随着我国老龄化不断加重，冠心病(coronary heart disease, CHD)的发病率、患病率、死亡率和医疗成本在不断增加。国家统计局发布《第七次全国人口普查公报》显示，2024年老年人口将超过3亿人，进入超级老龄化社会[1]。2021年，《中国心血管健康疾病报告》显示我国冠心病人数已超过1 139万例[2]。目前，冠心病死亡率已成为我国人民主要死亡原因之一，城市居民冠心病死亡率达121.59/10万；农村为130.14/10万，且呈持续上升趋势[2]。CHD病程长且并发症多，需长期药物维持治疗[3],不仅给病人带来身心痛苦，影响生活质量[4],而且还对社会、家庭和个人都带来经济负担[5]。随着年龄增长，老年人生理机能逐渐退化，健康状况变差，常多病共患[6]。在此形势下，帮助老年冠心病病人了解并选择适合自己的医疗决策，减少不必要的痛苦和避免过度医疗十分重要。预立医疗照护计划(advance care planning, ACP)是一个鼓励任何健康阶段的成年人理解和分享个人生活目标、价值观和对未来医疗照护偏好的过程，能帮助病人选择符合其自身意愿的治疗计划，是提高病人后期生活质量和避免过度医疗的有效措施[7],帮助老年人有尊严地面对衰老和死亡，对提高病人生存质量有重要意义[8]。此外，ACP可以增进病人家属对病情及病人治疗意愿的理解，增强对临床决策的沟通[9]。目前，国内老年人对ACP态度不高[10]。本研究通过调查老年冠心病病人ACP态度现状，分析其影响因素，为ACP在我国老年冠心病人群中推广和应用提供理论依据，从而进一步提高老年冠心病病人生活质量。

1、对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2023年1月—5月郑州某三级甲等医院心血管内科病区的217例老年冠心病病人为研究对象，纳入标准：1)年龄≥60岁；2)符合2019年美国心脏病学会冠心病诊断标准[11],美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级为Ⅰ～Ⅲ级；2)意识清楚、语言表达正常的病人；3)病人自愿参与本研究。排除标准：1)有精神病史、严重器质精神障碍等无法进行正常交流者；2)既往合并其他肿瘤病史的病人；3)已参与过类似研究者；4)不知病情者。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

采用由朱婷婷[12]汉化的预立医疗照护计划问卷(Advance Care Planing Questionnaire, ACPQ)进行调查，包含人口学资料、健康信息、对ACP相关术语的认识、对ACP的态度以及参与ACP的意愿5个部分，共58个条目。对ACP的态度部分(16个条目)采用Likert 5级评分法，该部分共包含信仰与命运、积极自主、避免谈论死亡、疾病相关感知4个维度，总分为80分。中文版ACPQ的Cronbach′s α系数为0.841[12]。

1.2.2 资料收集方法

本研究采用问卷调查法，在某三级甲等医院心血管内科研究者对符合纳入标准的研究对象进行问卷调查。研究者使用统一指导语说明问卷调查的目的和意义、隐私保护及填写要求，填写完成后当场回收检查。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，数据录入双人核对检查。定性资料用例数、百分比(%)描述；符合正态分布的定量资料用均数±标准差

描述；使用方差分析、t检验进行初步分析，然后将单因素分析中有统计学意义的变量纳入多元线性回归进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 老年冠心病病人ACP相关知识知晓情况

老年冠心病病人ACP相关知识的了解处于较低水平，其中老年冠心病病人对ACP知晓率最低，未听过ACP的占94.9%,有206例；未听过代理决策者的占94.5%,有205例；未听过临终决策的占93.5%,有203例；未听过生前预嘱的占87.9%,有189例；未听过授权书的占86.6%,有188例。老年冠心病病人ACP相关知识了解途径：从家人朋友了解的病人有7例；通过网络媒体了解的病人有12例；通过医务人员了解的病人有39例；通过其他途径了解的病人有169例。

