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围术期应用泼尼松预防术后肌无力危象的效果

2020-10-23 232 上传者：管理员

摘要：目的探讨拟行胸腺扩大切除术的重症肌无力患者围术期应用泼尼松预防术后肌无力危象的效果。方法选取2015年2月至2017年3月于首都医科大学附属北京天坛医院就诊并行胸腺扩大切除术的90例MG患者为研究对象,按照随机数字表法将其分为试验组和对照组,每组各45例。对照组患者手术前后常规服用胆碱酯酶抑制剂溴吡斯的明;在此基础上,试验组患者于术前3d口服泼尼松,术后继续口服泼尼松2周。记录两组患者治疗效果和术后2周内(含2周)肌无力危象等并发症发生情况。采用生活质量核心问卷评价两组患者术前和术后3个月的生活质量。结果两组患者疗效和术前QLQ-C30评分比较差异无统计学意义(均P>0.05)。术后2周,试验组患者肌无力危象发生率显著低于对照组(P<0.05),但两组患者感染、胸腔出血、声带麻痹和乳糜胸发生率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。试验组患者呼吸机辅助时间和术后拔管时间均显著短于对照组(均P<0.05)。术后3个月,两组患者QLQ-C30评分均显著高于本组术前(均P<0.05),但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论拟行胸腺扩大切除术的MG患者围术期应用泼尼松能够有效预防术后肌无力危象的发生,且对患者生活质量无不良影响。

关键词：
临床药学
呼吸机
泼尼松
肌无力危象
胸腺扩大切除术
重症肌无力
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重症肌无力属于慢性自身免疫性疾病。在乙酰胆碱受体抗体(acety的介导下,MG患者神经-肌肉接头的正常结构遭到破坏,导致信号传递功能障碍[1]。细胞免疫和补体也在疾病发生和发展中发挥了重要作用。MG患者临床表现复杂多样,常与患者自身免疫机制、胸腺状况、骨骼肌靶向分子等多种因素相关[2]。胸腺扩大切除术作为目前临床治疗MG的常用方法,其疗效获得了众多学者的肯定[3]。胸腺扩大切除术在切除胸腺的同时清扫前纵隔脂肪,能发现异位胸腺并及时清除[4]。对于非胸腺瘤的早发型MG患者,胸腺扩大切除术的疗效显著优于非手术治疗,术后肌无力症状、药物用量和复发情况均明显减少[5]。但胸腺扩大切除术后也存在肌无力危象等并发症,是导致患者术后死亡的重要原因,严重影响患者预后[6]。糖皮质激素冲击疗法是临床治疗MG的常用手段。糖皮质激素能有效减少AChR-Ab合成,促进神经信号传导[7]。本研究对拟行胸腺扩大切除术的MG患者围术期应用小剂量泼尼松,观察其术后肌无力危象的发生情况,为临床制订防治策略提供参考,现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2015年2月至2017年3月于首都医科大学附属北京天坛医院就诊并拟行胸腺扩大切除术的90例MG患者为研究对象,纳入标准:①年龄≥18周岁;②胸腺异常,明确诊断为重症肌无力,改良Osserman分型Ⅰ～Ⅱ型(根据指南诊断标准)[8];③可耐受胸腺扩大切除术。排除标准:①胸腺瘤患者;②妊娠期或哺乳期女性;③严重肝肾功能不全、血液系统疾病及自身免疫性疾病患者。剔除标准:①无法遵医嘱服用药物者;②随机分组后围术期需加用胆碱酯酶抑制剂和泼尼松以外的治疗方法;③失访患者;④临床诊断的其他恶性肿瘤、无不稳定的合并症或未控制的感染病灶。按照随机数字表法将入选患者分为试验组和对照组,每组各45例。两组患者基线资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性(表1)。入选患者均为自愿参加本研究并签署知情同意书,本研究经首都医科大学附属北京天坛医院伦理委员会审核批准(批件号:2017-第056号)。

1.2方法

两组患者均采用双侧胸腔镜辅助手术。对照组患者于手术前后常规服用胆碱酯酶抑制剂溴吡斯的明[生产单位:上海医药集团股份有限公司(委托上海上药中西制药有限公司生产);批准文号:国药准字H31020867;规格:60mg)控制症状,以维持良好的肌力为用药原则,用法:60～480mg/d,分3～4次服用。在对照组治疗基础上,试验组患者于术前3d口服醋酸泼尼松片(生产单位:浙江仙琚制药股份有限公司;批准文号:国药准字H33021207;规格:5mg),1mg/(kg•d),术后继续口服2周。

