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个性化呼吸训练对脑卒中后气管切开患者肺功能的影响

2024-06-13 68 上传者：管理员

摘要：目的：观察个性化呼吸训练对脑卒中后气管切开患者肺功能的影响。方法：将符合纳入标准的52例脑卒中后气管切开患者分为对照组和干预组，每组26例，在观察期间对照组和干预组各有1例患者脱落。对照组在常规康复的基础上给予体位引流结合震动排痰，干预组在对照组的基础上给予个性化呼吸训练。观察周期为6周，对比两组患者的肺功能、膈肌移动度、膈肌增厚率、拔管时间及拔管成功率的情况。结果：训练前两组患者的肺功能指标（FVC、FEV1及PEF）、膈肌活动度（DEq、DEd）、膈肌增厚率（DTF）均无明显差异（P>0.05）；训练6周后，两组患者的FVC、FEV1、PEF、DEq、DEd及DTF均较训练前明显提高（P<0.05）；且干预组较对照组提高更明显（P<0.05）；干预组的拔管时间比对照组明显缩短（P<0.05）；且干预组的拔管成功率为92%，明显高于对照组的68.0%，差异具有显著性意义（P<0.05）。结论：个性化呼吸训练能更有效地改善脑卒中后气管切开患者的肺功能，缩短气管套管的拔除时间，提高拔管的成功率。

关键词：
呼吸困难
呼吸训练
拔管
气管切开
肺功能
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气管切开术是抢救急危重症患者的重要方法，可解除呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅，维持生命体征稳定。由于各种因素，包括与制动或呼吸机相关性疾病和废用性膈肌萎缩等，部分患者拔管后仍存在肺部感染、呼吸困难等并发症[1]。同时，拔管失败后，再次气管切开或插管增加了患者的痛苦和经济负担。因此，对气管切开患者进行呼吸训练尤为重要。

呼吸训练通过过度吸气训练和呼气训练来增加吸气肌和呼吸肌的力量、肺活量等，被广泛应用于各种因素引起的呼吸功能障碍患者[1]。目前呼吸训练主要针对慢性阻塞性肺疾病、肺癌及哮喘等疾病，但对脑卒中后气切患者的关注较少。因此，本研究通过对脑卒中后气管切开患者实施个性化呼吸训练，分析其对患者肺功能、膈肌移动度、膈肌增厚率及拔管成功率的影响，旨为临床治疗提供依据。

1、对象与方法

1.1 一般资料

纳入标准：(1)经头颅CT或MRI检查证实，符合脑卒中的诊断标准者[2];(2)气管切开患者；(3)生命体征平稳者；(4)病程≤3个月，年龄18—69岁者；(4)患者或家属签署知情同意书。

排除标准：(1)存在认知或精神障碍，不能配合训练或评估者；(2)合并肺部肿瘤、肺栓塞、哮喘等其他呼吸系统疾病者；(3)有严重房颤者；(4)存在肋骨骨折、锁骨骨折、脊柱不稳定者；(5)血流动力学不稳定者。

选取2021年2月—2022年7月间在济宁医学院附属医院康复医学科重症康复病房住院且符合上述标准的52例患者，采用随机数字表法将上述患者分为干预组和对照组，每组各26例，其中干预组和对照组患者各有1例患者因转院而退出，最终完成治疗共50例。两组患者的一般资料经统计学分析比较，发现组间无显著性差异（P>0.05），见表1。

1.2 治疗方法

两组患者均接受常规的治疗，包括液体管理，营养支持，感染控制，康复训练（体位摆放、针灸、物理因子疗法等）、气道管理（气道内湿化、雾化吸入、吸痰）等，对照组在此基础上给予体位引流结合震动排痰，干预组在对照组的基础上给予个性化呼吸训练。

对照组：在常规治疗的基础上给予患者体位引流结合震动排痰，具体方法：(1)震动排痰：选择PTJ-767A型排痰机（淄博芙莱特医疗设备有限公司），叩击头的方向由细支气管、支气管向气管的方向进行，频率选择25—30圈/秒，时间为10—15min/次。(2)体位引流：根据听诊的位置和影像学资料，确定肺内分泌物的集中位置，选择合适患者的体位，如分泌物的集中位置在肺下叶、舌叶或中叶，应采取头低足高位，并选择不同的转体角度；如在肺上叶，则采取坐位或其他适当体位，以便于引流。训练总时间每天30min,1次/天，6天/周，持续6周。

干预组：在对照组的基础上给予个性化呼吸训练，根据患者的实际情况选取相应的技术，操作流程见表2。

1.3 评定标准

分别于治疗前、治疗6周时对两组患者对进行疗效评估，具体评定指标包括以下方面。

表1 两组患者一般资料比较

表2 个性化呼吸训练

1.3.1 肺功能检测：

采用便携式肺功能检测仪评估患者的用力肺活量（forced vital capacity,FVC）、1s用力肺活量（forced expiratory volume in 1 second,FEVl）和呼气流速峰值（peak expiratory flow,PEF）。