2.2 老年冠心病病人对ACP的态度情况

本研究中老年冠心病病人对ACP的态度各维度条目均分从高到低依次为避免谈论死亡[(3.88±0.72)分]、积极自主[(3.85±0.60)分]、疾病相关感知[(3.56±0.93)分]、信仰与命运[(3.25±0.61)分]。

2.3 老年冠心病病人ACP计划制订情况

本研究中217例老年冠心病病人希望与家庭成员或医疗保健者进行讨论的医疗措施排名前3位分别为静脉输液、抽血、抗生素；ACP的记录方式选择面对面交流最多；本研究中老年冠心病病人首选的医疗决策代理者为子女，其次为配偶。

2.4 影响老年冠心病病人ACP态度的单因素分析

老年冠心病病人对ACP的态度部分总分为(57.71±8.12)分；不同年龄、婚姻状况、居住情况、文化程度、近5年是否在医院照护亲友、近5年是否参与治疗决策的老年冠心病病人ACP态度总分比较差异有统计学意义(P<0.05),详见表1。

表1影响老年冠心病病人ACP态度的单因素分析

2.5 影响老年冠心病病人ACP态度的多元线性回归分析

以老年冠心病病人对ACP的态度为因变量，以单因素分析中有统计学意义的变量为自变量进行多元线性回归分析，经数据分析，最终6个变量进入多元线性回归分析方程，可解释老年冠心病病人ACP态度总变异度的38.1%,自变量赋值情况见表2,多元线性回归分析结果见表3。

表2自变量赋值情况

表3影响老年冠心病病人ACP态度的多元线性回归分析

3、讨论

3.1 老年冠心病病人对ACP相关知识知晓率低

本研究结果显示，老年冠心病病人的ACP相关知识处于较低水平，这与朱婷婷等[13]的研究结果一致。老年冠心病病人对ACP知晓率最低，其次是代理决策者和临终决策，但老年冠心病病人对授权书知晓率最高。这与我国ACP研究尚处于起步阶段，且多集中在癌症人群[14],阿尔茨海默病病人[15]和社区居民[16]有关。本次调查中，授权书知晓率最高，这可能与被调查者均为住院病人，部分病人住院期间需要签署医疗授权委托书有关，医院签署医疗委托书时，常常会提到相关方面内容，因此知晓率相对较高。本研究结果中ACP及其相关术语知晓率仅1%～5%,在调查过程中发现被试者几乎没有听过预立医疗照护相关概念，不了解ACP的概念、内涵和作用。由此可见，老年冠心病病人对ACP相关术语的认知有待提高。此外，这也提示医护人员在今后ACP的推广中，要加强ACP相关内容的宣传，可利用网络平台、科普宣教等形式制作符合我国人民的本土化ACP科普宣传资料，提升人们对ACP的认知。

3.2 老年冠心病病人对ACP的态度积极

研究结果显示，老年冠心病病人对ACP整体态度积极，这与黎东梅等[17]研究结果一致。调查发现，有43.3%的老年冠心病病人希望讨论未来接受医疗照护的地点，将来制订ACP计划。这与被调查者均为老年人且身体机能逐渐下降且多伴有慢性病有关。病人感受到自身健康状况的改变，面临住院医疗选择等问题，此时ACP能够有效帮助病人选择适合自己的医疗决策，因此将近一半的病人对ACP态度积极。但其中也有将近一半的老年人仍受中国传统文化影响，忌讳谈论死亡。我们可以采用较为容易接受的方式来进行ACP话题，例如，我们可以借鉴国外ACP干预模式，利用卡牌游戏、棋盘游戏等[18]形式营造轻松的谈话氛围，减少因谈论死亡相关话题给病人带来的恐惧和不安，进一步促进病人了解ACP相关内容及内涵，帮助其树立正确的生死观。此外，我们也应该积极鼓励病人分享个人价值观和医疗选择偏好。

