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艾滋病抗病毒治疗患者心血管风险评估及影响因素分析

2023-12-29 94 上传者：管理员

摘要：目的调查ART患者的心血管疾病（CVD）风险等级，研究不同等级患者的差异，分析CVD风险的影响因素。方法 2023年1-4月收集ART患者相关资料后根据CVD风险模型评估风险等级，将研究对象按心血管风险评分分为高危组、中危组和低危组。方差分析、卡方检验及秩和检验比较不同组间各相关因素的差异，Logistic回归分析CVD风险的影响因素。结果 1 990例患者按照未来10年发生CVD的风险分为：低危组1 366例（68.6%），中危组243例（12.2%），高危组381例（19.1%）。三组患者中高危组年龄最大（59.48±11.86）岁，TC [5.29(4.57,5.96)mmol/L]和LDL-C [2.94(2.33,3.53)mmol/L]最高，CD4细胞计数最低[472(335,650)个/μL]；低危组使用含整合酶的ART方案比例最高（21.7%）,CD4细胞计数最高[550(399,731)个/μL]，差异均有统计学意义。年龄≥50岁、男性、合并高血压、糖尿病、胆固醇高以及治疗10年以上是发生CVD的危险因素。结论随着ART时间的延长，CVD发生风险增加，对于ART 10年以上的患者，特别是50岁及以上、CD4细胞计数较低、合并有高血压、糖尿病者、胆固醇高者以及使用易引起血脂升高的ART药物者应该给予更多的关注，密切监测血脂水平，评估CVD发生风险，及时采取干预措施。

关键词：
危险因素
心血管风险
艾滋病
艾滋病病毒
血脂异常
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随着艾滋病ART的广泛应用，艾滋病患者的预期生存期显著延长[1]。但是，由于HIV病毒库的持续存在，患者需要终生接受ART，一些非艾滋相关疾病，如：高血压、糖尿病、心血管疾病（cardiovasular disease,CVD）等逐渐成为患者的生存负担。一项来自欧洲的荟萃分析汇总了HIV及CVD相关的80项研究，结果显示HIV感染者发生CVD的风险比20年前增加了3倍[2]。国内研究显示，北京地区HIV感染者接受ART后高甘油三酯血症的患病率为63.9%[3]，低密度脂蛋白升高率26.4%。本研究拟评估ART患者的CVD发生风险及不同治疗年限CVD发生风险的差异，为后续的治疗及干预提供参考依据。

1、对象与方法

1.1对象

2023年1-4月，以昆明市第三人民医院接受ART的艾滋病患者作为研究对象。纳入标准：1)HIV确证试验阳性；2）服用ART药物；3）在接受调查的当次随访时进行了血脂四项的检查。排除标准：1）年龄<18岁；2）不愿意提供相关信息者；3）已确诊有心血管疾病者。本研究经昆明市第三人民医院伦理委员会批准（编号：20220222013）。

1.2方法

收集患者身高体重资料，计算BMI=实测体质量（kg）/身高2(m2）。现场测量血压并记录，同时收集人口学资料、高血压病史（明确诊断高血压且在服用降压药）、糖尿病史（明确诊断糖尿病且在接受降糖治疗）、吸烟史等信息。收集患者实验室检测指标相关数据，选择调查当次的指标，即与体重、血压等评估模型中用到的数据同期的指标，包括：CD4细胞计数，TG,TC,HDL-C,LDL-C。收集患者ART方案，根据调查当次随访时服用方案所含药物的类型分为NRTI+NNRTI、NRTI+PI、NRTI+INSTI三类。

国际通用的Framingham风险评分模型在基于传统因素预测冠心病心血管疾病发病风险方面较适用[4]。本研究选用增加了糖尿病因素且适用于HIV感染者的CVD评估模型[5,6]，根据调查结果及实验室指标用模型计算出每一位患者的未来十年心血管风险评分。心血管风险评分≥20%为高危组，评分在10%～19%为中危组，评分<10%为低危组[6]。

1.3统计分析

使用R语言计算CVD风险评分，SPSS 20.0进行统计分析，正态分布数值变量用（±s）描述，方差分析比较差异；非正态数值变量用中位数M(P25,P75）描述，采用秩和检验分析。分类变量用χ2检验比较各组间的差异。采用二元Logistic回归模型分析CVD风险为中高危的影响因素。检验水准α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1研究对象人口学资料及临床特征

纳入1 990例ART患者，男性1 218人（61.2%），有高血压病史251人（12.6%），有糖尿病史106人（5.3%），有吸烟史765人（38.4%）。平均年龄（47.64±11.98）岁，平均ART时间：9(6,12）年，平均BMI(22.76±2.95），平均CD4细胞计数：529(383,702）个/μL，平均TG:1.89(1.27,3.02)mmol/L，平均TC:4.78(4.18,5.44)mmol/L，平均HDL-C:1.18(1.0,1.4)mmol/L，平均LDL-C:2.7(2.2,3.2)mmol/L。评分结果显示，未来10年发生CVD的风险低危组1 366例（68.6%），中危组243例（12.2%），高危组381例（19.1%）。

2.2不同CVD风险人群人口学资料与临床特征

三组患者中高危组平均年龄最大（P<0.001），小学及以下文化患者比例最高（P<0.001），异性性传播比例最高，合并高血压及糖尿病的比例最高（P<0.001),TC、HDL-C和LDL-C最高（P<0.001),CD4细胞计数最低（P<0.001）；低危组未婚患者比例高于其他两组（P<0.001），大学及以上文化的比例最高，同性性传播比例最高（P<0.001),CD4细胞计数最高（P<0.001），使用含整合酶的ART方案比例最高（P<0.001）。两两比较发现高危组BMI大于低危组（F=1.156,P=0.022），而与中危组间无差异（F=2.652,P=0.117，中危组亦大于低危组（F=1.002,P<0.001）；三组间TG差异无统计学意义。见表1。