1.3.2 膈肌运动：

应用全数字彩色多普勒超声诊断系统（汕头市超声仪器研究所有限公司，型号Apogee 5500）观察膈肌的移动度（diaphragmatic excursion,DE）和膈肌增厚率（diaphragmatic thickness fraction,DTF）。(1)DE：采用凸阵探头（频率为3.5—5.0 MHz），将探头放置于腋前线或锁骨中线与肋缘交界处。在2D模式下找到需要测量的膈肌，再选择M模式，将M线垂直于膈肌，嘱患者平静呼吸，膈肌上下移动时最低点和最高点的垂直距离即为平静呼吸时膈肌移动度（DEq）；嘱患者做深呼吸，膈肌上下移动时最低点和最高点的垂直距离即为深呼吸时膈肌移动度（DEd）。在测量过程中，嘱患者做3次深呼吸，取其中的最大值作为测量结果。(2)DTF：采用线阵探头，探头放置于腋前线与第7—8或8—9肋间交界处，在2D模式下找到需要测量的膈肌，再选择M模式，将M线垂直于膈肌，测量出患者吸气末膈肌厚度（Tdi FVC）和呼气末膈肌厚度（Tdi FRC):

1.3.3 拔管成功率：

拔管成功指拔管后48h内未再次插管或气切，反之拔管失败；拔管指征[3,4]：主要评估标准：(1)咳嗽能力：最大呼气压（MEP）≥40cm H2O或/和咳嗽峰流速>160L/min;(2)堵管时间≥24h；次要评估标准：(1)年龄<70岁；(2)GCS评分≥8分；(3)气管狭窄<50%;(4)Pa CO2<60mm Hg;(5)蓝色染料试验：气管内无蓝色行迹；(6)气道内分泌物较稀薄；(7)气管切开的原因为肺炎或气道堵塞。若患者均符合主要评估标准，则认为拔管的成功率较高；若患者只符合主要评估标准中的1项，但满足大多数的次要标准，则认为拔管的成功率仍很高；若患者在不符合主要评估标准的情况下，满足所有次要评估标准，则仍有很高的成功率；若患者均不符合主要评估标准，并少于三个次要评估标准，则可以认为拔管的成功率较低。

1.3.4 拔管时间：

从首次介入呼吸训练开始，到拔管后48h为止。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0对所得数据进行分析，使用Shapiro-Wilk验证数据分布的正态性，符合正态分布且方差齐性的计量资料用均数±标准差表示，组内比较采用配对样本t检验，组件比较采用独立样本t检验。计数资料采用χ2检验。

2、结果

2.1 两组患者肺功能的比较

治疗前两组患者的FVC、FEV1及PEF评分差异无显著性意义（P>0.05）。在治疗6周后，干预组在FVC、FEV1及PEF评分方面显著优于对照组；组内比较治疗后与治疗前具有显著性差异（P<0.05）。见表3。

2.2 两组患者膈肌移动度、膈肌增厚率的比较

治疗前两组患者的DEq、DEd及DTF评分差异无显著性意义（P>0.05）。在治疗6周后，干预组在DEq、DEd及DTF评分方面显著优于对照组；组内比较治疗后与治疗前具有显著性差异（P<0.05）。见表4。

2.3 两组患者拔管成功率及拔管时间的比较

治疗6周后，两组患者的拔管成功率和拔管时间存在差异，干预组的拔管成功率明显高于对照组，拔管时间较对照组明显缩短，差异具有显著性意义（P<0.05）。见表5。

表3 两组肺功能指标的比较

表4 两组患者膈肌移动度、膈肌增厚率的比较

表5 两组患者拔管成功率和拔管时间的比较

3、讨论

脑卒中是世界范围内发病率和死亡率的主要因素之一，尽管脑卒中患者在专门的卒中单元接受治疗，但多达24%的患者（尤其是病灶较大的患者）仍需要插管和机械通气[5]。无论潜在疾病的性质如何，为了预防喉部和气管损伤、缩短机械通气的持续时间、缩短在ICU的住院时间以及减少相关的医院费用，会建议对长期接受机械通气的重症患者进行气管切开术[6]。有研究报道，接受气管切开术的患者，易发生插管相关的并发症，并具有潜在的危险后果[6]。而进入气切状态后，肺功能障碍和呼吸肌力量下降是气管切开后常见的功能障碍之一，特别是以膈肌为主的呼吸肌。

