为持续提高护理工作质量，结合我院护理发展“十四五”规划工作和医院护理质量安全管理的需要，遵循“以病人为中心”的理念，在全面分析2022年护理质量存在问题和影响病人安全质量短板的基础上，2023年以护理质量监测指标为抓手，重点落实护理核心制度，夯实基础护理质量，提升专科护理品质。为提高护理质量控制水平，持续提升护理质量改进，医院推行行政垂直管理、专业横向管理相交叉的质量管理模式。重点督导内容为护理单元基础质量管理、护理常规、以病人为中心的整体护理落实、围术期护理、出院病人的健康教育与随访等。关节外科作为专科特点突出的科室，需结合专科特点，努力为病人提供更加优质、高效的护理服务。2011—2019年，我国人工关节置换(total joint arthroplasty, TJA)手术量由221 920例增长至951 986例，增速高达330%[1],但在病人护理服务管理实践中，对于病人护理需求种类、如何划分护理服务质量属性以及护理服务质量的改进方向，缺乏较为深入的研究。Kano模型是一种简便易行的识别服务属性技术，广泛应用于服务业、交通运输业、医疗行业、制造业等领域[2]。该模式可描述服务质量属性与顾客满意度之间的关系，并根据分析结果制定改进方案及管理制度，以提高护理质量[3]。本研究拟旨在调研分析Kano模式下TJA病人围术期护理需求属性，为提升病人的就医体验，满足病人需求奠定基础。同时，发掘TJA病人围术期管理中存在的问题，并进行优先级排序，为科室管理者有重点、有针对性地改进问题提供依据。

1、资料与方法

1.1 一般资料

采用方便抽样法，选取2023年1月—4月在青岛市某三级甲等医院4个院区173例TJA病人作为研究对象，其中男80例，女93例；职业类别：农民34例、自由职业21例、企事业单位46例、离退休59例、无业13例；文化程度：初中及以下78例、高中及专科64例、本科及以上31例；手术状态：手术前61例，手术后112例；是否有手术经历：有手术经历29例，无手术经历144例；住院天数：1～<3 d 56例，3～7 d 85例，>7 d 32例；陪护人员：直系亲属122例，护工25例，其他26例；住院满意度：满意143例，一般24例，不满意6例。纳入标准：1)病人意识清楚，沟通能力良好，自愿参加本研究；2)年龄≥18周岁；3)行TJA。排除标准：1)住院期间因特殊原因终止手术；2)伴有精神疾病病人。本研究通过我院伦理委员会审核。

1.2 基本理论

Kano模型由日本Kano[4]提出，以用户满意度为前提，将产品或服务的质量属性分为必备属性(M)、魅力属性(A)、期望属性(O)、无差异属性(I)和逆向属性(R)5类[5],反映产品性能与用户满意度之间关系，在用户需求获取与分析方面得到广泛应用。研究者基于用户调研问卷结果，并依据目标产品的功能和属性进行需求归类，再经过满意度及重要度分析后指导产品设计，从而提高用户满意度[4-5]。

1.3 研究工具

调查问卷由2个部分构成。第1部分为病人的一般资料，包括性别、职业、文化程度等。第2部分为参照Kano模型分类评估表[6]及杨洪菊等[7]的“住院病人护理需求调查表”,自行设计“TJA病人Kano模型需求属性调查问卷”,问卷共涉及护理服务态度、病区护理管理、护理临床技能、护理知识水平、健康指导5个维度，共26个条目。每个护理服务指标依次从正反向进行询问，每个题目设定“喜欢”“理应如此”“无所谓”“勉强接受”“我不喜欢”5种感受，每个指标共有25种回答可能，正反方向询问回答结果为其服务属性，见表1。A代表魅力需求，O代表期望需求，M代表必备需求，I代表无差异需求，R代表逆向型需求，Q代表可疑结果。百分比最高的质量属性为相应指标的Kano属性。采用Better-Worse系数、需求重要度系数来判断病人需求的层次分类与重要程度[8]。其中，Better-Worse系数(满意度)=(A+O)/(A+O+M+I),结果越接近1表明该条目对病人满意度的影响越大；需求重要度=(M+O)/(A+O+M+I),结果越接近1表明病人认为该条目的重要度越大。检测其Cronbach′s α系数为0.83,内容效度为0.87。

表1 Kano模型分析评估表

1.4 调查方法

本研究由经过培训的3名护士发放问卷，共发放问卷180份，回收有效问卷173份，有效回收率为96.1%。

1.5 质量控制

在正式调查前，对问卷调研者进行统一培训，说明研究目的、研究方法、研究对象纳入与排除标准、问卷内容、问卷填写方式，交代访谈技巧。正式调查前，课题组随机选取15例关节外科病人进行预调查，了解TJA病人的护理需求。