1.3观察指标

①采用电话或门诊等方式进行随访,记录两组患者治疗效果;②记录两组患者术后2周内(含2周)肌无力危象、术后感染、胸腔出血、声带麻痹、乳糜胸等并发症发生情况;③记录两组患者呼吸机辅助时间和术后拔管时间;④采用生活质量核心问卷(qualityoflifequestionnaire-core30,QLQ-C30)[9]评价两组患者术前和术后3个月的生活质量,总分为100分,评分越高说明生活质量越好。

1.4疗效判定[10]

①完全缓解:患者症状和体征消失;②部分缓解:患者肌力正常或存在轻度不良症状,但对生活的影响并不显著;③无效:患者症状和体征无明显变化;④加重:患者症状和体征加重;⑤死亡:患者因严重并发症经治疗无效死亡。有效率=(完全缓解例数+部分缓解例数)/总例数×100%。

1.5统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示,比较采用t检验;计数资料以例(%)表示,比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者疗效比较

两组患者疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表1两组患者基线资料比较

2.2两组患者术后并发症发生情况比较

术后2周,试验组患者肌无力危象发生率显著低于对照组(P<0.05),但两组患者术后感染、胸腔出血、声带麻痹和乳糜胸发生率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)(表3)。

表3两组患者术后并发症发生情况比较[例(%)]

2.3两组患者呼吸机辅助时间和术后拔管时间比较

试验组患者呼吸机辅助时间和术后拔管时间均显著短于对照组(均P<0.05)(表4)。

表4两组患者呼吸机辅助时间和术后拔管时间比较(x¯¯±s)

2.4两组患者手术前后QLQ-C30评分比较

两组患者术前QLQ-C30评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月,两组患者QLQ-C30评分均显著高于本组术前(均P<0.05),但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)(表5)。

表5两组患者手术前后QLQ-C30评分比较(x¯¯±s,分)

注:QLQ-C30为生活质量核心问卷

3、讨论

表2两组患者疗效比较

肌无力危象是胸腺切除术后的严重并发症,可累及呼吸肌导致呼吸衰竭,死亡率较高[11]。近年来,随着医疗技术的逐步发展和MG抢救经验的不断积累,肌无力危象患者的死亡率有所降低。胸腺扩大切除术的优点是可减少MG患者药物服用剂量或终止长期服药,缓解临床症状的同时使患者长期获益,是临床治疗肌无力的首选方案,也是导致术后肌无力危象的独立危险因素[12]。该术式本身并不复杂,但麻醉等因素易加重MG患者的肌无力症状,对患者预后存在不良影响。由于肌无力的病因学仍不明确,临床常采用他克莫司、溴吡斯的明等药物进行干预,但仍缺乏特效治疗药物或强效干预方法。因此,寻求合理有效的方法减少肌无力危象的发生成为临床关注的重点。

文献显示,性别、年龄、病程、术前改良Osserman分型等因素均与术后肌无力危象的发生有一定的相关性[13]。本研究结果显示,胸腺扩大切除术后2周,对照组6例(13.33%)患者发生肌无力危象,试验组无一例发生,这提示胸腺扩大切除术围术期使用泼尼松可有效预防术后肌无力危象的发生。Nazarbaghi等[14]研究显示,胸腺扩大切除术后使用泼尼松龙和溴吡斯的明可显著改善MG患者预后。泼尼松属于肾上腺糖皮质激素,可显著抑制AChR-Ab的合成,保护神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体不受自身免疫攻击,还能促进突触前膜释放乙酰胆碱,诱导终板再生,增加后膜乙酰胆碱受体数量,使兴奋易于传递,缓解肌无力症状[15]。但本研究中两组患者临床疗效比较差异无统计学意义,猜测可能与本研究泼尼松使用时间较短有关。本研究结果显示,术后试验组患者呼吸机辅助时间和拔管时间均显著短于对照组,提示胸腺扩大切除术围术期使用泼尼松能缩短呼吸机辅助时间,促进患者自主呼吸功能恢复。王朝军等[16]研究显示,由于MG病程迁延且反复发作,病情与治疗的不确定性给患者带来极大的精神压力,严重影响其生活质量。本研究中,MG患者术前QLQ-C30评分低于正常水平,术后3个月,两组患者QLQ-C30评分均显著高于本组术前,但组间比较差异无统计学意义,这说明胸腺扩大切除术能显著改善MG患者的临床症状,提高其生活质量。本研究不足之处在于药物使用时间较短,对激素本身引起的不良反应未进行深入探讨。

综上所述,拟行胸腺扩大切除术的MG患者围术期应用泼尼松能够有效预防术后肌无力危象的发生,且对患者生活质量无不良影响。

参考文献：

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