膈肌是呼吸运动中主要的呼吸肌，受膈神经支配，60%—70%的呼吸做功是由膈肌完成的[7]。膈肌收缩可增加腹内压力，并与盆底和腹部肌肉协同工作，以增加躯干的稳定性。据报道，与健康人相比，脑卒中后气切患者的膈肌活动度明显减小，胸部X线显示受影响的膈肌位置更高，肺功能障碍的程度更高[8]。超声检查是一种无创、无辐射的检查方法，可以方便、准确地评估膈肌的解剖和功能。鉴于这些优势，本研究应用超声对接受呼吸训练的卒中后气切患者的膈肌功能进行评估[9]。DE和DTF经常被认为是反映横隔肌收缩活动的指标[10]或脱机预测指标[11]，其中DE表示膈肌的活动能力，DTF表示膈肌的萎缩程度。本研究结果显示，两组患者的DE和DTF均较治疗前明显改善（P<0.05）；且与对照组相比，干预组的DE和DTF改善更明显（P<0.05）。由此我们可以看出，呼吸训练能有效地改善患者的膈肌的移动度和膈肌增厚率，且疗效优于对照组。吸气肌训练可以强化吸气肌力量，特别是作为主要吸气肌的膈肌和肋间肌。有研究表明[12]，膈肌是吸气肌训练中最主要的靶肌肉，吸气肌训练可提高以膈肌为主呼吸肌的肌电活动，增加膈肌厚度和移动度，与本研究就结果相似。另外，腹式呼吸和缩唇呼吸可增加胸腹运动，从而改善膈肌和腹肌的移动度。

脑卒中后引起的脑损伤会改变呼吸的中枢调节，导致窒息或呼吸肌无力[13]。膈肌、肋间肌、胸锁乳突肌等呼吸肌的活动与肺功能密切相关，当呼吸肌无力时可导致肺活量下降、胸廓扩张不足，肺顺应性降低，进而导致肺活量减少，残气量增加[14]。另外，气管切开后可损害黏液纤毛清除率，导致患者出现痰液潴留、气道阻塞、肺炎等，从而影响肺通气、换气功能。本研究结果显示，两组患者的FEV1、FVC和PEF均较治疗前明显改善（P<0.05）；且与对照组相比，干预组的FEV1、FVC和PEF改善更明显（P<0.05）。呼吸训练器通过增加吸气和呼气阻力，提高呼吸肌力量，降低呼吸频率及提高肺活量。呼吸肌抗阻训练的可能机制：当呼吸肌纤维负荷过载时，呼吸肌通过与任何其他骨骼肌相同的方式对其结构进行适应，从而对训练刺激做出反应[15]。Deme等[15]研究报道，呼吸肌训练可能会改善脑卒中患者的呼吸肌力量和肺功能，与本研究结果类似。缩唇呼吸能调节呼吸节律，提升肺换气量，增加呼气时阻力，防止肺泡塌陷。腹式呼吸可提高胸腹肌的活动度，同时增加胸腔容积，提高肺通气功能。咳嗽训练可提高患者清除气道内黏液的能力，及时、有效地将分泌物排出。呼吸控制可防止气管痉挛和改善血氧饱和度的情况。由此我们可以看出，呼吸训练能有效地改善患者的肺功能，且疗效优于对照组。

有研究报道，约有2%—5%的气切患者出现拔管困难[17]。长期留置气管套管可导致多种并发症，早期并发症包括出血、伤口感染、皮下气肿、管道阻塞和早期管道移位等，晚期并发症包括吞咽困难、气管狭窄、气管无名动脉瘘、气管食管瘘、肉芽肿形成等[18]。因此，安全、早期取出气管套管是脑卒中气切患者的主要康复目标。本研究结果显示，干预组的拔管时间明显短于对照组（P<0.05），且拔管成功率明显高于对照组（P<0.05）。结果提示了个性化呼吸训练可增强患者的咳嗽能力，改善患者肺功能，有效缩短了拔管时间并提高拔管成功率。

4、结论

对脑卒中后气切患者实施个性化呼吸训练可增强患者的膈肌活动度及厚度，改善患者肺功能，有效缩短拔管时间，并提高拔管成功率。本研究尚存在一定的局限性，如样本量偏少，疗效指标单一，且缺乏后期随访，后续会针对以上问题进一步完善。

参考文献:

[2]吴逊.全国第四届脑血管病学术会议纪要[J].卒中与神经疾病,1997,4(2):51—55.

[7]朱秀华,朱永刚,王银龙,等.体外膈肌起搏器联合呼吸训练对脑卒中气管切开患者肺功能的影响[J].中国康复医学杂志,2021,36(8):973—977.

基金资助:济宁市重点研发计划项目(2020YXNS025);

文章来源:李响,张洪蕊,杨帅,等.个性化呼吸训练对脑卒中后气管切开患者肺功能的影响[J].中国康复医学杂志,2024,39(06):835-839.