2、结果

2.1 TJA病人护理需求各维度的Kano属性

服务态度：O 3个、M 1个、A 1个；病区护理管理：O 2个、I 2个；护理临床技能：M 2个、A 1个；护理知识水平：M 1个、A 1个；健康指导：O 1个、M 9个、A 2个。其中M共13个，A共5个、O共6个、I共2个。详情见表2。

表2 TJA病人护理需求Kano属性、满意度及重要度

2.2 TJA病人护理需求表现分析法(IPA)模型分析法区域划分

在象限分析图中，位于优势区的有8项需求，分别为条目8、条目11、条目16、条目17、条目20、条目21、条目22、条目25;改进区的有5项需求，分别为条目4、条目10、条目14、条目18、条目23。见图1。

图1 TJA病人护理需求属性IPA矩阵图

3、讨论

3.1 M服务指标

M指用户认为该服务应当具备的最基本的功能及特性。缺少该特性，会引起用户的严重不满甚至放弃使用。但无论如何优化该项特性，其满意度不会发生明显变化[9-10]。本研究13个M排名前3位的分别为肢体功能锻炼指导；患肢疼痛知识宣教及护理；护理技术操作规范、熟练。分别属于健康指导维度及护理临床技能维度。1)肢体功能锻炼指导为M首位，其重要度指标结果为67.65%,居于第4位，表明该条目对病人重要性影响较大。功能锻炼是关节置换病人整体治疗过程中至关重要的一部分，病人康复结局反映的是病人术后的日常活动能力，而帮助病人重返日常生活活动是选择关节置换的最终目的[11]。早期功能锻炼可以减少病人术后并发症的发生，加快病人术后恢复[12]。护理人员应及时有效且准确地对病人患肢功能锻炼予以指导，如疼痛管理、认知干预、情绪管控、计划—实施—检查—改进(PDCA)循环方法管理、应用护理流程图等[12],激发病人及家属求知欲及主动性，提升病人锻炼依从性。指导病人循序渐进、由少到多、由被动到主动逐步锻炼。2)患肢疼痛知识宣教及护理为M第2位，其重要度指标结果为68.74%,居于首位，表明该条目对病人重要性至关重要。疼痛是TJA病人围术期重要症状及指标，术后的慢性疼痛不仅增加了病人的疼痛体验，给病人带来不良情绪，同时也会为其产生额外的医疗费用[13]。目前，术后慢性疼痛的管理尚无明确有效的治疗方案，临床围术期疼痛常用镇痛措施有非药物镇痛及药物镇痛。非药物镇痛如呼吸锻炼、体位改变、冷湿敷法、肢体运动等。药物镇痛如口服塞来昔布、泰勒宁，术后自控镇痛泵使用，氟比洛芬酯注射液静脉滴注，外用丁丙诺啡透皮贴贴剂贴敷等。镇痛模式为超前镇痛、多模式镇痛。护理人员应及时评估病人疼痛情况，介绍患肢疼痛预防措施，出现疼痛及时予以处理，减少病人疼痛体验，增加其满意度。3)护理技术操作规范、熟练为M第3位，其重要度指标结果为67.21%,居于第6位，表明该条目对病人有一定重要性。临床工作应建立完善的护理技术标准体系，规范临床操作技术，在护理部及护理医院感染科协助下，不定期对护理人员进行分层知识和技能培训，切实落实考核，发现问题及时提出整改意见，促使护理人员不断强化操作标准，提升操作技能。

3.2 A服务指标

A指服务超出用户所预期的结果，使其感到惊喜和兴奋。该特性得到满足会提高用户满意度；该特性未得到满足用户满意度不会降低[9-10]。日常护理管理中，A合理应用能为病人提供更优质的护理服务，且能极大地提升病人满意度[14]。本研究5个魅力属性中排名前3位分别为专科疾病知识掌握丰富，熟知慢性病管理；深静脉血栓风险评估及预防；富有同理心，及时疏导病人负性情绪。分别属于护理知识水平、健康指导、护理服务态度维度。1)专科疾病知识掌握丰富，熟知慢性病管理为A首位，其满意度指标结果为67.71%,也居首位，表明该条目对病人满意度的影响至关重要。对本科室专业疾病知识熟练掌握是每位护理人员必备的工作技能，骨关节炎在老年人群中发病率较高，老年人则是各类慢性疾病的高发人群，关节外科护理人员掌握专科知识同时，也需要掌握各类慢性疾病知识护理管理，满足病人各疾病护理需求，提升病人治疗及护理满意度。2)深静脉血栓风险评估及预防为A第2位，其满意度指标结果为65.05%,居于第2位，表明该条目对病人满意度的影响较大。相关研究表明，骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南实施以来，我国人工全髋关节置换(total hip arthroplasty, THA)及人工全膝关节置换(total knee arthroplasty, TKA)术后深静脉血栓发生率分别降至2.4%～6.49%、3.19%[15]。病人高龄、肥胖、术中止血带应用、全身麻醉、股骨骨折等均为发生深静脉血栓的危险因素，但临床工作中病人及家属大多未关注到导致血栓发生的危险因素及血栓发生后带来的不良影响。因此，预防静脉血栓发生至关重要。医护人员日常护理工作中需要及时评估病人，发现潜在风险，合理应用基本预防、物理预防、药物预防，对高风险病人适当权衡病人的血栓风险和出血风险利弊，遵医嘱应用抗凝药物[16],减少病人深静脉血栓发生率及死亡率，提升病人对护理人员信任水平。3)富有同理心，及时疏导病人负性情绪为A第3位。其满意度结果指标为60.86%,居于第5位，表明该条目对病人满意度的影响较大。护理人员工作中需具备同理心，学会换位思考，设身处地为病人着想，有效沟通，分析原因，解决病人心理需求不仅能为病人提供情感支持，也为自身工作顺利开展奠定基础。

