断为甲状腺乳头状癌108个,滤泡状癌3个,桥本伴微小乳头状癌1个,结节直径0.4～1.9cm,平均(0.76±0.53)cm;良性肿块57个(33.728%),结节性甲状腺肿45个,甲状腺腺瘤9个,桥本甲状腺炎3个,直径0.6～3.8cm,平均(1.59±1.03)cm。

2.CEUS增强与FNA针感情况

甲状腺恶性结节与低增强及FNA有针感具有极强相关性(图1a);良性结节与等高增强及FNA无针感具有强相关性(图1b)。CEUS灌注情况及FNA针感情况,见表1。

表1良恶性结节CEUS灌注情况

3.比较校正前后TI-RADS分类的诊断效能

良性结节中,通过CEUS下调一级的有49个,85.96%;通过FNA下调一级的有46个,占80.70%。恶性结节中,通过CEUS上调一级的有98个,占87.50%;通过FNA上调一级的有92个,占82.14%。与校正前相比,校正后分类明显提高诊断乳头状癌的准确度(P<0.01),主要体现在灵敏度的显著提高上(P<0.01),但特异度未见明显提高(P>0.05)。而使用两种方法校正TI-RADS分类所获得的诊断准确度无明显差异(P>0.05)。各诊断效能结果比较见表2,图2。

讨论

对于TI-RADSⅣ类及以上级别的结节,临床医师多考虑结节有恶性倾向,而选择进行手术治疗。实际上,良恶性结节间普遍存在的交叉征象,这就导致过度治疗及临床医疗资源的浪费。为避免以上情况,超声利用各种先进技术以期提高诊断效能。

图1甲状腺结节超声造影图

表2校正前后各诊断效能

图2校正前分类、CUES校正后分类、FNA针感校正后分类诊断恶性甲状腺结节的ROC曲线图

近年来,关于结节内血流特征及结节硬度的研究逐渐流行,结节内血流特征在甲状腺良恶性诊断中起重要作用[6,7],还提出结节硬度越大,恶性的可能性也就越大的观点。虽然美国甲状腺协会(ATA)推荐对疑似甲状腺癌结节进行FNA来明确性质,但存在取材不满意等情况,FNA有一定假阴性的概率[8]。本研究将CEUS增强模式及FNA针感纳入原有的TI-RADS分类标准中,结果显示良恶性结节间的血流分布特征及成分存在一定差异。良性结节CEUS内部及周缘血供较丰富,其病理多与正常甲状腺组织类似,表现为高灌注及等灌注,针感也与周缘甲状腺组织类似,多无针感。恶性结节CEUS主要表现为低灌注,其病理可能与肿瘤细胞生长破坏血管、新生血管功能不够完善等有关[9]。当恶性结节内存在弥漫性或散在砂粒体而偏硬或出现拖曳困难感,使针尖进入结节阻力增加,严重可导致针尖或结节发生位移改变,多有针感。虽然针感与结节内部成分有关,但良性结节会因内部钙化、纤维化导致硬度增加,穿刺有针感;而部分恶性结节如滤泡样腺癌,则因内部大部分结构为滤泡细胞,多无针感。此外,若结节内砂粒体太小,二维图像难分辨砂粒体,针感也可能存在假阴性。

TI-RADS分类经CEUS校正后,诊断准确度有较明显的提高,灵敏度有所提高。ZHANG等[10]认为与单一TI-RADS相比,联合CEUS和TI-RADS方法能使低于Ⅳa亚类的结节恶性率降低,高于4b亚类的结节恶性率增高。CEUS鉴别诊断良恶性结节的能力较高,因其大大降低了二维中的重叠现象;但研究中仍会出现少量灌注模式的交叉。14个入组恶性结节表现为等灌注及高灌注,考虑可能与肿瘤内滋养血管丰富,侵袭性强致血供增多有关;另有8个入组良性结节表现为低灌注,考虑可能与结节内多发纤维化致造影剂无法进入有关。TI-RADS分类经FNA针感校正后诊断准确度有提高,与经CEUS校正后诊断准确度无明显差异,提示CEUS增强模式与FNA针感诊断效能相近。FNA校正后主要提高了对恶性结节的诊断,对良性结节的诊断价值较低。因此,在TI-RADSⅣ类结节中,若CEUS或FNA针感检测为恶性结节,亚类需上调一级,即使FNA结果为阴性,也应密切随访或择期行第二次FNA;若检测为良性结节,亚类无需上调,FNA结果为阴性,甲状腺结节只需常规随访,无需行第二次FNA。

本研究不足之处:(1)结节病理类型单一,样本量较小。(2)CEUS仅考虑灌注强度进行分析,而未对造影剂的进入时间和消退时间等作进一步详尽的分析。

结论

在二维基础上,CEUS及FNA针感有助于鉴别诊断良恶性结节,当结节CEUS出现低灌注、FNA有针感时,基本判定有恶性倾向。利用以上两种方法调整TI-RADS4类结节亚型,可明显降低不必要的手术治疗。

参考文献：

[1]骆洁丽,陈建设,孙杨,等.甲状腺细针穿刺手感联合细胞学检查对甲状腺结节良恶性的研究[J].中华超声影像学杂志,2016,25(11):966-969.

[2]汪延芳,聂芳,李琪,等.超声造影对甲状腺实性结节恶性风险的评估价值[J].中国超声医学杂志,2017,33(5):395-398.

[5]郭初哮,刘洁平.二维彩超联合超声造影对甲状腺良恶性结节的诊断价值[J].中国超声医学杂志,2019,35(2):108-112.

[8]王丽荟,陈路增,高英,等.超声引导下甲状腺结节粗针穿刺活检与细针抽吸取材满意率比较[J].中国超声医学杂志,2017,33(3):199-202.

顾俊毅,张波,张丽波,魏菁,朱敏.CEUS及FNA针感对TI-RADSⅣ类结节的诊断价值[J].中国超声医学杂志,2020,36(08):676-679.