2.3 CVD风险为中高危的影响因素分析

二元Logistic回归分析CVD风险为中高危的影响因素，结果显示：年龄≥50岁，男性，有高血压病史，有糖尿病史，TC≥5.7 mmol/L,HDL-C≥1.6 mmol/L,ART时间10年及以上者发生CVD的风险更高。见表2。

3、讨论

已有研究证实HIV感染者发生CVD的风险明显高于未感染HIV的人群，可能与HIV本身及ART药物以及行为因素有关[7]。本研究中接受ART的患者CVD发生风险为中危者12.2%，高危者19.1%，明显高于既往调查（4.5%)[8]。由于本次研究对象为已经接受ART的患者，长期服用ART药物也可能增加CVD的发生风险。有研究显示患者接受ART后总体血脂异常率高达87.4%，较ART治疗前升高明显[9]。本研究也显示高胆固醇是发生CVD风险的危险因素之一，因此，对于ART患者，应该更多的关注血脂异常，评估CVD风险，尽早干预。

表1 ART患者不同CVD风险人群人口学资料和临床特征比较

随着抗病毒治疗时间的延长，患者的年龄增加，心血管事件及代谢性疾病发病率均有所增高[10]。本研究也显示年龄≥50岁是发生CVD风险的主要因素。年龄增大使得血脂异常率增加58%，冠心病发病率增加20%[11]。有对ART患者的研究显示与低年龄组（18～30岁）相比，高年龄组（>50岁）TC升高的风险增加了2倍，而高LDL-C发生风险增加了1.868倍[9]。高危组合并高血压及糖尿病的比例明显高于其他两组，且高血压和糖尿病都是发生CVD风险的影响因素。ART患者将有较长的治疗时间，患者老龄化逐渐显现，对于一些非艾滋病相关疾病也需要引起更多的重视。本研究还发现治疗10年以上的患者CVD风险为中高危的比例最高，原因也是ART患者老龄化，随着治疗时间的延长，患者慢性炎症状态持续存在，导致脂肪分解能力下降，脂代谢相关调控基因表达出现异常等[12]。

HIV感染者免疫缺陷明显，免疫功能耗竭，产生大量的炎性介质，影响胆固醇逆向转运[13]，使得胆固醇向载脂蛋白B转移，导致HDL-C下降、LDL-C升高。本研究高危组CD4细胞计数最低，而低危组最高。李秀霞[9]的研究也发现血脂代谢异常的ART患者，CD4细胞计数较低，血脂指标以及动脉粥样硬化疾病相关预测指标异常的发生风险会显著增高，研究也发现HIV感染病情进展与血脂异常之间存在强烈相关性。因此临床上对于CD4细胞计数较低的患者，应该更密切的监测血脂，动态观察血脂水平的变化情况。

表2 ART患者发生CVD风险的影响因素分析

很多ART药物与血脂异常相关，本研究发现低危组使用含整合酶方案的患者比例更高。

有研究认为整合酶中的多替拉韦（DTG）、拉替拉韦（RAL）对血脂代谢的影响相比于其他类型的ART药物有明显的优势[14]，但是整合酶与患者体重增加相关，较高的体重也可能加重血脂异常[15]。本研究中使用整合酶方案的患者发生CVD的风险较低的原因可能是整合酶使用时间较短，使用整合酶的患者比例较低。随着治疗时间的延长，患者体重增加，可能会加重CVD发生风险。因此，在选择ART方案的时候，应该综合评估患者的CVD发生风险，对于中高危患者，选择对血脂影响较小的ART药物，同时监测血脂的变化。

美国心脏学会和心脏病协会胆固醇临床实践指南[16]推荐血脂管理的首要手段是干预生活方式，必要时可以给予他汀类药物调整血脂水平。针对HIV感染者的中国专家共识[17]也指出，对于ART患者的血脂管理首先采取健康教育和生活方式干预的措施，其次是选择对血脂影响较小的ART药物，最后才选择使用调脂药物调节血脂水平。

本研究缺乏患者治疗前的数据，没有把ART前的CVD风险与治疗后进行对比，今后可以对初治患者进行调查，形成前瞻性队列，有利于更科学全面的研究。

综上，对于老年感染者、CD4细胞计数较低者、合并有高血压、糖尿病及抽烟者、治疗时间长者、以及使用易引起血脂升高的ART药物者应该给予更多的关注，密切监测血脂水平，评估CVD发生风险，及时采取干预措施。

利益冲突：

所有作者均声明不存在利益冲突。

参考文献:

[9]李秀霞. HIV-1感染人群接受抗逆转录病毒治疗后的血脂变化及危险因素分析[D].北京:北京协和医学院,2023.

[17]中华医学会热带病与寄生虫学分会艾滋病学组.人类免疫缺陷病毒获得性免疫缺陷综合征患者血脂综合管理中国专家共识[J].中华内科杂志,2023,62(6):661-672.

基金资助:昆明市卫生科技项目(2022-03-08-013,2022-03-08-007)~~;

文章来源:田波,金永梅,李重熙等.艾滋病抗病毒治疗患者心血管风险评估及影响因素分析[J].中国艾滋病性病,2023,29(12):1290-1294.