3.3 O服务指标

O指用户对服务有具体期望的属性类别。该特性得到满足会提高用户满意度；该特性未得到满足用户则会不满意[9-10]。本研究6个O中前3位分别为设施安全、标识醒目、隐私保护；耐心回答病人提问；术后正确的体位摆放及转移。分别属于病区护理管理维度、护理服务态度、健康指导维度。1)设施安全、标识醒目、隐私保护为O首位，其满意度指标结果为61.98%,居于第4位，重要度指标结果为67.63%,居于第5位，表明该条目对病人满意度及重要度均有重要的影响。关节外科住院病人老年人居多，疾病带来的疼痛及关节变形等使其行动不方便，需要辅助工具帮助行走，有些病人甚至生活不能完全自理，所以对病区环境设施的便利性及安全性要求较高，科室应设置醒目的标识，及时完善相关设施，尽可能适合老年病人。医院为隐私侵权的敏感区，全国近5年医疗护理纠纷案件中涉及隐私方面的案件呈逐年上升趋势[17-18],注重病人隐私保护，临床工作进行病人隐私相关培训，如法律知识讲座、角色互换体验等，为病人创造一个良好的就医环境。2)耐心回答病人提问为O第2位，其满意度指标结果为59.45%,居于第9位，表明该条目对病人满意度有一定影响。耐心地答疑既能体现护理人员的自身修养，也能使病人更好地了解病情，减少护患之间的距离，有利于护理工作更好地开展。临床工作中要将“以病人为中心”的服务理念贯彻到护理工作全过程中，定期组织开展护士职业道德素养培训，日常工作中学会换位思考，对病人提出的疑问予以耐心解答，理解病人及家属，且态度诚恳，注重语言细节及方式方法，切实解决问题。3)术后正确的体位摆放及转移为O第3位，其满意度指标结果为62.65%,居于第3位，表明该条目对病人满意度的影响较大。研究显示，术后体位明显影响TKA术后病人隐性失血量[19],而失血量增多会增加血肿发生、感染和创口愈合的风险。同时，术后体位控制不严格、不恰当搬运均为THA后并发髋关节脱位的独立危险因素[20],正确的体位摆放至关重要。术后及时指导病人正确体位摆放、翻身方法、床上转移到轮椅方法、轮椅转移到马桶方法、站立与坐位相互转换等。

3.4 TJA病人护理需求IPA模型分析法区域划分分析

在象限分析图中，优势区重要性和满意度兼得，处于较高水平，为竞争的优势特性。本研究中位于优势区的有8项需求，分别为条目8、条目11、条目16、条目17、条目20、条目21、条目22、条目25。多体现在术后宣教康复指导，如体位摆放、疼痛护理、引流管护理、肢体功能锻炼、跌倒坠床预防宣教，表明病人住院期间比较注重术后恢复，护理人员需时刻关注该类服务，并使之处于较高水平，保持自己的优势。改进区中的条目处于高重要性和低满意度下，应当作为护理关注的重点，急需改进的对象。本研究中位于改进区的有5项需求，分别为条目4即及时满足合理需求；条目10即经验丰富，及时发现病人病情变化；条目14即讲解用药名称、目的、注意事项；条目18即术后饮食指导；条目23即误吸、呛咳预防。改进区条目为病人住院期间护理人员忽视、较为薄弱的环节，应加强该方面护理，提高病人住院满意度，并使其逐步变为优势区。

4、小结

在TJA围术期护理工作中，病人M需求主要分布在护理服务态度、护理临床技能、护理知识水平及术后健康指导维度，O需求主要分布在护理服务态度、病区护理管理及健康指导维度，日常护理工作中满足病人M及期望需求为首要改进的内容，落实A需求提升人性化护理品质，实现关节置换病人护理质量持续改进。本研究仅对关节置换病人护理需求调查，将调查结果展开应用，观察其作用效果方面有待进一步研究验证。

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