3.3 老年冠心病病人ACP态度的影响因素

3.3.1 年龄

本研究结果显示，年龄影响老年冠心病病人对ACP的态度。有研究显示年龄与ACP的态度呈正相关[19]。这可能与本研究中纳入的研究对象均为住院老年人并且面临健康问题有关，由于病人高龄伴有慢性病，对死亡的恐惧增加了老年病人对ACP的参与度，参与ACP利大于弊。没有听说过ACP的被调查者参与研究后希望进一步了解ACP,这会促进病人讨论和接受ACP。这也提示医务人员在我国推广ACP探索中，可尝试在老年人群中开展，鼓励医疗服务人员和研究人员向公众宣传ACP的概念，树立正确的观念。

3.3.2 婚姻状况

本研究结果显示，老年冠心病病人对ACP的态度与婚姻状况有关。井玉荣等[20]发现已婚人群和其他婚姻状况的人群对自身健康状况的关注程度有差异。刘雪冰[21]研究发现老年人更倾向与配偶讨论ACP相关话题。本研究结果与任小静[22]的研究结果不同，这可能与研究者使用的病人预立医疗照护计划接受程度的调查问卷不同。

3.3.3 居住情况

本研究结果显示，居住情况影响病人对ACP的态度。研究发现，独居老人更担心自己的健康状况，他们担心自己将来会接受什么样的照护，害怕自己会给他人带来负担，希望能够得到适合自己的照护，他们往往更倾向于对自己的老年生活提前规划，会更容易接受ACP[23]。与家人一起生活的老年人，受中国传统文化的影响，部分老年人容易听从家人的决定，不想自己做决定。

3.3.4 近5年是否参与治疗决策

本研究结果显示，有参与治疗决策经历会影响病人对ACP的态度。这与李嘉音等[2]研究结果一致。在治疗决策过程中，促进病人对死亡的思考，但由于缺乏死亡教育，医疗知识有限，在面临医疗决策时，如何选择适合自己的医疗决策仍然面临种种困难。参与治疗决策的经历也为自己积累了决策经验，有为自己制订ACP计划的信心。建议医务人员参与在ACP的宣传中，将老年伴有慢性病病人作为ACP宣传沟通重点人群，在病人就医过程中介绍ACP相关知识和内涵，促进病人选择适合自己的医疗决策。

3.3.5 近5年是否在医院照护亲友

本研究结果显示，是否有照护亲友经历会影响病人对ACP的态度。研究发现，照顾临终病人经历有助于引导病人思考死亡，会更容易接受ACP[24]。有过照护亲友的经历让他们近距离看到疾病的发展和带来的痛苦，甚至在照顾亲友过程中联想到自身健康状况，对疾病发展关注较高。在照护亲友和签署医疗文件的过程中，感受到了住院的经历，会促进老年病人增加对ACP了解的积极程度。

4、小结

老年冠心病病人对ACP认知水平较低，但对ACP的态度积极，这表明ACP在我国老年人群中有开展价值，ACP能够帮助老年病人选择符合其自身意愿的医疗选择，提高其生活质量。本研究结果显示年龄、婚姻状况、居住情况、近5年是否在医院照顾亲友、近5年是否参与治疗决策为老年冠心病病人对ACP态度的影响因素。提示医务人员可尝试在老年人群中开展ACP,可根据老年人群的认知特点选择符合其态度的ACP相关知识宣传，实践中可采用符合我国人民价值观的方式进行ACP知识宣传，如可以探索采用游戏的方式进行ACP相关知识宣教，避免因谈论死亡带来的恐惧回避心理。在问卷收集过程中，部分病人更愿意选择医护人员作为自己的代理决策者，由此可见医务人员也会影响病人对ACP的态度，可加强医务人员对ACP相关知识的培训，在日常诊疗活动中鼓励医务人员加强对病人ACP的宣教，促进病人对ACP的了解。

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文章来源:乔从品,刘东玲.老年冠心病病人对预立医疗照护计划的态度现状和影响因素分析[J].全科护理,2024,22(14):2738-2742.